Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán đột quỵ
Có các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch máu.
Có thiếu hụt thần kinh khu trú khởi phát đột ngột.
Các triệu chứng lâm sàng hồi phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ.
Nhận định chung đột quỵ và thiếu máu não cục bộ thoáng qua
Các cơn thiêu máu não cục bộ thoáng qua được đặc trưng bằng các thiếu hụt thần kinh khu trú do thiếu máu não tồn tại dưới 24 giờ (thường dưới 1- 2 giờ). Khoảng 30% bệnh nhân đột quỵ trong tiền sử có các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, điều trị các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua có ý nghĩa dự phòng đột quỵ. Tỷ lệ mắc đột quỵ không liên quan đến số lượng hoặc thời gian của các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua nhưng tỷ lệ mắc đột quỵ tăng ở bệnh nhân thiếu máu não cực bộ thoáng qua bị tăng huyết áp hoặc đái tháo đường.
Căn nguyên
Một nguyên nhân quan trọng của thiếu máu não cục bộ thoáng qua là nghẽn mạch. Rất nhiều bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua do cục máu đông từ tim hoặc từ động mạch lớn ngoài sọ và cục máu đông đôi khi thấy ở động mạch võng mạc. Hơn nữa hiện tượng nghẽn mạch giải thích tại sao các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua ở các vùng khác nhau trong khu vực tưới máu của một động mạch lớn. Nguyên nhân cục máu đông từ tim bao gồm bệnh thấp tim, bệnh van hai lá, loạn nhịp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, u nhầy nhĩ, hoặc biến chứng nhồi máu cơ tim vách. Bệnh nhân không có vách liên nhĩ và còn lỗ liên nhĩ thì có thể để cho cục nghẽn đi từ tĩnh mạch tới được não (cục nghẽn ngược). Một mảng loét trên thành mạch lớn đến não có thể gây cục máu đông. Vòng tuần hoàn phía trước, các thay đổi xơ vữa mạch xảy ra hầu hết là ở chỗ chia đôi của động mạch cảnh đoạn ngoài sọ và các thay đổi này có thể gây ra tiếng thổi. Một số bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ có thể thấy chảy máu cấp hoặc mới ở mảng xơ vữa, điều này có thể có ý nghĩa sinh lý bệnh. Các bệnh nhân AIDS có nhiều nguy cơ thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc đột quy.
Một số các bất thường khác ít gặp hơn của mạch máu có thể gây thiếu máu não cục bộ thoáng qua gồm loạn sản xơ cơ hay gặp ở động mạch cảnh trong đoạn ở cổ; các bệnh viêm động mạch như viêm động mạch tế bào khổng lồ, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa động mạch, viêm mạch u hạt, giang mai mạch máu màng não. Hạ huyết áp có thể gây giảm tưới máu não nếu một động mạch lớn đoạn ngoài sọ hẹp đáng kể nhưng đây là nguyên nhân hiếm gặp gây thiếu máu não cục bộ thoáng qua.
Các nguyên nhân huyết học gây thiếu máu não cục bộ thoáng qua gồm đa hồng cầu, bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm, và hội chứng tăng độ nhớt của máu. Thiếu máu nặng cũng có thể gây các thiếu hụt thần kinh khu trú thoáng qua ở bệnh nhân có bệnh mạch máu não tồn tại từ trước.
Hội chứng đóng xi động mạch dưới đòn
Có thể gây thiếu máu não cục bộ thoáng qua của động mạch đốt sống thân nền. Hội chứng này xuất hiện khi có hẹp hoặc tắc khu trú ở đoạn từ gốc của động mạch dưới đòn đến chỗ xuất phát của động mạch đốt sống và như vậy máu bị đánh cắp từ động mạch đốt sống. Khi nghe thấy tiếng thổi ở hố trên đòn, mạch hai bên không đều, huyết áp tâm thu hai tay chênh nhau trên 20 mmHg thì có giá trị hướng tới chẩn đoán hội chứng đóng si động mạch dưới đòn ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua của động mạch đốt sống thân nền.
Triệu chứng và dấu hiệu
Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu não cục bộ thoáng qua rất thay đổi ở các bệnh nhân; dù sao các triệu chứng ở một bệnh nhân cụ thể có xu hướng ổn định theo từng thể. Khởi phát bệnh đột ngột và không báo trước, hồi phục nhanh thường trong vòng vài phút.
