Bệnh nhân trong trạng thái sững sờ là không đáp ứng trừ khi có các kích thích mạnh nhiều lần, trong khi đó bệnh nhân hôn mê là bệnh nhân không thể đánh thức được và không thể đáp ứng với các sự kiện bên ngoài hoặc nhu cầu bên trong mặc dù có thể còn vận động phản xạ và tư thế phản xạ.
Hôn mê là một biến chứng của các bệnh của hệ thần kinh trung ương, như động kinh, hạ nhiệt độ, rốì loạn chuyển hóa, hoặc tổn thương cấu trúc gây rốì loạn chức năng của hai bán cầu đại não hoặc rối loạn hệ thống lưới thân não. Tổn thương choán chỗ ở một bán cầu não có thể gây hôn mê do ép vào thân não.
Các phương pháp đánh giá và cấp cứu
Việc chẩn đoán ở bệnh nhân hôn mê cần phải tiến hành đồng thời với điều trị. Điều trị hỗ trợ hô hấp và huyết áp được đặt lên hàng đầu; ở bệnh nhân hạ thân nhiệt tất cả các dấu hiệu sống có thể không có, ở những bệnh nhân này cần phải được ủ ấm trước khi đánh giá tiên lượng.
Bệnh nhân có thể được đặt nằm nghiêng với cổ thẳng, bỏ răng giả và hút dịch dạ dày; nếu cần thiết, đặt nội khí quản đường miệng để duy trì đường thở. Lấy máu để xét nghiệm đường, điện giải, khí máu, chức năng gan thận, độc chất. Truyền tĩnh mạch dextrose 50% (25g), naloxon (0,4 – 1,2 mg) và thiamin (50 mg).
Sau đó khai thác các chi tiết sâu hơn từ tiền sử của bệnh nhân, các hoàn cảnh xung quanh lúc khởi phát hôn mê, và thời gian tiến triển của các triệu chứng sau cùng. Hôn mê đột ngột gợi ý đến chảy máu dưới nhện, đột quỵ thân não, chảy máu não; trong khi đó hôn mê khởi phát chậm là tiến triển xảy ra trong các tổn thương cấu trúc khác và tổn thương choán chỗ. Nguyên nhân chuyển hóa thì trước khi hôn mê thường có tình trạng ngộ độc hoặc mê sảng kích động. Thăm khám cần chú ý đến đáp ứng với kích thích đau, đồng tử và phản xạ đồng tử với ánh sáng, vị trí của mắt và đáp ứng cử động của mắt khi quay đầu thụ động và với kích thích nước lạnh, và kiểu thở.
Đáp ứng với kích thích đau
Co chi chủ động khi kích thích đau nói lên đường cảm giác đi và đường vận động đến chi bị kích thích vẫn còn nguyên chức năng. Mất đáp ứng một bên mặc dù kích thích cả hai bên có thể nói lên tổn thương thân não, tổn thương do bó tháp hai bên, hoặc không đáp ứng tâm thần. Đáp ứng không phù hợp có thể có. Tư thế mất vỏ có thể xảy ra với tổn thương bao trong và cuống não, tư thế mất não xảy ra trong rối loạn chức năng hoặc tổn thương hủy hoại não giữa và cầu não, và tư thế mất não ở tay kèm chân mềm nhẽo gặp ở bệnh nhân tổn thương thân não rộng xuống tới cầu não ngang mức chỗ dây V.
Thăm khám mắt
Đồng tử:
Tổn thương vùng dưới đồi gây nên hội chứng Horner ở một bên, trong khi đó tổn thương não trung gian hai bên hoặc tổn thương phá hủy cầu não thì đồng tử co nhỏ nhưng còn phản xạ ánh sáng. Giãn đồng tử một bên, mất phản xạ ánh sáng hoặc phản xạ ánh sáng kém gặp khi dây III bị chèn ép như trong thoát vị móc hồi, hải mã. Đồng tử hai bên nhỏ hơn bình thường, còn phản xạ ánh sáng gặp trong các bệnh não rối loạn chuyển hóa; đồng tử có thể giãn và mất phản xạ ánh sáng gặp trong quá liều atropin, scopolamin hòặc glutethimin và đồng tử co nhỏ (nhưng còn phản xạ ánh sáng) gặp trong quá liều opiat. Đồng tử giãn trong vài giờ sau ngừng hô hấp tuần hoàn là dấu hiệu tiên lượng nặng.
Các cử động của mắt:
Hai mắt lệch về một phía gợi ý đến tổn thương bán cầu cùng bên hoặc tổn thương cầu não bên đối diện. Tổn thương não giữa gây hai mắt lệch xuống dưới. Hai mắt lệch ra ngoài ở bệnh nhân hôn mê nói lên tổn thương cấu trúc ở thân não trừ khi có lác trước đây.
