Giãn tĩnh mạch dưới da chi dưới là một bệnh phổ biến trong các khoa điều trị đau, với đặc điểm là quá trình tổn thương không hồi phục thành tĩnh mạch gây phình tĩnh mạch không đều nhau, thiểu năng van tĩnh mạch, dẫn đến tình trạng máu tĩnh mạch chảy ngược và bệnh ngày càng nặng.
1. Sơ lược giải phẫu.
Hệ thống tĩnh mạch chi dưới do 2 nhóm tĩnh mạch nông và sâu hợp lại.
– Nhóm sâu gồm 2 tĩnh mạch: đùi nông và đùi sâu. Tĩnh mạch đùi đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chậu. Tĩnh mạch đùi sâu một mặt đổ vào tĩnh mạch đùi, mặt khác có nhiều nhánh lớn nối thẳng với tĩnh mạch chậu ngoài và chậu trong. Tất cả các tĩnh mạch sâu đều có van không cho dòng máu chảy ngược lại.
– Nhóm nông gồm 2 tĩnh mạch dưới da ở đùi là: tĩnh mạch hiển to và hiển nhỏ, cùng với các nhánh của chúng. Tĩnh mạch hiển to bắt nguồn từ các tĩnh mạch ở mu bàn chân, đi qua phía trước mắt cá trong theo dọc mặt trong cẳng chân và đùi tới tam giác Scarpar, chui qua cân sàng (dưới cung đùi 4cm) rồi đổ thẳng vào tĩnh mạch đùi. Tĩnh mạch hiển nhỏ cũng bắt nguồn từ mu chân đi qua phía sau của mắt cá ngoài và qua cạnh ngoài của gân Achille, rồi đi dọc theo mặt ngoài cẳng chân đến hố khoeo thì chọc qua cân để vào tĩnh mạch khoeo. Tĩnh mạch hiển ro và nhỏ đều có hệ thống van để cản trở không cho dòng máu chảy ngược chiều. ở gần chỗ tĩnh mạch nông đổ vào tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch nông có những van rất chắc.
Hình 6.42. Sơ đồ van tĩnh mạch bình thường và bệnh lý:
a/ Tĩnh mạch và van bình thường: 1- tĩnh mạch sâu, 2- tĩnh mạch nông, 3- tĩnh mạch xuyên.
b/ Tĩnh mạch nông giãn, các van suy; tĩnh mạch sâu và các tĩnh mạch xuyên bình thường.
c/ Suy các van tĩnh mạch nông và tĩnh mạch xuyên, tĩnh mạch sâu bình thường.
d/ Suy các van toàn bộ cả 3 hệ thống tĩnh mạch.
Giữa 2 nhóm tĩnh mạch nông và sâu và giữa 2 tĩnh mạch của nhóm nông có rất nhiều nhánh nối với nhau gọi là tĩnh mạch thông (còn gọi là tĩnh mạch nối, hay tĩnh mạch xuyên). Các nhánh nối này đóng vai trò rất quan trọng trong tuần hoàn tĩnh mạch. Tất cả các tĩnh mạch thông cũng đều có van, ở những người khỏe máu chỉ chảy theo một chiều từ lưới các tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu qua tĩnh mạch thông.
2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.
Hiện nay có nhiều thuyết giải thích bệnh giãn tĩnh mạch dưới da chi dưới, nhưng chưa có thuyết nào hoàn hảo. Sau đây đề cập một số thuyết đáng chú ý:
2.1. Thuyết cơ giới.
Do Hypocrat (460-377 TCN) và Juvenal (115 TCN) đề xuất đầu tiên. Thuyết này cho rằng, giãn tĩnh mạch dưới da chi dưới phát sinh do thành tĩnh mạch bị căng mạnh do tư thế đứng lâu, thường liên quan đến nghề nghiệp như: thợ cắt tóc, thợ rèn… hoặc tĩnh mạch bị đè ép bởi các khối u như: thai sản, viêm nghẽn tĩnh mạch, nhiễm trùng tĩnh mạch, chấn thương…
2.2. Thuyết thiểu năng van tĩnh mạch.
Do Trendelenbourg đề xuất năm 1890, cho rằng giãn tĩnh mạch dưới da chi dưới là do nhiều nguyên nhân gây nên thiểu năng tiên phát hay thứ phát van của tĩnh mạch.
