Đại cương
Ung thư đạitràng là loại ung thư hay gặp đứnghàngthứ hai trong cácloại ung thư đườngtiêu hoávàlàmột trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vongdo ung thư nóichung. Tiên lượng ung thư đại tràng khá tốt nếu đượcchẩnđoánvà phẫu thuật ở giai đoạn sớm. Do đó việc nhận biết cácyếu tố nguy cơ, phát hiện sớm ung thư đại tràng trong cộngđồng là một trong những yếu tố quan trọng giúp mang lại kết quả tốt trong côngtác điều trị ung thư đại tràng.
Yếu tố nguy cơ
Những yếu tố gây ung thư đại tràng:
Yếu tố di truyền: Một số bệnh lý di truyền có liên quan mật thiết đến ung thư đại– trực tràng như : polypđại– trực tràng, hộichứng Gardner, hội chứng Lynch, yếu tố gia đình chiếm 5% trong ung thư đại – trực tràng.
Ngày nay, với sự tiến bộ của y học, cơ chế sinh bệnh ung thư đại – trực tràng đang dần dần sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư, các nhà nghiên cứu đã tìm được gen APC nằm ở nhiễm sắc thể 5 và gen p53 ở nhiễm sắc thể 17 khi bị đột biến sẽ sinh ra ung thư.
Yếu tố môi trường đặc biệt là thực phẩm có vai trò rất quan trọng.
Những khảo cứu thực nghiệm cho thấy nổi bậtlà sử dụng thái quá mỡ động vật và thiếu những thức ăn sợi.
Sự thoái biến những steroid mật và mỡ ở trong phân biến vi khuẩn kị khí ở ruột thành acide mật đóng vaitrò quan trọng là tác nhân gây ung thư.
Những sợi thực phẩm đóng vaitrò bảo vệ đối với ung thư đại tràng bởivì nóluôn gia tăng thể tích củaphân và làmtăng nhanh sựlưu thông trong lòngruột, làm giảm thời gian tiếp xúc củanhững tác nhân gây ung thư đối với niêm mạc đại tràng.
Giải phẫu bệnh
Đại thể
Ung thư đại tràng có thể có dạng sùi, thâm nhiễmvà loét. Về mặt đạithể tùy thuộc vào 3 tính chất: khối u sùi, vòng thắt, dạng loét
Vi thể
Những ung thư không phải biểu mô (u lympho không Hodgkin, u carcinoid, ung thư mô liên kết) chiếm khoảng 5% các ung thư mô đại tràng.
Về mặt mô học 80% trường hợp là ung thư biểu mô tuyến typ Liberkhunier, 10-20% là u dạng nhầy.
Sự xâm lấn củakhối u thông thường là theo chiều sâu của thành đại tràng rồi đến các chuỗi hạch bạch huyết và sau cùng là các cơ quan lân cận, chủ yếu là gan.
Phân độ trong ung thư đại – trực tràng chủ yếu dựa vào phân độ DUKES.
Lâm sàng
Ung thư đại tràng thường được phát hiện khi bệnh ở giai đoạn 1, lúc cáctriệu chứng đã rõ ràng hoặc khi bệnh đã có biến chứng. Ở giai đoạn sớm, tỷlệ phát hiện bệnh còn thấp do các triệu chứng không điển hình và do sự chủ quan của thầy thuốc lẫn bệnh nhân.
Ở giai đoạn sớm, tùy theo thương tổn và vị trí định khu mà ung thư đại – trựctràng có những biểu hiện lâm sàng khác nhau như: sụt cân, thiếu máu. Tuynhiên, có một số dấu hiệu báo động sớm mà ta không nên bỏ qua như đạitiện phân đen, có máu, rối loạn tiêu hoá (có những đợt táo bón và tiêu chảy xen kẽ). Lúc đó cần phải thăm khám một cách hệ thống nhằm phát hiện sớm ung thư.
Về lâm sàng, ung thư ở đại tràng phải thường có tình trạng thiếu máu mạn tính do chảy máu vi thể (thiếu máu nhược sắc). Bệnh nhân có các đợt tao bón xen kẽ tiêu chảy, phân đen. Thường có biểu hiện của hội chứng bán tắc ruột, thăm khám lâm sàng có thể phát hiện khối u bất thường ở vùng hốchậu phải hoặc vùng hạ sườn phải.