Đáp ứng vận nhãn đối với quay đầu thụ động và kích thích nhiệt liên quan với nhau và cung cấp thông tin bổ xung. Đáp ứng của mắt khi xoay đầu nhanh từ phía này sang phía kia hoặc khi gấp cổ và ưỡn cổ nhanh ở người có ý thức bình thường với mắt mở thì không gây ra hiện tượng lệch mắt về phía đối diện (phản xạ mắt của đầu búp bê). Trừ khi nhìn cố định chủ ý của bệnh nhân hoặc bệnh lý thùy trán hai bên. Ở bệnh nhân hôn mê nông do ức chế vỏ não sẽ có phản xạ mắt búp bê. Ở bệnh nhân tổn thương thân não, phản xạ mắt não bị mất hoặc rối loạn tùy theo vị trí tổn thương.
Phản xạ mắt tiền đình được đánh giá bằng kích thích nhiệt bằng cách dùng nước đá. Ở người bình thường rung giật nhãn cầu sẽ xuất hiện sau 2 – 3 phút, với pha chậm về phía tai bị kích thích. Ở bệnh nhân hôn mê không bị tổn thương thân não, rung giật nhãn cầu bị mất pha nhanh như vậy mắt sẽ lệch về phía tai bị kích thích trong 2 – 3 phút trước khi trở về vị trí ban đầu. Ở bệnh nhân hôn mê do rối loạn chuyển hóa, phản xạ mắt não và phản xạ mắt tiền đình vẫn còn, ít nhất là ở giai đoạn đầu.
Kiểu thở:
Các bệnh lý gây hôn mê có thể gây rối loạn hô hấp. Thở Cheyne – Stokes có thể xảy ra trong bệnh lý của hai bên bán cầu, bệnh lý của não trung gian hoặc trong rối loạn chuyển hóa. Tăng thông khí do thần kinh trung ương gặp trong tổn thương mái thân não; thở vào dài (ngừng thở ở cuối thì hít vào) gợi ý đến tổn thương ở cầu não; thở mất điều hòa (mất hoàn toàn cơ chế điều hòa với các nhịp thở sâu và nông xen kẽ) gặp trong tổn thương cầu não thấp và hành tủy.
Trạng thái sững sờ và hôn mê do tổn thương cấu trúc
Các tổn thương choán chỗ trên lều có xu hướng tác động đến chức năng não theo thứ tự. Đầu tiên là các dấu hiệu rối loạn chức năng của một bán cầu não như liệt nửa người. Khi hôn mê tiến triển và hôn mệ sâu, chức năng não bị rối loạn tăng dần gây nên sự tiến triển của các dấu hiệu thần kinh có thể đoán trước gợi ý tổn thương hủy hoại tiến triển.
Như vậy, khi một tổn thương trên lều bắt đầu gây tổn thương não trung gian, bệnh nhân trở nên u ám và sau đó là sững sờ và cuối cùng là hôn mê. Có thể có nhịp thở Cheyne – Stockes; đồng tử co nhỏ nhưng còn phản xạ ánh sáng; có phản xạ mắt búp bê khi quay đầu từ bên này sang bên kia. Một số trường hợp phản xạ mắt nhìn lên khi cúi, ngửa đầu nhanh bị rối loạn; mắt nhìn về phía tiền đình bơm nước lạnh. Và lúc đầu còn phản xạ với kích thích đau về sau thì chi có tư thế mất vỏ. Khi bệnh nhân tiếp tục tiến triển thì não giữa bị tổn thương. Rối loạn chức năng vận động tiến triển từ tư thế mất vỏ sang tư thế mất não hai bên khi kích thích đau; nhịp thở Cheyne – Stockes dần dần được thay thế bằng tăng thông khí do thần kinh trung ương; đồng tử kích thước trung bình nhưng mất phản xạ ánh sáng, phản xạ mắt não và phản xạ mắt tiền đình bị rối loạn hoặc mất. Khi cầu não và sau đó là hành tủy bị tổn thương thì đồng tử vẫn mất phản xạ ánh sáng; phản xạ mắt tiền đình không có; thở nhanh nông; và kích thích đau chỉ có thể gây phản xạ gấp ở chân. Cuối cùng, nhịp thở mất điều hòa và ngừng thở, đồng tử sau đó thường giãn rất rộng. Ngược lại, tổn thương dưới lều (như ở thân não) có thể gây rối loạn ý thức sớm đôi khi đột ngột mà không có quá trình tiến triển của các dấu hiệu thần kinh. Các tổn thương chèn ép của thân não, đặc biệt chảy máu tiểu não, trên lâm sàng không thể phân biệt được với các tổn thương trong nhu mô của thân não. Khi nghi ngờ có tổn thương cấu trúc bằng các dấu hiệu định khu gợi ý, thì trong các trường hợp này nên tiến hành chụp cắt lớp sọ não trước khi chọc dịch não tủy hoặc thay thế cho chọc dịch não tủy để tránh nguy cơ thoát vị não. Điều trị tùy theo nguyên nhân tổn thương và tủy từng rối loạn cụ thể.
