Đại cương
Thủng ổ loét dạ dày– tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Chẩn đoán thường dễ vì trong đa số trường hợp cáctriệu chứng khá điển hình, rõ rệt. Điều trị đơn giản và đưa lại kết quả rất tốt nếu được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.
Nguyên nhân
Giới
Thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữgiới với tỷ lệ: nam 90% và nữ10%.
Tuổi
Thường từ 20– 40. Nhưng cũng có những thủng dạ dàyở bệnhnhân trên 80 – 85 tuổi. Loét ít gặp ở trẻ em nên ít thấy thủng nhưng không phải là không có.
Điều kiện thuận lợi
Thời tiết:Thủng dạ dày – tá tràng thường xảy ra vào mùa réthơn là vào mùa nóng hoặckhi thời tiếtthay đổi từ nóng chuyểnsang lạnh hay từ lạnhchuyển sang nóng. Biếnchứng này thường xảy ra vào cáctháng 1, 2, 3, 4 hơnlà vào các tháng 5, 6, 7, 8, 9.
Bữa ăn: Thủng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong ngày nhưng một số lớn bệnh nhân bị thủng sau bữa ăn.
Giải phẫu bệnh
Lỗ thủng
Thường chỉ một lỗ, rất ít khi 2 hay nhiều lỗ. Có thể thủng ở một ổ loét nonhay ở một ổ loét chai cứng. Có thể ở một ổ loét đã được khâu lần trước hay một ổ loét ở miệng nối.
Vị trí ổ loét thường ở mặttrước tá tràng hay dạ dày. Theo thống kê gặp nhiều ở lỗ thủng ở tá tràng hơn ở dạ dày.
Tình trạng ổ bụng
Sạch hay bẩn tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn, xa hay gần bữa ăn, lỗ thủng to hay nhỏ, tùy theo vị trí lỗ thủng và tùy theo môn vị có hẹp hay không
Triệu chứng
Triệu chứng toàn thân
Sốc có thể gặp trong khoảng 30% trường hợp. Sốc là do đau nhất là lúc mới thủng. Sốc có thể thoáng qua hoặc kéo dài đến một giờ, sau đó mạch, huyếtáp sẽ trở lại bình thường.
Triệu chứng cơ năng
Đau đột ngột, dữ dội là dấu hiệu chủ yếu.
Nôn: Không phải là dấu hiệu thường gặp.
Bí trung đại tiện: Không có trong những giờ đầu.
Triệu chứng thực thể
Nhìn: Bụng cứng, ít hoặc không di động.
Bụng cứng như gỗ, co cứng thành bụng là một triệu chứng bao giờ cũng có(nhưng mức độ khác nhau) và có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán.
Gõ: Vùng đục trước gan mất; gõ đục vùng thấp hai bên mạn sườn và hốchậu.
Thăm trực tràng: Đau túi cùng Douglas.
Tiền sử dạ dày
Có ý nghĩa để chẩnđoán thủng (80-90%).
Một số ít không có thể rõràng, có bệnh nhân thủng là dấuhiệu đầu tiên củaloét.
X quang bụng đứng không chuẩn bị
Có thể thấy hình ảnh “liềm hơi dưới cơ hoành” một bên hay cả hai bên. Có thể gặp trong khoảng 80% trường hợp.
Siêu âm
Hình ảnh hơi tự do và dịch trong ổ phúc mạc
Diễn biến
Nếu không được điều trị, có thể đưa đến tình trạng viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú hoặc hình thành các ổ áp xe trong ổ bụng.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Đau đột ngột, dữ dộivùng thượng vị.
Bụng co cứng như gỗ.
Tiền sử đau loét dạ dày – tá tràng: khoảng 80-90% bệnh nhân thủng dạ dày- tá tràng có tiền sử bệnh loét hay được điều trị bệnh loét dạ dày- tá tràng
X quang bụng đứng không chuẩn bị: 80% bệnh nhân có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.
Chẩn đoán phân biệt
Khi triệu chứng của thủng dạ dày không rõ ràng cần phân biệt một số trường hợp đau bụng ở vùng trên rốn có thể đưađến nhầm lẫn thủng dạ dày tá tràng:
Viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm gan, áp xe gan trái, cơn đau do loét dạ dày – tá tràng.
Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu:Đau bụng lăn lộn, nôn nhiều và bệnh nhân vùng vẫy chứ không chịu nằmyên. Bụng trướng là chính. Dấu co cứng thành bụng không rõ ràng. Các men tuỵ tăng cao trong máu. X quang không có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.
Áp xe gan vỡ hoặc ung gan vỡ gây co cứng thành bụng: Bệnh nhân có bệnh sử trước đó với sốt, nhiễm trùng, đau vùng gan sau đó lan ra toàn bụng. Siêu âm bụng giúp ích nhiều cho chẩnđoán.
Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa: Bệnh nhân đau đầu tiên ở hố chậu phải sau lan ra toàn bụng. Triệu chứng nhiễm trùng thường rõ ràng.
Thủng một tạng khác: Thủng ruột do thương hàn, viêm túi thừa Meckel.
Thường mổ ra mới chẩn đoánđược.
Tắc ruột: Bệnh nhân đau bụng từng cơn, nôn nhiều. Khámthấydấu rắn bò, quai ruột nổi và tăng âm ruột. X quang có hình ảnh các mứchơi- dịch.
Bệnh phổi cấp tính khu trú ở đáy phổi…
Điều trị
Phương pháp hút liên tục không mổ
Năm 1935Wangensteen và Turner côngbố những kết quả đầu tiên. Năm
1946 Taylor mởrộng các chỉ định dùng cho các trường hợp đến sớm: Hút sạch dạ dày, để lỗ thủng tự bít, dùng kháng sinh chống nhiễm trùng, chỉ định:
Chắc chắn có thủng.
Bệnh nhân đến sớm.
Thủng xa bữaăn, bụng ít hơi, ít dịch.
Theo dõi chu đáo.
Đây là phương pháp đơn giản nhưng có nhiều nhược điểm nên chỉ định rấtgiới hạn.
Các phương pháp phẫu thuật
Khâu lỗ thủng: Người đầu tiên khâu lỗ thủng trong cấp cứu là Mikulicz (1897), hoặc chỉ định: Ổ loét nhỏ, ổloét non, bệnh nhân trẻ, thủng đến muộn. Đây là một phẫu thuật tương đối phổ biến. Tuynhiên nó khó khỏi hoàn toàn, nguyên nhân gây loét còn tồn tại.
Cắt dạ dày cấp cứu: Là phương pháp điều trị triệt để vì cùng lúc giải quyết ổ loét và lỗ thủng. Chỉ định:
Ổ loét xơ chai, khâu khó khăn.
ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu hoặc hẹp môn vị.
Bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, ổ bụng sạch, chưa có viêm phúc mạc.
Toàn trạng tốt.
Khâu lỗ thủng + cắt dây thầnkinh X:
Dùng cho thủng tá tràng.
Ổ bụng sạch.
Làm các phẫu thuật dẫn lưu phối hợp như nối vị tràng hoặc mở rộng môn vị.
Dẫn lưu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng theo phương pháp Newmann:
Được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân đến muộn.