Đối với ung thư đại tràng trái, biểu hiện lâm sàng thường gặp là: đại tiện ra máu, hội chứng tắc ruột, ít khi sờ được khối u.
Ở giai đoạn muộn, ung thư đại – trực tràng thường được phát hiện dựa vào các biến chứng: bụng trướng, gan to, tắc ruột, thủng ruột, chảy máu chỗthương tổn, áp xe quanh u. Thăm khám lâm sàng ở giai đoạn này có thể phát hiện khối u tương đối rõ.
Cận lâm sàng
Chẩn đoán ung thư đại tràng chủ yếu dựa vào cận lâm sàng.
Chụp khung đại tràng cản quang
Chụp khung đạitràng có cản quang có thể pháthiệnhìnhảnh cắt cụt, hình ảnh khuyết. Để phát hiện chính xác hơn, người ta áp dụng phương pháp đối quang kép.
Soi đại tràng
Đây là một thăm dò giúp xác định chẩn đoán. Nội soi cho phép xác định vị trí, hình ảnh đại thể của tổn thương. Nội soi còn cho phép sinh thiết tổ chức u đểxác định bản chất mô học. Nội soi còn giúp tìm kiếm một cách hệ thống cácpolyp hoặc những thương tổn ung thư nằm rải rác (gặp trong 2-5%trường hợp). Ngoài ra, trong tất cả các trường hợp có hình ảnh X quang nghi ngờ thì cũng cần phải tiến hành nội soi đại tràng.
Siêu âm
Là hình ảnh có giá trị xác định được vị trí, kích thước, liên quan của khối u,tình trạng dịch trong ổ bụng và di căn của ung thư đến các tạng khác trong ổ bụng trên phim chụp đại tràng cản quang.
CT scan, chụp cộng hưởng từ (MRI)
Xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của ungthư. Phát hiện những khối u nhỏ ở gan mà trên siêu âm không phát hiện được để có hướng điều trị.
Định lượng kháng nguyên ung thư bào thai (ACE)
Không có giá trị chẩnđoán,tuy nhiên rất hữu ích trong việc theo dõi sau mổ. Không cómột chất chỉ điểmlýtưởng nàođểchẩn đoán ung thư. Định lượngnhiều lần các chất chỉ điểm này trong việc theo dõi sau mổ có thểcho phép chẩn đoán sớm ung thư tái phát.
Kháng nguyên ung thư bào thai (ACE): Là một chấtchỉ điểm đã được sử dụng từ lâu trong bệnh lý đại trực tràng. Đó là một glucoprotein được tiết ra bởibiễu mô tuyến, đặc biệt là niêm mạc ống tiêu hoá. Chất này được định lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ. Giá trị bình thường khoảng2,5 ng/ml. Sự tăng cao của nó có thể gặp trong các bệnh tân sinh khối u.Trong ung thư tuyến của đại tràng, xét nghiệm này có độ nhạy là 67% và độ đặc hiệu là 79%. Tuy nhiên, ACEít đặc hiệu hơnCA 19-9.
Sau cắt bỏ ung thư đại tràng hoặc trực tràng giá trị này giảm xuống nhanh chóng và tất cả mọi sự gia tăng về sau đều báo động ung thư tái phát hoặc là di căn. Theo biểu đồ theo dõiđịnh lượng mỗi tháng trong 2 năm đầu và mỗi6 tháng cho đến 5 năm sau mổ.
CA19-9: Đây là kháng nguyên ung thư bào thai có trong đại đa số ung thư tuyến dạ dày và đối với các ung thư đại tràng, độ đặc hiệu của xét nghiệm này là 95%. Tuy nhiên, nó có thể tăng cao trong trường hợp tắc mật, nhiễm trùng cấp tính của hệ thống gan mật và viêm tụỵ cấp tính (gặp trong 1/4 cáctrường hợp). Hiện nay nó là chất chỉ điểmtốt nhất trong ung thư đại tràng (độ đặc hiệu là 75% và độ nhạy là 91%).
CA50: Đây cũng làmột kháng nguyên ung thư bàothai mới được sử dụng. Nó cũng có liên hệ trong các ung thư về tiêu hoá, tuy nhiên chưam được sửdụng rộng rãi.
Điều trị ung thư đại tràng
Phẫu thuật triệt để
Nguyên tắc điều trị
Chủ yếu là điều trị phẫu thuật: Cắt bỏ đại tràng phải hoặc đại tràng trái tùy theo vị trí khối u cùng với nạo hạch và tái lập lưu thông đường tiêu hoá.
