Đại cương
Định nghĩa
Gãy xương là sự gián đoạn về cấu trúc giải phẫu bình thường của một xương.
Đặc điểm về giải phẫu và sinh lý của hệ xương khớp
Bộ xương của cơ thể có 3 nhiệm vụ chính:
Nhiệm vụ bảo vệ (hộp sọ, lồng ngực, ống sống…). Vì vậy khi tổn thương bộ khung này các tạng được bảo vệ rất dễ bị tổn thương.
Nhiệm vụ nâng đỡ: Bộ xương là trụ cột của cơ thể, xung quanh xương được xây dựng và sắp xếp các phần mềm và mọi bộ phận khác của cơ thể, đặc biệt là mạch máu và thần kinh đi sát xương, khi bị gãy xương mạch và thần kinh dễ bị tổn thương.
Nhiệm vụ vận động: Các xương nối với nhau qua các khớp, làm chỗ dựa vững chắc cho các cơ hoạt động. Hai đầu xương dài là nguyên uỷ và bám tận của các cơ, khi bị kích thích hoặc do thần kinh chỉ huy, cơ co ngắn hoặc duỗi dài ra, đáp ứng nhu cầu vận động của cơ thể. Hai đầu xương dài là xương xốp rất dễ bị gãy khi bị chấn thương. Khi bị gãy xương, bệnh nhân mất cơ năng của chi.
Ở trẻ em: Hai đầu xương dài có các đĩa sụn tăng trương để cơ thể lớn lên, khi bị tổn thương đĩa sụn này thì chi phát triển lệch lạc, mất cân đối.
Dịch tễ học
Gãy xương là một tai nạn gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, bất kỳ lúc nào và bất cứ ở đâu.
Mỗi tuổi có 1 loại gãy xương hay gặp:
Trẻ em: Hay gãy xương đòn, trên lồi cầu xương cánh tay, xương đùi…
Người lớn (trên 50 tuổi): hay gãy cổ xương đùi, đầu dưới xương quay…
Mỗi nghề có một loại gãy xương thường xảy ra:
Thợ lò bị gãy cột sống do sập hầm; thợ tiện, thợ cưa hay bị thương ở bàn tay…
Gãy xương liên quan tới tuổi hoạt động nhiều:
Gãy xương gặp nhiều nhất ở tuổi lao động, tuổi hoạt động thể dục thể thao ( khoảng 20 – 40 tuổi) và tỷ lệ nam nhiều hơn nữ.
Nguyên nhân và cơ chế gãy xương
Do chấn thương là chủ yếu
Tai nạn giao thông: Chiếm trên 50 % tổng số nguyên nhân gây gãy xương.
Tai nạn lao động ngày càng nhiều.
Tai nạn do thể dục thể thao: Do đá bóng, đua xe…
Tai nạn trong sinh hoạt: Đánh nhau, đâm chém nhau, ngã cây…
Tai nạn học đường: Gặp ở tuổi học đường.
Gãy xương do bệnh lý: Loại này hiếm gặp.
Gãy do viêm xương.
Gãy do u xương.
Do bệnh bẩm sinh: Khớp giả bẩm sinh.
Cơ chế chấn thương trực tiếp
Chấn thương với một tác nhân mạnh, trực tiếp vào chi, gây nên một tổn thương nặng: xương gãy phức tạp, phần mềm dập nát, đứt mạch máu và thần kinh ( tai nạn giao thông).
Thời chiến còn có gãy xương hở do hoả khí. Ngoài cơ chế chấn thương trực tiếp, vết thương còn chịu lực tác động nặng của viên đạn, xương và phần mềm bị phá huỷ nhiều. Đây là loại gãy xương hở nặng nhất.
Cơ chế chấn thương gián tiếp: Xương hay bị gãy chéo xoắn, phần mềm bị tổn thương nhẹ hơn (gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em do ngã chống tay…).
Giải phẫu bệnh
Xương
Gãy đơn giản: Gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn, gãy cành tươi ở trẻ em.
Gãy phức tạp: Gãy nhiều tầng, nhiều đoạn, nhiều mảnh.