2.3. Thuyết thần kinh thể dịch.
Do rối loạn chức năng của các tuyến nội tiết. Người ta còn nhận thấy tính chất di truyền của bệnh này cũng như những thay đổi thành tĩnh mạch theo tuổi dưới dạng xơ tĩnh mạch.
2.4. Thuyết cầu nối tắt tĩnh – động mạch bẩm sinh.
Thuyết do F.Piulachs và Vidal-Barraquer đề xuất năm 1955. Theo đó thì tất cả các loại giãn tĩnh mạch không rõ nguyên nhân và phát sinh sau khi bị viêm nghẽn tĩnh mạch đều có nguồn gốc chung là có những “cầu nối tắt” bẩm sinh giữa tĩnh mạch và động mạch.
Các “cầu nối tắt” này lúc bình thường tồn tại ở trạng thái tiềm tàng và chỉ bắt đầu có tác dụng khi chịu ảnh hưởng của một số yếu tố nhất định như: rối loạn chức năng nội tiết, thay đổi nhiệt độ nhiều, chấn thương, tư thế đứng lâu do nghề nghiệp, giãn đường rò động – tĩnh mạch gây ra các rối loạn về động lực máu. Máu động mạch chảy vào tĩnh mạch dưới một áp lực lớn gây ra giãn tĩnh mạch và tạo nên các nút giãn tĩnh mạch.
3. Lâm sàng.
Nhìn chung bệnh cảnh lâm sàng rất nghèo nàn, bệnh tiến triển mang tính chất liên tục, triệu chứng xuất hiện một vài ngày sau khi thấy tĩnh mạch giãn, rất ít khi xuất hiện đồng thời. Thường gặp giãn tĩnh mạch chi dưới trái nhiều hơn bên phải, khoảng 35-43% gặp ở cả hai bên.
Tuỳ theo mức độ tiến triển của bệnh, lâm sàng chia thành 3 giai đoạn:
3.1. Giai đoạn còn bù.
Bệnh nhân cảm thấy tức nặng và mỏi ở chi dưới trong tư thế đứng lâu. Đôi khi xuất hiện nề ở cẳng chân, bàn chân sau một ngày làm việc, mất đi khi nằm nghỉ. Tĩnh mạch nông giãn chưa nhiều và còn biến đổi.
3.2. Giai đoạn gần mất bù.
Các triệu chứng của giai đoạn trước phát triển mạnh hơn, đau xuất hiện khi đi, cẳng chân to hơn, tím nề mu bàn chân tăng lên, ngứa da. Nề không mất đi khi nằm nghỉ. Nhiễm sắc tố da xuất hiện, tĩnh mạch giãn rõ. Đôi khi có những đợt viêm đau, nóng, sưng, đỏ dọc đường đi của tĩnh mạch, đau có khi rất dữ dội.
3.3. Giai đoạn mất bù.
Bệnh nhân đau rất nhiều khi đi bộ, cảm giác tê chân, ngứa da trong vùng tổn thương. Chân to, tím, nề rõ và không hồi phục, không mất đi khi nằm nghỉ. Rối loạn dinh dưỡng và xuất hiện biến chứng như viêm da, xơ cứng da, loét viêm nghẽn tĩnh mạch.
4. Chẩn đoán.
4.1. Thăm khám lâm sàng.
4.1.1. Quan sát.
– Xác định vị trí tĩnh mạch giãn: bệnh nhân bộc lộ từ thắt lưng trở xuống, đứng thẳng ở nơi sáng, người khám quan sát vị trí tĩnh mạch giãn và loại giãn tĩnh mạch: giãn từng phần hay toàn bộ, hay thành búi ngoằn nghoèo. Vẽ thành sơ đồ vị trí các tĩnh mạch.
– Quan sát tình trạng dinh dưỡng: xem tình trạng da, màu sắc, nhiệt độ, các tổn thương phối hợp, các biến chứng. Tình trạng tổ chức liên kết dưới da teo làm da khô cứng hay phù nề ấn lõm, tình trạng lông, móng…
4.1.2. Sờ nắn.
– Dọc các tĩnh mạch: xem tĩnh mạch giãn mềm hay cứng do vôi hóa. Có thể tĩnh mạch cứng đau trên một đoạn dài.
