Đại cương
Hôn mê gan còn gọi là bệnh não gan, hoặc não- cửa chủ, được định nghĩa là những rối loạn não thứ phát gây ra do một tình trạng suy gan quá nặng ö do nhiều nguyên nhân hoặc khởi phát sau phẫu thuật nối thông cửa chủ.
Bệnh nguyên
Trong trường hợp suy gan quá nặng hoặc do nối tắc cửa chủ, máu từ tĩnh mạch cửa đến gan không còn được tế bào gan chuyển hóa, trở thành các chất độc làm rối loạn chuyển hóa ở mô nhất là ở não. Các chất độc do biến dưỡng này bao gồm amoniac, mercaptan, acide gama amino butyri và các acide amin nhân thơm
Các nguyên nhân gây hôn mê gan ngoại sinh
Khởi phát hôn mê gan xảy ra trên 1 gan xơ hoặc có nối tắc cửa chủ:
Ăn quá nhiều protid hoặc chuyền đạm.
Xuất huyết tiêu hóa nặng.
Dùng lợi tiểu mạnh làm mất nước và hạ kali máu.
Dùng các thuốc độc cho gan:Tetracycline, thuốc kháng lao, thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc hạ huyết áp.
Sau phẫu thuật trên 1 gan xơ.
Nhiễm trùng gan, mật, thận, phổi, ruột.
Chọc tháo báng: Thường chọc nhiều lần hoặc 1 lần qúa nhiều làm giảm lượng tuần hoàn qua gan
Các nguyên nhân gây hôn mê gan nội sinh
Do tổn thương gan nặng nề và lan rộng như trong viêm gan tối cấp, viêm gan nhiễm độc do phospho vô cơ, do Tetraclorure de carbone, do nấm Amanite phaloide, do thuốc hay do ung thư gan hoặc xơ gan giai đoạn cuối.
Bệnh sinh
Yếu tố quan trọng nhất trong bệnh sinh của hôn mê gan là tế bào gan bị suy nặng và hay làdo sự nối tắc trong hay ngoài gan, nối máu hệ cửa với tuần hoàn chung. Hậu quả là nhiều chất độc được hấp thu từ ruột không được gan khử độc và đưa đến những bất thường về biến dưỡng trong hệ thần kinh trung ương.
Các thuyết hiện nay giải thích cơ chế hôn mê gan là:
Thuyết Amoniac
Cho rằng Amoniac từ ống tiêu hóa không được chuyển hóa qua hàng rào gan đến nảo gây độc cho não. Người ta nhận thấy ở người hôn mê gan có amoniac máu tăng cao nhất là amoniac trong máu động mạch.Chất chuyển hóa sau cùng của amoniac là Glutamin cũng thấy tăng cao trong dịch não tủy và trong não của bệnh nhân hôn mê gan. Tuy nhiên, cũng có 1 số nghiên cứu đi ngược lại giả thuyết này.
Thuyết đồng vận
Do Ziève đề ra, do tính đồng vận của amoniac làm 1 số acide béo chuổi ngắn và Mercaptan là chất độc có gốc lưu huỳnh tăng trong máu khi gan suy.
Thuyết về chất dẫn truyền thần kinh giả
Fisher và cộng sự cho rằngbiểu hiện thần kinh trong xơ gan là do sự tích lũy các chất dẫn truyền thần kinh giả. Dopamin, noradrenalin, tyrosin và phenylalanin được phóng thích từ sự phân hủy protein ở đại tràng. Nồng độ các chất này gia tăng trong huyết tương ở bệnh nhân hôn mê gan.
Thuyết về serotonin
Serotonin được tổng hợp từ L- Tryptophan có nồng độ cao trong não ở bệnh nhân hôn mê gan.
Thuyết về GABA là chất ức chế dẫn truyền thần kinh
Trong thực nghiệm gây hôn mê gan ở súc vật John đã chứng minh sự gia tăng nồng độ GABA trong máu, sự gia tăng tính thấm của màng não của GABA, làm ức chế dẫn truyền thần kinh gây lơ mơ
Thuyết về Benzodiazepines
Ở não có những thụ thể benzodiazepines làm dễ hoạt động của GABA.. Hai chất được tìm thấy tăng cao trong máu ở bệnh nhân xơ gan là Diazepam và N- démethyl- diazepam
Triệu chứng
Lâm sàng
Hôn mê gan chia làm 4 giai đoạn.
Giai đọan 1:
Biểu hiện thần kinh còn nhẹ và kín đáo như mất định hướng không gian thời gian, lơ mơ, ngủ gà, cười nói vô cớ cáu gắt, nói nhát gừng, chữ viết nguệch ngọac, có thể có dấu rung vỗ cánh.
