Đại cương
Ungthư gan nguyên phát là ung thư xuấtphát từ tế bào gan hoặc là liên bào ống mật hoặc phối hợp, trong đó ung thư tế bào ung thư gan chiếm 80 – 90%.
Ung thư gan nguyên phát ở các nước Âu – Mỹ rất hiếm gặp chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư. Trong khi châu á, Phi rất hay gặp. Đây là loại ung thư tiến triển rất nhanh và điều trị đang còn gặp nhiều khó khăn.
Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi
Cho đến nay vẫn chưa xác định chắc chắn về nguyên nhân, nhưng người ta thấy có một số yếu tố thuận lợi liên quan sau:
Giới và tuổi
Gặp nhiều ở nam hơn nữ (nam 80%,nữ20%). Lứa tuổi trung bình ở Việt Nam: 45 tuổi; các nước Âu, Mỹ thường ở những bệnh nhân lớn tuổi hơn,ngoài ra cũng gặp ở trẻ em.
Các bệnh gan có trước
Xơ gan: Khoảng 65-85% ung thư gan xảy ra trên bệnh nhân có xơ gan.
Một số bệnh mạn tính khác do rượu, do chuyển hóa hoặc nhiễm sắc tố sắt.
Viêm gan siêu vi: Đặc điểm là virus viêm gan B. Người ta tìm thấy tỷ lệ nhiễmvirus viêm gan B mạn tính ở bệnh nhân ung thư gan cao hơn người bình thường.
Vai trò của nấm mốc đặc biệt
Aflatoxin được tiết từ nấm Aspergilles flavus có nhiều trong lạc, mè…bị lên mốc.
Yếu tố nội tiết
Sự xuất hiện ung thư ở nam nhiều hơn nữ cũng gợi ý vai trò của nội tiết sinh dục. Ngoài ra người ta cũng còn thấy xuất hiện ung thư gan ở những người được điều trị dài ngày với androgen hoặc ở những phụ nữ dùng thuốc tránh thai.
Chất độc hóa học
Người ta tìm thấy mối liên quan giữa ung thư gan và chất hóa học diệt cỏ (chất độc màu da cam: Dioxin).
Giải phẫu bệnh
Đại thể
Ung thư có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào, có thể là một khối u khu trú, nhưng cũng có thể gặp nhiều nhân rải rác khắp gan và tiến triển rất nhanh. U thường là khối trắngbóng, kích thước nhỏ hoặc to, có khi chiếm cả một thùy gan. Bề mặt của u lổn nhổn không đều. Có khi khối u nằm sâu, trên bề mặt không thấy, phải sờ nắn mới phát hiện được. Khi u đã phát triển thì thường thấy hiện tượng tăng sinh mạch máu. Có khi toàn bộ gan sần sùi đen thẫm và chắc: 20% trường hợp có huyết khối tĩnh mạch cửa.
Vi thể
Ung thư liên bào: 2 loại chính:
Ung thư liên bào gan: Loại này chiếm đa số (80-90%) các tế bào xếp thành nang, bè hoặc là không theo một trật tự nào cả.
Ung thư liên bào ống mật chiếm khoảng 5-10% trường hợp.
Ung thư liên kết
Chiếm tỷ lệ rất ít khoảng 1%.
Di căn
Theo máu thường là di căn lên phổi, não, cột sống hoặc thâm nhiễm các tạng lân cận như dạ dày, đại tràng, cơ hoành, tĩnh mạch chủ dưới hoặc lan vào phúc mạc.
Triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn đầu triệu chứng lâm sàng nghèo nàn. Bệnh nhân đến khám khi bệnh đã tiến triển nhanh và đã có khối u ở hạ sườn phải.
Cơ năng
Nghèo nàn, thường thấy chán ăn, thường có đau tức hạ sườn phải và sụt cân.