Di lệch các đầu xương: Có 4 loại di lệch thường gặp:
Di lệch chồng gây ngắn chi.
Di lệch sang bên làm chi sưng nề.
Di lệch gấp góc và di lệch xoay làm lệch trục chi.
Tổn thương phần mềm nặng hay nhẹ tùy thuộc vào cơ chế chấn thương:
Da: Vết thương lóc da, mất da.
Cân, cơ: Dập nát, đứt co, thậm chí bong lóc cơ một vùng rộng.
Mạch máu, thần kinh: đụng dập, vết thương bên, đứt rời.
Triệu chứng lâm sàng của gãy xương
Triệu chứng cơ năng
Đau: Sau tai nạn bệnh nhân đau rất nhiều nhưng khi bất động tốt chi gãy, bệnh nhân giảm đau nhanh.
Giảm cơ năng của chi gãy: nếu gãy cành tươi hoặc gãy ít lệch.
Mất cơ năng hoàn toàn: Nếu chi bị gãy rời.
Triệu chứng toàn thân
Gãy xương nhỏ không ảnh hưởng tới toàn thân. Nếu gãy xương lớn hoặc kết hợp với đa chấn thương có thể gây nên sốc .
Triệu chứng thực thể
Thăm khám có trình tự nhìn, sờ, đo.
Nhìn:
Có các nốt phồng ở trên mặt da hay không? Vết thương ở da hay không? Lóc da hay không?
Dấu hiệu bầm tím muộn (sau tai nạn 24 đến 48 giờ): rất có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán. Ví dụ: gãy trên lồi cầu xương cánh tay có bầm tím ở khuỷu, gãy xương gót có bầm tím ở gan chân…
Sờ:
Sờ nắn nhẹ nhàng có thể thấy đầu xương gãy ghồ lên ở dưới da.
Dấu hiệu cử động bất thường.
Tiếng lạo xạo xương.
Hai dấu hiệu này là 2 dấu hiệu chắc chắn gãy xương, không được cố ý đi tìm dễ làm bệnh nhân sốc và tổn thương thêm.
Ngoài ra còn có các dấu hiệu khác: Tìm điểm đau chói, sưng nề chi, tràn dịch khớp.
Đo:
Dùng thước vải, thước đo độ để đo trục chi, chu vi chi, chiều dài chi và biên độ vận động của khớp.
Tìm các dấu hiệu biến dạng chi điển hình: lệch trục chi, gấp góc, ngắn chi… Đây là dấu hiệu chắc chắn của gãy xương cần phải tìm.
Đo tầm hoạt động của khớp qua “tư thế xuất phát không”
Khám các mạch máu, thần kinh chi phối của chi:
Bắt mạch quay, mạch trụ ở cổ tay.
Bắt mạch chày trước, chày sau ở mu chân và ống gót.
Khám vận động và cảm giác đầu chi.
Triệu chứng x quang gãy xương
Nguyên tắc chụp x quang hệ xương khớp
Kích thước: Lấy hết 2 khớp trên và dưới ổ gãy.
Tia x quang vừa: Nhìn rõ thành xương (vỏ xương).
Tổn thương nằm giữa trường phim.
Ngoài ra phải đảm bảo thủ tục hành chính là chụp phim thẳng, phim nghiêng, ghi rõ nơi chụp, họ tên, tuổi bệnh nhân, ngày chụp, đánh dấu bên phải, bên trái của phim.
Đọc phim
Phim x quang là phim âm bản: khi có các khe đen làm gián đoạn thành xương gây mất sự liên tục của thành xương: đó là hình ảnh gãy xương.
Đọc loại gãy:
Gãy đơn giản (gãy ngang, gãy chéo xoắn…).
Gãy phức tạp (gãy nhiều tầng, nhiều mảnh…).
Gãy bong sụn tiếp ở trẻ em.
Gãy vào khớp, gãy lún, gãy cài…
Đọc di lệch: Lấy đầu trung tâm để đọc di lệch đoạn gãy:
Phim thẳng: Đọc di lệch sang bên.
Phim nghiêng: Đọc di lệch trước sau.