Điều trị ung thư đại tràng chưa có biến chứng
Chuẩn bị bệnh nhân tốt về thể chất và tinh thần.
Thăm dò kỷ và đánh giá thương tổn, di căn, thâm nhiễm bằng cách khám lâm sàng và các phương tiện cận lâm sàng.
Ung thư đại tràng phải: cắt nửa đại tràng phải nếu u nằm ở đại tràng lên. Trường hợpung thư manh tràng, có thể cắt nửa đại tràng phải, tuy nhiên hiện nay xu hướngchung là chỉ cần cắt đoạn đại tràng lên mang theo u. Kết quả của 2 phương pháp phẫu thuật này là như nhau.
Trong trường hợp u đại tràng góc gan thìphẫu thuật cắt nửa đại tràng phải mở rộng.
Ung thư đại tràng ngang: Phẫu thuật cắt đại tràng ngang.
Ung thư đại tràng xuống: Cắt đoạn đại tràng như hìnhvẽnếu làu nằm ở góc lách.
Trường hợp u nằm ở đại tràng xuống thì cắt nửa đại tràng trái.
Ungthư đại tràng sigma: Cắt đoạn đại tràng.
Hiện nay, người ta còn áp dụng kỹ thuật mổ nộisoi trong cắt đoạn đại tràng do ung thư.
Điều trị ung thư đại tràng có biến chứng
Trong trường hợp có biến chứng như đại tràng gâytắc ruột đối với đại tràng phải sau khibồiphụ nước, điện giải, chuẩn bị tốt bệnh nhân để mổ cấp cứu. Có thể cắt nửa đại tràng phải nối lại lưu thông tiêu hoá bằng hồi tràng đại tràng ngang. Nếu khối u xâm lấn rộng không thểcắt bỏđược thì nốihồi tràng – đại tràng ngang. Nếu ung thư đại tràng tráigây tắc, có thể cắt bỏ đại tràng trái kèm khối u; tốt nhất đưa hai đầu ruột ra ngoài và làm hậu môn nhân tạo.
Phẫu thuật 2 thì trongtrường hợp ungthư đại tràngtrái thấp gây tắc ruột
Có thể tái lập lưu thông tiêu hoá tức thì nhưng tỷ lệ biến chứng dò phân và bục miệng nối rất cao nên ít thực hiện. Có thể thực hiện kỹ thuật này bằng cách súc rửa đại tràng trong khi mổ.
Nếu khối u ở đại tràng trái gây tắc ruột nên không thể cắt bỏ được thì chỉ định làm hậu mônnhân tạo ở đại tràng ngang.
Phẫu thuật tạm thời
Phẫu thuật nốitắt bên trong: Được chỉ định trong trường hợp u gây tắc hoàntoàn hoặc gần hoàn toàn lòng đại tràng nhưng không thểthực hiện được các phẫu thuật triệt để do nhiều lý do như bệnh nhân quá già yếu, mắc bệnh nội khoa nặng mạn tính khác kèm theo, đã di căn đa tạng..
Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo tạm thời hay vĩnh viễn: Được chỉ định trong trường hợp như trên hoặc trường hợp bệnh nhân bị ung thư đại tràng biến chứng thủng hoại tử u gây viêm phúc mạc.
Điều trị hỗ trợ sau mổ
Nhằm mục đích kéo dài thời gian sống sau mổ. Vấn đề này đang được bàn cãi.
Được chỉ định trong những trường hợp ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B và C vì ở giai đoạn này nguy cơ tái phát rất cao.
Điều trị đa hoá trị: Thông thường người ta hay sử dụng loại 5FU với acid folic hoặc 5FU với levamisol.
Xạ trị không có tác dụng trong điều trị ung thư đại tràng.
Nâng cao thể trạng.
Miễn dịch trị liệu.
Định lượng ACEhoặc CA 19.9. Nếu những chất chỉ điểm nàygia tăng sau mổ thì nguy cơ tái phát rất cao.Trong trường hợp này phải cho soi đại tràng.
Tiên lượng
Tiên lượng ung thư đại tràng ít được cảithiện từ nhiều năm nay do các tổn thương thường phát hiện muộn. Tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật khoảng 20%. Ngược lại nếu chẩn đoán ở giaiđoạn A, di căn xa ít (khoảng 4%) thì tỷlệ sống sau 5 năm gần 90%.