Thực thể
Giai đoạn sớm: Chủ yếu là gan to, khám khối u gan rắn chắc, lổn nhổn không đều, ấn không đau, nghe trên khối u có thể có tiếng thổi do tăng sinh mạch máu. Có khi u bị hoại tử bội nhiễm hoặc áp xe hóa trở nên mềm và ấn đau (dễ nhầm với áp xe gan).
Giai đoạn muộn: Vàng da, bụng báng, chânphù, tuần hoàn bàng hệ, u lan tỏa mất tính chất di động và có thể có lách to.
(Vàng da ở đây là do hủy hoại tế bào gan + chèn ép đường mật+ ung thư liên bào ống mật).
Toàn thân
Giai đoạn đầu chưa có biến đổi nhiều, về sau gầy sút và suy kiệt nhanh chóng: phù, vàng da, bụng báng, đau liên tục và bệnh nhânsốt.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm
Alfa foetoprotein gặp trong thời kỳ bào thai trong huyết thanh với số lượng cao.Sau sinh khoảng 2 – 4 tuần còn lại rất ít, loại globulin này tăng cao trong ung thư tếbào gan. Dùng phương pháp Ouchterlony định tính tỷ lệ (+) từ 50-70%. Phương phápnày (+) khi mà hệ số alfa-FP rất cao nên rấtđặc hiệu và lưu ý (nếu âmtính) vẫn chưa thể loại trừ ung thư gan. Hiện nay nhiều cơ sởytế dùng phương pháp ELISA (định lượng) alfa FP>300 mg/ml có thể chẩn đoán xác định ung thư gan, phương pháp này còn có giá trị theo dõi và tiên lượng.
Xét nghiệm arginase của tổ chức gan
Phải sinh thiết để làm xét nghiệm.
Bình thường: 120UI, trong ung thư gan < 30UI.
Xét nghiệm LDH
Tỷ lệ LDH1 > 1.
Siêu âm bụng
Qua siêu âm bụng ta có thể phát hiện khối u ở gan, vịtrí của u, tình trạng xâm lấn các cơ quan lân cận, và tình trạng của ổ bụng. Siêu âm gan còn giúp hướng dẫn chọc khối u làm giải phẫu bệnh lý.
X quang
Chụp bóng gan xa: Thấy bóng gan lớn hoặc hình ảnh bờ cong nhỏ của dạ dày hoặc cơ hoành bị đầy(hình ảnh mặt trời mọc ở cơ hoành).
Chụp có chuẩn bị (có thuốc cản quang):
Chụp động mạch gan chọn lọc: Thấy vùng khối u tăng sinh mạch máu, ít áp dụng để chẩn đoán ung thư gan. Chỉ làm phương pháp này nhằm để xét về khả năng phẫu thuật.
Chụp tĩnh mạch.
Soi ổ bụng
Ít làm.
Chọc dò sinh thiết
Thường dùng kim Menghini gắn vào bơm tiêm nhỏ, kín. Chọc và hút một mảnh tổ chức gan để xét nghiệm. Phương phápnày dễ có biến chứng chảy máu. Thường dùng khi nghi ngờ giữa ung thư và áp xe gan hoặc khi nghi ngờ xét nghiệm αFP (–).
Chụp nhấp nháy bằng đồng vị phóng xạ
Kết quả thấy được hình khuyết do tổ chứckhối u không gắn chất phóng xạ.
Chụp cắt lớp vi tính (CTscan)
Chụp cắt lớp cho thấy các khối u có đường kính dưới 2cm. Ngoài ra chụp
CT scan còn đánh giá sự xâm lấn của u.
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (IRM)
Các xét nghiệm khác
Ngoàira sau khi đã chẩn đoán được ung thư gan cần làm một số xét nghiệm khác: Có tác dụng tiên lượng và chỉ định mổ.
Bilirubin toàn phần: Mổ được khi< 15mg%.
Men gan.
Tỷ lệ prothrombin phải trên 50%.