Giai đọan 2:
Triệu chứng càng rõ thêm. Đặc biệt có dấu rung vỗ cánh, triệu chứng tháp, tăng phản xạ, có dấu Babinski hoặc tương đương, tăng trương lực ngọai tháp, hơi thỏ có mùi gan.
Giai đọan 3:
Hôn mê thật sự với mất nhận thức, cảm giác và vận động.
Giai đọan 4:
Giai đoạn 4 A: Hôn mê nhưng cấu véo còn đáp ứng.
Giai đoạn 4B: Hôn mê sâu có thể kèm rối lọan sinh thực.
Cận lâm sàng
Ngoài các xét nghiệm về bệnh gan còn có.
Ammoniac máu:
Thường cao nhưng không tỷ lệ hòan tòan với độ nặng. Bình thường từ 60-80 mg. Trong hôn mê gan, tăng trên 160µg/ L. Cần làm ammoniac trong máu động mạch.
Rối lọan về điện giải và kiềm toan:
Natri máu thường giảm, Kali giảm, calci ít bị ảnh hưởng, dự trữ kiềm tăng, pCO2 giảm.
Dịch não tủy:
Glutamin, acide glutamic tăng.
Các xét nghiệm về suy chức năng gan.
Điện não đồ: Điện thế cao, đối xứng, sóng chậm delta.
CT scan và MRI: Có thể có teo não vùng võ hay phù não.
Chẩn đoán
Chủ yếu dựa vào 4 yếu tố chính sau đây:
Bệnh nhân có tiền sử một bệnh gan cấp hoặc mạn, hoặc sau phẫu thuật nối cửa chủ.
Có rối lọan nhận thức: Lú lẫn rồi hôn mê.
Có các triệu chứng thần kinh như tăng trương lực cơ, tăng phản xạ, rung vỗ cánh, Babinski, đôi khi cả dấu động kinh.
Điện não đồ: Điện thế cao, đối xứng, sóng chậm..
Các triệu chứng khác: Hơi thở có mùi gan, glutamin dịch não tủy tăng cao.
Tiên lượng và phòng bệnh
Đây là biến chứng nặng của xơ gan, tiên lượng rất nặng, tử vong 90- 95% nhất là hôn mê gan nội sinh. Riêng đối với hôn mê ngoại sinh nếu điều chỉnh được các yếu tố thuận lợi sau 48- 72 giờ bệnh nhân có thể ra khỏi hôn mê.
Tiên lượng phụ thuộc các yếu tố thuận lợi gây hôn mê và tiến triển của bệnh xơ gan.
Điều trị
Xác định và điều trị nguyên nhân khởi phát.
Can thiệp để giảm sự sản xuất và hấp thụ Nitơ và các chất độc khác trong ruột
Thuốc làm thay đổi cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh một cách trực tiếp hoặc gián tiếp
Điều trị hôn mê cấp hay bệnh não gan cấp
Chế độ ăn: Giảm protein còn 20gram/ngày, 2000 calo/ngày. Tăng dần khi hồi phục lên từng 10g /ngày trong từng vài ngày một nhưng với loại hôn mê gan mạn tính thì hạn chế protein thường xuyên.Giới hạn dung nạp là 40-60g/ng, nên dùng protein thực vật.
Thụt tháo để loại bỏ các Nitơ và Phosphat.
Dùng lactulose: 10-30ml x 3lần /ngày hoặc lactilol 0, 3-0, 5g/kg/ngày.
Neomycin 1g x 4lần /ngày x 1 tuần.hoặc Metronidazol 200mg x4 lần/ng x 5-7ngày.
Duy trì năng lượng và dịch dựa vào cân bằng nước và điện giải.
Ngưng lợi tiểu.
Các thuốc an thần: Có thể dùng Oxazepam.
Levodopa: Tiền chất của Dopamin qua được hàng rào mạch não, chỉ số ít bệnh nhân chịu được.
Bromocriptine: Một đồng vận receptor dopamin đặc hiệu, tác dụng dài.
Flumazenil: Một đối kháng receptor benzodiazepine có thể làm giảm dẫn truyền trong 70% trường hợp.
Thuốc tăng thải amoniac qua thận: Benzoate de Sodium.
Các acide amin nhánh: Chưa được đồng ý và thuốc đắt.
Bít các nhánh nối cửa- chủ.
Ghép gan.
Đối với bệnh não gan mạn
Tránh dùng các thuốc có chứa Nitơ; protein từ thực vật50gr/ng; đại tiện 2lần/ng; dùng lactulose hay lactilol; nếu triệu chứng xấu hơn thì chuyển sang điều trị như chế độ người hôn mê cấp.