– Sờ nắn xác định viêm tắc tĩnh mạch sâu ở chi: bệnh nhân nằm ngửa, gối hơi gấp để chùng cơ. Tiến hành rung lắc hai bắp chân để so sánh, bên nào rung lắc kém hơn là có phù nề (có thể đo chu vi vòng chi để so sánh). Bóp ép các cơ bắp chân bằng đầu các ngón tay bệnh nhân sẽ thấy đau nếu viêm tắc sâu. Dấu hiệu Korman: gấp mạnh mu chân đau sẽ tăng.
4.1.3. Các nghiệm pháp khám mất cơ năng van tĩnh mạch nông.
– Nghiệm pháp Schwartz.
Bệnh nhân đứng thẳng, người khám một tay sờ vào tĩnh mạch ở dưới thấp, tay kia gõ nhẹ từng nhịp vào phần tĩnh mạch ở phía trên. Nghiệm pháp (+) khi tay phía dưới có cảm giác sóng vỗ từng nhịp. Chứng tỏ van tổ chim tĩnh mạch mất cơ năng làm dòng máu dội ngược xuống dưới.
– Nghiệm pháp Trendelenbourg.
Bệnh nhân nằm ngửa giơ cao chân để dồn hết máu tĩnh mạch hiển to. Đặt garo ở gốc chi sát bẹn hoặc ấn tĩnh mạch bằng ngón tay. Sau đó bảo bệnh nhân đứng dậy rồi bỏ garo ra để quan sát, nghiệm pháp (+) khi: tĩnh mạch bị giãn trở lại từ trên xuống trong vòng 30 giây, chứng tỏ các van tĩnh mạch hiển to mất cơ năng. Nghiệm pháp (-) khi tĩnh mạch giãn trở lại từ dưới lên trên trong thời gian 30 giây.
4.1.4. Các nghiệm pháp khám mất cơ năng van tĩnh mạch xuyên.
– Nghiệm pháp đặt garo từng nấc.
Giống như nghiệm pháp Trendelenbourg nhưng làm garo từng đoạn một từ thấp lên cao. Nghiệm pháp đánh giá được cơ năng van tĩnh mạch xuyên. Nghiệm pháp (+) khi bỏ garo đoạn tĩnh mạch giãn trở lại từ trên xuống dưới trong vòng 30 giây. Nghiệm pháp (-) khi bỏ garo mà đoạn tĩnh mạch giãn trở lại từ dưới lên.
– Nghiệm pháp Prat.
Bệnh nhân nằm đặt một dây garo ở gốc đùi sau khi đã quấn hai băng Esmac, một băng từ dưới bàn chân lên đùi, một băng quấn tiếp lên đến bẹn, băng này để thừa một đoạn dài. Sau đó bỏ bỏ dần dần cuộn băng thứ nhất, quan sát sự giãn đầy của đoạn tĩnh mạch giữa hai cuộn băng. Bình thường không thấy đoạn tĩnh mạch nào giãn. Nghiệm pháp (+) khi đoạn tĩnh mạch bị giãn do máu tĩnh mạch trào ngược từ tĩnh mạch sâu ra tĩnh mạch nông vì van tĩnh mạch xuyên ở đoạn đó mất cơ năng.
4.1.5. Các nghiệm pháp đánh giá tuần hoàn tĩnh mạch sâu.
– Nghiệm pháp Perther.
Bệnh nhân giơ cao chân để dồn hết máu tĩnh mạch nông. Buộc garo vừa phải ở gốc đùi, sau đó cho bệnh nhân đứng dậy đi lại. Bình thường tĩnh mạch nông sẽ xẹp do không tạo được áp lực hút máu về do đã bị garo). Nghiệm pháp (+) nếu tĩnh mạch nông giãn to, là do tuần hoàn sâu không tốt nên dồn máu ra tĩnh mạch nông.
– Nghiệm pháp Delber.
Làm như nghiệm pháp Perther, nhưng đặt garo theo từng đoạn chi từ thấp lên cao nhằm đánh giá đoạn tĩnh mạch sâu nào lưu thông không tốt.