Trạng thái sững sờ và hôn mê do rối loạn chuyển hóa
Bệnh nhân hôn mê do nguyên nhân chuyển hóa nhìn chung các dấu hiệu rất lẻ tẻ, lan tỏa, và các triệu chứng thần kinh đối xứng không thể giải thích được bằng mất chức năng ở bất cứ tầng nào hoặc theo kiểu kế tiếp ở não, mặc dù các dấu hiệu khu trú hoặc ở một bên có thể xảy ra trong hạ đường huyết. Hơn nữa, phản xạ của đồng tử thường là vẫn còn, trong khi đó các chức năng khác của thân não thường bị tổn thương nặng nề. Bệnh nhân hôn mê do viêm màng não, viêm não hoặc chảy máu dưới nhện cũng biểu hiện rất ít các dấu hiệu thần kinh khu trú và dấu hiệu kích thích màng não rất kín đáo ở bệnh nhân hôn mê. Xét nghiệm dịch não tủy ở những bệnh nhân này là yếu tố cơ bản để chẩn đoán xác định.
Bệnh nhân hôn mê do nhồi máu não và thiếu oxy não nếu mất phản xạ đồng tử với ánh sáng ở lần khám đầu tiên thì đây là dấu hiệu chỉ ra rằng bệnh nhân có rất ít cơ hội tỉnh lại; ngược lại bệnh nhân còn phản xạ đồng tử với ánh sáng, có cử động mắt tự phát (nhãn cầu lang thang, lệch mắt) và đáp ứng duỗi, gấp hoặc co rút lại với kích thích đau ở giai đoạn sớm nói lên tiên lượng tương đối tốt.
Điều trị bệnh não do chuyển hóa là điều trị nguyên nhân. Nếu nguyên nhân của hôn mê không rõ thì tất cả các thuốc trừ thuốc thiết yếu có thể phải ngừng nếu các thuốc này ảnh hưởng đến trạng thái tâm thần.
Chết não
Định nghĩa chết não còn đang tranh cãi, và tiêu chuẩn chẩn đoán được nhiều tổ chức chuyên nghiệp khác nhau đưa ra. Để xác định chết não, thì ở bệnh nhân hôn mê không thể phục hồi phải mất tất cả các phản xạ thân não gồm đồng tử, giác mạc, mắt – tiền đình, mắt – não, miệng – họng, và phản xạ hô hấp, và tình trạng này phải kéo dài trong ít nhất 6 giờ.
Vận động phản xạ tủy không loại trừ chẩn đoán chết não nhưng biểu hiện cơn động kinh hoặc tư thế mất não hoặc mất vỏ không phù hợp với chết não. Đánh giá ngừng thở (có hoặc không có hoạt động hô hấp tự phát ở PaCO2 ít nhất là 60 mmHg) giúp cho việc quyết định liệu bệnh nhân còn khả năng hoạt động hô hấp hay không.
Hôn mê có thể hồi phục gây giả chết não có thể thấy trong hạ thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể < 32°C) và khi dùng quá liều thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương, và cần phải loại trừ các tình trạng này. Có một số xét nghiệm có thể giúp cho chẩn đoán chết não nhưng không đặc hiệu. Điện não thể hiện là đường đẳng điện rất có giá trị trọng khẳng định chẩn đoán chết não, theo khuyến cáo của Hiệp hội điện não Mỹ. Xác định không có tuần hoàn não bằng chụp mạch não có tiêm tĩnh mạch chất đồng vị phóng xạ hoặc tiêm thuốc cản quang khi chụp 4 mạch não.
Trạng thái tồn tại thực vật
Bệnh nhân bị tổn thương bán cầu não hai bên nặng có thể có một vài dấu hiệu cải thiện hơn từ tình trạng hôn mê ban đầu, như vậy sau một khoảng thời gian bệnh nhân có vẻ như là tỉnh hơn nhưng lại nằm bất động và không có bằng chứng hoạt động của ý thức hoặc tâm thần cao hơn. Trạng thái tồn tại thực vật này được ám chỉ đến trong nhiều tình trạng như là làm bất động, chứng mất ý trí, hoặc hôn mê chập chờn. Hầu hết bệnh nhân ở trạng thái thực vật sẽ tử vong trong vài tháng hoặc vài năm nhưng có một số bệnh nhân ý thức hồi phục được một phần và một số rất ít bệnh nhân ý thức hồi phục đủ để giao tiếp hoặc thậm chí sống tự lập.
Hội chứng giam hãm
Tổn thương phá hủy cấu trúc cấp (như là nhồi máu, chảy máu, mất myelin, viêm não) liên quan đến phần bụng cầu não có thể dẫn đến không nói, liệt nhẹ tứ chi nhưng bệnh nhân vẫn có thể chớp mắt, nhìn hữu ý theo hướng lên trên xuống dưới và còn phản xạ ánh sáng của đồng tử. Một bệnh nhân như thế có thể lẫn với hôn mê. Thầy thuốc cần phải nhận ra rằng những bệnh nhân với hội chứng giam hãm thức tỉnh hoàn toàn với các yếu tố xung quanh. Tiên lượng của hội chứng này rất khác nhau, nhưng có một số trường hợp bệnh nhân tỉnh trở lại và một số có cuộc sống tự lập mặc dù hội chứng giam hãm kéo dài 2 hoặc 3 năm.