Một số phương pháp chụp hệ xương khớp đặc biệt
Chụp cắt lớp vi tính: CT scanner (để chẩn đoán các loại u xương, gãy cổ xương đùi…)
Chụp cộng hưởng từ MRI (trong chấn thương cột sống, cổ xương đùi…)
Các biến chứng của gãy xương
Biến chứng ngay (tức thì)
Sốc: Do đau, do mất máu.
Bệnh nhân da xanh tái, người lạnh, vã mồ hôi.
Vẻ mặt thờ ơ với ngoại cảnh.
Mạch nhanh nhỏ, khó bắt – không bắt được.
Huyết áp hạ – Huyết áp không đo được.
Tổn thương mạch: Mạch máu lớn bị dập đứt hoặc bị chèn ép.
Bệnh nhân có cảm giác tê bì đấu ngón, liệt vận động ngón.
Mạch ngoại biên yếu hoặc mất.
Các đầu chi lạnh, tím.
Đo dao động mạch bằng siêu âm Doppler: giảm hoặc gián đoạn dòng chảy của mạc máu phía hạ lưu.
Hội chứng chèn ép khoang (đại cương):
Mỗi một chi có nhiều vách cân, nó ngăn chia các khu vực cơ thành các khoang.
Bình thường các khoang này là các khoang ảo, rất chật hẹp và có các bó mạch, thần kinh lớn đi qua. Gãy xương gây nên máu tụ, các cơ sưng nề ( do đụng dập, do thiểu dưỡng…) làm tăng áp lực trong khoang gây nên chèn ép vào các mạch máu thần kinh.
Hay gặp hội chứng chèn ép khoang cẳng chân, sau gãy cao 2 xương cẳng chân ( hội chứng bắp chân căng):
Đau, căng bắp chân.
Rối loạn cảm giác các ngón chân: tê bì, kiến bò.
Yếu hoặc liệt vận động ngón chân.
Mạch yếu, mất mạch ở cổ chân.
Lạnh, tím đầu chi.
Tăng áp lực khoang: Bình thường áp lực khoang: 10 mmHg, khi áp lực khoang lên trên 30 mmHg thì phải rạch cân.
Nếu để muộn, chèn ép khoang gây nên hoại tử chi.
Tổn thương thần kinh: Các xương dài đều có các thần kinh chi phối
Chi trên: Gãy 1/3 giữa thân xương cánh tay hoặc gãy trên lồi cầu dễ gây liệt thần kinh quay ( bàn tay rủ, mất dạng khép ngón cái)
Cột sống: Chấn thương cột sống cổ cao C1 – C5 : liệt tứ chi; chấn thương cột sống lưng, thắt lưng D12 – L1: liệt 2 chi dưới.
Gãy xương hở:
Gặp các bệnh cảnh lâm sàng sau.
Nhìn thây đầu xương gãy qua vết thương.
Thấy mỡ tuỷ xương chảy qua vết thương phần mềm.
Vết thương gãy hở nhiễm trùng, lộ xương viêm: Nếu bệnh nhân đến muộn.
Các biến chứng sớm: 24 – 48h sau chấn thương.
Nhiễm trùng: Thường gặp sau gãy hở
Dấu hiệu toàn thân: sốt cao dao động, mặt hốc hạ, vẻ nhiễm trùng.
Tại chỗ: Vết thương tấy đỏ, ra dịch đục hoặc mủ. Đặc biệt nguy hiểm với những nhiễm khuẩn nặng như nhiễm trùng yếm khí.
Rối loạn dinh dưỡng:
Toàn chi gãy nổi nốt phòng nước, đầu chi sưng nề.
Vì thế khi bệnh nhân gãy xương phải để chi ở tư thế cao (treo tay, kê chân).
Các di chứng
Teo cơ, cứng khớp: bệnh nhân mất chức năng chi.
Chậm liền: Sau 4 – 5 tháng xương không liền.
Khớp giả: Sau 6 tháng mà xương không liền, bắt buộc phải phẫu thuật kết hợp xương và ghép xương.
Viêm xương: Điều trị hết sức phức tạp, tốn kém và dễ tàn phế.