– Nghiệm pháp Takat.
Sau khi dồn hết máu tĩnh mạch nông, buộc garo vừa phải ngay dưới đầu gối và hạ chân xuống. Quan sát nếu tĩnh mạch cẳng chân bình thường sẽ không nổi. Nếu tĩnh mạch này giãn căng là viêm tắc tĩnh mạch sâu. Nếu tĩnh mạch xẹp đi nhưng phồng lên ngay là mất cơ năng van tĩnh mạch sâu.
4.2. Thăm khám cận lâm sàng.
4.2.1. Đo áp lực tĩnh mạch chi dưới khi vận động.
Về nguyên tắc, 90% lượng máu về nhờ tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch này làm việc phần lớn nhờ sự co bóp mạnh của các cơ nhất là khi vận động.
Kỹ thuật: bệnh nhân nằm ngửa cân bằng, chọc kim của áp lực kế tĩnh mạch vào tĩnh mạch sâu ở cẳng chân, để chính xác có thể để máu chảy qua đốc kim sau đó mới lắp vào áp lực kế. Bình thường áp lực tĩnh mạch ở cổ chân khoảng 100cm H2O ở tư thế đứng nghỉ. Khi tắc tĩnh mạch thì áp lực máu sẽ tăng cao.
4.2.2. Chụp X quang tĩnh mạch chi dưới.
Được chỉ định trong ngẽn tĩnh mạch để xác định chỗ tắc, và trong các trường hợp nghi một bệnh ở hệ thống tĩnh mạch chụp để tìm nguyên nhân.
Kỹ thuật:
– Chụp xuôi dòng: bơm thuốc cản quang vào đầu dưới tĩnh mạch hiển ở trước mắt cá trong để chụp riêng tĩnh mạch hiển trong. Bơm thuốc vào tĩnh mạch hiển ngoài để chụp tĩnh mạch sâu ở khoeo và đùi. Bơm thuốc vào xương gót hoặc vào một tĩnh mạch mu chân đồng thời garo cổ chân để chụp tĩnh mạch sâu.
– Chụp ngược dòng: bệnh nhân đứng thẳng hay hơi gấp người 600. Bơm thuốc cản quang vào tĩnh mạch đùi ở nếp gấp bẹn theo hường từ trên xuống dưới. Chú ý nên chụp hai giai đoạn, mỗi giai đoạn nhiều tư thế: giai đoạn 1, chụp sau khi tiêm cản quang bệnh nhân đứng yên; giai đoạn 2, cho bệnh nhân đi lại vài bước rồi chụp để đánh giá lưu thông.
Kết quả: nhìn chung hình ảnh các tĩnh mạch ở cẳng chân, đùi, khoeo khá rõ, các tĩnh mạch nông không rõ lắm. Nếu có tắc tĩnh mạch thì đoạn trên chỗ tắc xuất hiện hình gián đoạn (dấu hiệu ngắt đoạn), đôi khi chỗ tắc có hình càng cua, xuất hiện nhiều nhánh tĩnh mạch phụ.
4.3. Chẩn đoán phân biệt.
– Phân biệt giữa giãn tĩnh mạch có biến chứng với giãn tĩnh mạch còn bù do tắc các tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch đùi hay chậu): giãn tĩnh mạch còn bù do tắc các tĩnh mạch sâu trong tiền sử có bệnh của tĩnh mạch sâu (như có mắc bệnh thương hàn, viêm tắc tĩnh mạch sâu…). Nghiệm pháp Perther (+), có hiện tượng giãn tĩnh mạch dưới da ở vùng thượng vị và hạ vị.
– Phân biệt giữa giãn tĩnh mạch có biến chứng với viêm tắc nội mạc động mạch: trong viêm tắc nội mạch động mạch có dấu hiệu “đi lặc cách hồi”, không sờ thấy động mạch đập ở mu chân.
– Phân biệt giãn tĩnh mạch với đau dây thần kinh tọa: trong đau thần kinh tọa đau nhiều khi đi lại, đau về đêm, có các điểm đau Walleix dọc đường đi của dây thần kinh, triệu chứng đau giảm khi chườm nóng, dùng thuốc giảm đau. Trong giãn tĩnh mạch, đau chỉ mất đi khi nằm nghỉ.