BSP: Chức năng gan còn trên 40%.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Thường không khó vì bệnh nhân thường đến muộn khi u phát triển. Khi nghi ngờ ung thư gan phải làm xét nghiệm tổ chức học hay tế bào học, cho kết quả chẩn đoán chính xác. Có thể làm xét nghiệmαFP nếu (+): chắc chắn, còn nếu αFP (–) thì không loại được ung thư gan, khi đó mới làm các thăm dò khác. Khi đã có chẩn đoán dương tính thì cần đánh giá khả năng phẫu thuật như: vị trí, kích thước, mức độ diđộng, sựxâm lấn vào cáctạng lân cận hoặc đã có di căn xa hoặc chưa.
Chẩn đoán phân biệt
Áp xe gan, xơ gan phì đại, ung thư gan thứ phát.
Thể lâm sàng
Thể tăng áp tĩnh mạch cửa.
Thể hạ đường huyết: Có nhiều giả thuyết khác nhau, nhưng được chấp thuận nhiều nhất là giả thuyết cho rằng tế bào ung thư tiết ra một chất tương tự insulin làm hạ đường huyết.
Thường do vỡ khối u dễ gây chẩn đoán nhầm.
Diễn biến và biến chứng
Hầu hết bệnh nhân chết trong vòng3-6 tháng do xuất huyết dạ dày-ruột (tăng áp tĩnh mạch cửa) do suy kiệt, suy gan hoặc do di căn xa. Trong quá trình tiến triển khối u có thể gây vỡ chảy máu ổ bụng.
Điều trị
Phẫu thuật
Cho đến nay, phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị duy nhất có tính chấttriệtăn. Tuy nhiên, thường chỉ có một số bệnh nhân ung thư gan có thểcắt gan được, do phần lớn bệnh nhân ung thư gan vào viện muộn khi đã xơ gan, tăng áp cửa nhiều hay đã di căn xa.
Chỉ định cắt gan khi thể trạng bệnh nhân còn cho phép, ung thư còn khu trú và chưa có di căn xa.
Các khối u kích thước nhỏ có thể chữa triệt căn khi cắt gan với giới hạn an toàn về mặt ung thư học tốt. Phẫu thuật cắt gan cho phépnhững bệnh nhânung thư gan kéo dài thời gian sống thêm sau 5 năm khoảng 25%.
Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân ung thư gan tái phát u sau đó. Trong những trường hợp này, phẫu thuật cắt gan lại là giải pháp được chọn lựa đầu tiên tuy nhiên thường thì không thể được.
Điều trị hóa chất
Đối với ung thư gan lan tỏa có thể dùng5.F.U adriamycin vinecristin methotrexat… Nói chung ít kết quả, có thể mổ để thắt động mạch gan nhằm mục đích giảm nguồn nuôi dưỡng làm cho khối u chậm phát triển hoặc thoái triển, thường là thắt động mạch gan riêng. Ngoài ra còn kết hợp điều trị tăng cường miễn dịch không đặc hiệu: BCG,Levamisol LH1(Lạc hồng 1-Aslem) ở nước ngoài đối với khối u rất nhỏ có thể tiêm cồn vào u hoặc mạch máu nuôi khối u (gây hủy hoại u).
Xạ trị
Xạ trị liệu trong ung thư gan nguyên phát cũng như thứ phát có nhiều hạn chế do nguy cơ suygan sau xạ trị. Một số nghiên cứu cho thấy xạ trị phần nào giúp bệnh nhân cải thiện triệu chứng khi sử dụng liều thấp.
Một số nghiên cứu trong 5 năm trở lại đây về vai trò của dao gamma đối với ung thư gan cho thấy kết quả tốt.
Ghép gan
Trong những năm gần đây, vaitrò của ghép gan thì đầu đối với ung thu gan nguyên phát được nghiên cứu nhiều và bước đầu cho kết quả khả quan.
Ghép gan thì đầu được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư gan đã xơ gan, ung thư gan cả hai thuỳ làm cho phẫu thuật cắt gan không thực hiệnđược. Kết quả cho thấyghép gan đối với ung thư gan nguyên phát ở người lớn và trẻ em đã mang lại những kết quả khả quan.