Nếu thiếu máu não cục bộ thoáng qua thuộc khu vực tưới máu của động mạch cảnh, triệu chứng thường gặp là yếu và nặng tay chân, mặt bên đối diện có thể phối hợp hoặc riêng rẽ. Rối loạn cảm giác cũng có thể xảy ra như một biểu hiện duy nhất của thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc phối hợp với thiếu hụt vận động. Có thể có giảm vận động, nói khó, hoặc mất thị lực của mắt bên đối diện với bên giảm vận động. Trong cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, khám sẽ thấy liệt, thay đổi cảm giác, tăng phản xạ gân xương hoặc phản xạ duỗi bàn chân, nói khó hoặc phối hợp của các triệu chứng này. Khi hết cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, thăm khám lâm sàng không phát hiện thấy các dấu hiệu thần kinh nhưng có thể nghe thấy tiếng thổi ở động mạch cảnh, tiếng tim bất thường; các triệu chứng này gợi ý nguyên nhân của thiếu máu não cục bộ thoáng qua.
Thiếu máu não cục bộ thoáng qua thuộc khu vực động mạch đốt sống thân nền có thể có triệu chứng chóng mặt, loạng choạng, nhìn đôi, khó nuốt, nhìn mờ, dị cảm quanh miệng, yếu và rối loạn cảm giác ở một bên, hai bên hoặc xen kẽ giữa các bên của cơ thể. Các triệu chứng này có thể riêng rẽ hay phối hợp. Các cơn yếu hai chân đột ngột mà không đau đầu hoặc không mất ý thức có thể xảy ra liên quan với cử động của đầu.
Tiến triển tự nhiên của các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua rất thay đổi. Một số bệnh nhân sẽ có đột quỵ thực sự sau vài cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, trong khi đó một số khác lại có các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua thường xuyên hàng tuần, hàng tháng mà không có đột quỵ. Thiếu máu não cục bộ thoáng qua có thể xảy ra thành từng cơn trong một thời gian dài, hoặc có thể hết một cách tự phát. Nhìn chung thiếu máu não cục bộ thoáng qua của động mạch cảnh hay có đột quy sau đó hơn là thiếu máu não cục bộ thoáng qua của động mạch thân nền đốt sống.
Chẩn đoán hình ảnh
CT scan sọ sẽ loại trừ được chảy máu não nhỏ hoặc u não có biểu hiện lâm sàng giống thiếu máu não cục bộ thoáng qua. Một số thăm dò không xâm lấn như siêu âm đã được phát triển để nghiên cứu tuần hoàn não và hình ảnh mạch máu lớn đến sọ. Siêu âm doppler mạch cảnh có tác dụng phát hiện hẹp động mạch cảnh trong nhưng chụp động mạch vẫn là phương pháp quan trọng để xem xét hệ thống mạch máu não. Chụp mạch cộng hưởng từ có thể phát hiện hẹp của mạch máu lớn nhưng không nhạy bằng chụp mạch. Vì vậy nếu CT scan sọ bình thường, không có nguyên nhân cục máu đông từ tim và nếu tuổi, tình trạng chung chỉ ra rằng bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao thì nên xem xét đến việc chụp động mạch cảnh hai bên để đánh gịá nhồi máu não động mạch cảnh, siêu âm giúp sàng lọc bệnh nhân cho nghiên cứu.
Các xét nghiệm khác
Lâm sàng và xét nghiệm cần phải đánh giá được tăng huyết áp, bệnh tim, rối loạn huyết học, tăng mỡ máu, đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại biên. Xét nghiệm bao gồm công thức máu, đường máu lúc đói, cholesterol máu, huyết thanh chẩn đoán giang mai, điện tim, chụp tim phổi. Siêu âm tim với thuốc cản âm nếu có nguồn gốc ở tim, cấy máu nếu nghi ngờ viêm nội tâm mạc. Theo dõi điện tâm đồ nếu nghi ngờ có rốì loạn nhịp tim kịch phát, thoáng qua.
Chẩn đoán phân biệt
Động kinh ổ có thể gây vận động bất thường hoặc hiện tượng cảm giác như giật chi, dị cảm, đau nhói, hay gặp hơn là yếu hoặc mất cảm giác. Nhìn chung là các triệu chứng lan lên (hành trình) theo các chi và có thể dẫn đến cơn co cứng, co giật toàn thể.
Đau đầu kiểu đau nửa đầu cổ điển dễ được xác định bằng các triệu chứng báo trước về thị giác, tiếp sau đó là nôn, đau đầu và sợ ánh sáng nhưng các trường hợp không điển hình thì cũng khó phân biệt. Tuổi của bệnh nhân và tiền sử (bào gồm cả tiền sử gia đình) có giá trị trong các trường hợp này. Bệnh nhân đau đầu kiểu đau nửa đầu thường có tiền sử các cơn đau từ tuổi thanh niên và các thành viên khác trong gia đình cũng có đau đầu tương tự.
Các thiếu hụt thần kinh khu trú có thể xảy ra trong hạ đường huyết ở những bệnh nhân đái tháo đường dùng insulin hoặc uống thuốc hạ đường huyết.