– Phân biệt giữa giãn tĩnh mạch nông tiên phát với giãn tĩnh mạch nông thứ phát: giãn tĩnh mạch nông thứ phát trong trường hợp có thông động tĩnh mạch, trong tắc nghẽn tĩnh mạch sâu. Khám phân biệt bằng các nghiệm pháp và chụp X quang động mạch và tĩnh mạch.
4.4. Tiên lượng và biến chứng.
4.4.1. Tiên lượng.
Nếu được phát hiện và điều trị kịp thời trong giai đoạn còn bù và gần mất bù thì kết quả tốt, nếu điều trị trong giai đoạn mất bù đã có biến chứng thì kết quả kém.
4.4.2. Biến chứng.
Các biến chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau như: do bị ứ đọng máu trong tĩnh mạch, do bị viêm, bị rối loạn dinh dưỡng và bị nhiễm trùng. Trong các biến chứng có thể xảy ra cần chú ý các biến chứng: viêm nghẽn tĩnh mạch, cục nghẽn có thể di chuyển gây tắc tĩnh mạch phổi dẫn đến tử vong, loét do rối loạn dinh dưỡng, chảy máu tại ổ loét, loạn dưỡng kéo dài ở chi có thể phải cắt cụt.
5. Điều trị.
5.1. Giãn tĩnh mạch không có biến chứng.
– Điều trị bảo tồn:
+ Thuốc: Daflon (Diosmil, Diovenor) mỗi viên chứa 0,375g flavonoid, có tác dụng trợ tĩnh mạch, che chở mạch. Được chỉ định trong suy tĩnh mạch – bạch huyết (chân nặng, dị cảm, chuột rút, đau nhức, phù), cơn trĩ, giãn mao mạch, sản khoa (băng huyết do đặt vòng xoắn), khoa mắt (rối loạn tuần hoàn võng mạc, mạch mạc). Liều dùng: uống 4 viên/ngày, chia 2 lần sáng chiều, uống vào lúc ăn.
+ Băng các chi dưới bằng băng cao su hay băng chun, hoặc đi tất chật để phòng ngừa phù và tăng cường sự lưu thông huyết trong tĩnh mạch.
+ Dùng các dung dịch tiêm tĩnh mạch để làm xơ cứng tĩnh mạch.
+ Dùng dòng điện làm đông máu trong lòng tĩnh mạch.
+ Vật lý trị liệu: các phương pháp chống viêm là chủ yếu (sóng ngắn dọc chi chế độ xung liều không nóng), chống phù nề (nâng cao chân, co cơ tĩnh hoặc vận động khớp các ngón chân, bàn chân, cổ chân). Khi bớt viêm và phù nề thì đau cũng giảm. Không dùng các phương pháp nhiệt. Không xoa bóp và vận động mạnh ở giai đoạn đang viêm và đau vì có thể làm bong cục máu đông đi vào tuần hoàn toàn thân gây biến chứng nguy hiểm. Sau khi hết triệu chứng viêm có thể xoa bóp nhẹ nhàng nhưng tránh vùng tổn thương.
– Điều trị phẫu thuật:
Mục đích của phẫu thuật là thắt và cắt bỏ các tĩnh mạch bị giãn, chống chỉ định phẫu thuật khi có giãn tĩnh mạch sâu vì các tĩnh mạch dưới da dễ bù trừ, các tĩnh mạch này là con đường duy nhất để dẫn máu về tim. Thắt và cắt các tĩnh mạch nông chỉ có thể dẫn tới tăng rối loạn tuần hoàn của tĩnh mạch và phát triển phù.
5.2. Giãn tĩnh mạch có biến chứng loét.
Điều rị các vết loét phải theo hướng: làm tăng huyết áp tĩnh mạch và làm mất hiện tượng ứ máu trong tĩnh mạch. Các biện pháp là: đặt chân cao, tăng vận động chi dưới, băng chân chặt bằng băng cao su khi đi lại, cắt các tĩnh mạch có van yếu, điều trị tại chỗ vết loét bằng vật lý trị liệu (hồng ngoại, tử ngoại…).