Điều trị
Khi chụp mạch phát hiện hẹp động mạch nặng có thể phẫu thuật (hẹp 70 – 99% đường kính lòng mạch) ở bên gây ra thiếu máu não thoáng qua của động mạch cảnh và có mảng xơ vữa tương đối nhỏ ở một nơi nào đó trong hệ thống mạch máu não thì điều trị phẫu thuật (cắt bỏ huyết khối trong lòng động mạch cảnh) làm giảm nguy cơ đột quy do động mạch cảnh củng bên, đặc biệt ở những bệnh nhân có các cơn thiếu máu não thoáng qua khởi phát gần nhau (< 2 tháng). Điều trị phẫu thuật không được chỉ định cho những trường hợp hẹp nhẹ (< 30%); lợi ích không rõ ràng so với hẹp nặng có xơ vữa mạch lan tỏa trong sọ.
Bệnh nhân có các cơn thiếu máu thoáng qua của động mạch cảnh mà không phẫu thuật được (không chụp mạch) hoặc bệnh mạch máu lan tỏa thì cần phải điều trị nội khoa. Tương tự, những bệnh nhân có các cơn thiếu máu não thoáng qua, động mạch đốt sống thân nền được điều trị nội khoa không có chỉ định chụp mạch trừ khi có bằng chứng lâm sàng có hẹp hoặc tắc động mạch cảnh hoặc động mạch dưới đòn.
Mục đích điều trị nội khoa là phòng ngừa các cơn thiếu máu não thoáng qua tiếp theo và đột quy. Cần phải bỏ hút thuốc lá, các nguyên nhân từ tim gây huyết khối, tăng huyết áp, viêm động mạch, đái tháo đường, tăng mỡ máu hoặc các rối loạn huyết học cần phải được điều trị thích hợp. Nếu thuốc chống đông được chỉ định để điều trị huyết khối từ tim thì cần phải dùng sớm miễn là không có chống chỉ định. Điều trị muộn không có lợi và việc lo ngại gây chảy máu ở vùng nhồi máu là không đúng vì nguy cơ cục máu đông phát triển lên trong tuần hoàn não là lớn hơn nếu không điều trị. Điều trị được bắt đầu bằng heparin tĩnh mạch (liều khởi đầu 5000 – 10000 đơn vị và liều duy trì 1000 – 2000 đơn vị trong 1 giờ tùy thuộc vào thời gian thromboplastin từng phần) trong khi đó warfarin được uống hàng ngày vối liều 5 – 15 mg tùy thuộc vào thời gian prothrombin. Có thể dùng aspirin (ngày 325 mg) thay thế ở những bệnh nhân rung nhĩ không do thấp để giảm nguy cơ đột quỵ.
Những bệnh nhân có các mảng xơ vữa mạch ở các mạch máu ngoài sọ hoặc trong sọ thì có chỉ định dùng thuốc chống huyết khối. Điều trị phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, khả năng tuân thủ uống thuốc và các dịch vụ y tế. Một số bác sỹ sử dụng các thuốc chống đông (ví dụ dùng warfarin, dùng heparin kèm cho tới khi liều của warfarin có tác dụng) trừ khi có chống chỉ định, dùng thuốc trong vòng 3 – 6 tháng trước khi giảm liều và cuối cùng điều trị thay thế bằng aspirin trong 1 năm. Dù sao cũng không có bằng chứng thuyết phục về hiệu quả của thuốc chống đông. Một số bác sỹ khác dùng aspirin ngay từ đầu.
Bằng chứng có sức thuyết phục trong điều trị bằng aspirin là tác dụng chống kết dính tiểu cầu của nó. Các tiểu cầu kết dính và kết tập vào mảng xơ vữa loét và giải phóng ra hàng loạt các chất trung gian hóa học, trong đó có thromboxan A2. Trong một nghiên cứu chỉ ra rằng điều trị bằng aspirin làm giảm đáng kể tần số cơn thiếu máu não thoáng qua và tỷ lệ đột quỵ và nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Liều hàng ngày là 325 mg; liều cao hơn có thể có tác dụng hơn nhưng lại làm tăng tác dụng phụ trên dạ dày ruột. Dipyridamol không có tác dụng và khi điều trị kết hợp với aspirin cũng không có tác dụng phòng ngừa đột quy hơn so với điều trị bằng aspirin. Những bệnh nhân không dung nạp aspirin thì có thể dùng ticlopidin (một thuốc có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu khác) với liều ngày 250 mg chia 2 lần, nhưng cần theo dõi chặt chẽ biến chứng giảm bạch cầu trung tính hoặc mất bạch cầu hạt.
Trong những năm gần đây nhiều bệnh nhân có những cơn thiếu máu não thoáng qua có tổn thương, hẹp ở đoạn xa của động mạch cảnh trong hoặc ở gốc của động mạch não giữa được phẫu thuật làm cầu nối động mạch trong và ngoài sọ. Dù sao đi nữa lợi ích của phương pháp điều trị phẫu thuật cần được chứng minh trong những nghiên cứu có đối chứng tiếp theo.
