VẤN CHẨN: Là cách hỏi bệnh (vấn chẩn) để làm bệnh án theo YHCT. Lần lượt tiến hành theo các bước sau:
- Lý do đi khám bệnh và hoàn cảnh xuất hiện bệnh:
– Lý do chính làm người bệnh lo lắng và phải đi khám bệnh, mức độ bệnh của lý do này
– Lý do này xuất hiện trong hoàn cảnh nào: sau cảm nhiễm lục tà (ngoại nhân), sau rối loạn tình chí (nội nhân) hay sau chấn thương, trùng thú cắn, lao động nặng nhọc, ăn uống thiếu thốn hoặc nhiều đồ ngọt béo, sống lạnh… (bất nội ngoại nhân)
- Diễn biến bệnh:
- Diễn biến của triệu chứng chính:
– Xuất hiện từ bao giờ, trong hoàn cảnh nào?
– Diễn biến của triệu chứng đó có biểu hiện gì đặc biệt trong ngày, tuần… có liên quan gì với thời tiết, khí hậu (ngoại nhân), sự thay đổi tình chí (nội nhân), ăn uống, lao động, sinh hoạt (bất nội ngoại nhân) … không?
– Nếu là triệu chứng của bệnh cũ nay nặng lên, thì lý do gì làm bệnh nặng lên hoặc có diễn biến bất thường?
- Diễn biến của triệu chứng kèm theo:
– Các triệu chứng kèm theo này xuất hiện khi nào, trước hay sau triệu chứng chính?
– Các triệu chứng kèm theo cũng có liên quan gì tới các nguyên nhân ngoại nhân, nội nhân hay bất nội ngoại nhân không
– Chú ý khai thác cả các triệu chứng âm tính kèm theo có giá trị chẩn đoán phân biệt. Ví dụ: người bệnh chỉ đau đầu khi căng thẳng, mệt mỏi, không đau tăng khi thay đổi thời tiết = đau đầu do thất tình
- Các phương pháp điều trị đã sử dụng và kết quả:
* Nếu người bệnh chỉ dùng các phương pháp điều trị YHHĐ đơn thuần, chỉ hỏi lướt qua, không tìm hiểu sâu.
*Cố gắng khai thác kỹ và hết các phương pháp điều trị bằng YHCT mà người bệnh đã sử dụng, các phương pháp đó có thể là:
+ Phương pháp không dùng thuốc:
– Người bệnh tự làm: tự xoa bóp, chườm nóng…
– Khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tư nhân hoặc công lập: châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt, tập khí công dưỡng sinh… các phương pháp này sử dụng riêng rẽ hay phối hợp vài phương pháp với nhau
+ Phương pháp dùng thuốc: dùng thuốc dùng ngoài hay thuốc uống
– Dạng thuốc, cách sử dụng,
– Dùng theo chỉ định của ai (tự dùng theo kinh nghiệm gia đình, theo lời khuyên của người quen, theo hướng dẫn của lương y, thầy thuốc…)
– Nếu dùng thuốc thang có biết tên bài thuốc hay thành phần bài thuốc không? Nếu không biết thì có biết chẩn đoán bệnh không, ở đâu chẩn đoán ?
+ Tất cả các phương pháp điều trị này đã đạt được kết quả thế nào ?
- Hỏi thêm các đặc điểm của YHCT: trong quá trình hỏi bệnh, tuỳ từng chứng cụ thể, hãy hỏi thêm các triệu chứng mang tính đặc thù của YHCT như sau: 3.1. Hỏi về hàn – nhiệt và mồ hôi: là hỏi về cảm giác nóng lạnh, mồ hôi, thời gian và kiêm chứng.
Chủ yếu hỏi có hay không có phát sốt, sợ lạnh ? Thời gian ngắn hay dài ? Mức độ nặng hay nhẹ ? Các triệu chứng kèm theo ? Có hay không có mồ hôi, tính chất và lượng nhiều hay ít ?
+ Bệnh mới bắt đầu có phát sốt, sợ lạnh là ngoại cảm biểu chứng, trong đó:
– Phát sốt nhẹ, sợ lạnh nhiều, không có mồ hôi là ngoại cảm phong hàn biểu thực chứng
– Phát sốt cao, sợ lạnh ít, có mồ hôi là ngoại cảm phong nhiệt biểu hư chứng
+ Lúc có cảm giác nóng, lúc có cảm giác lạnh là hàn nhiệt vãng lai. Nếu thời gian phát bệnh ngắn, kèm miệng đắng, họng khô, hoa mắt, chóng mặt, ngực sườn đầy tức… là chứng bệnh bán biểu bán lý
+ Sốt cao, không sợ lạnh, có ra mồ hôi, nước tiểu vàng sẫm, đại tiện táo, miệng khát, chất lưỡi đỏ là lý thực nhiệt
+ Bệnh kéo dài, thường hay sốt âm ỉ về buổi chiều (triều nhiệt), ngực và lòng bàn tay lòng bàn chân có cảm giác nóng (ngũ tâm phiền nhiệt), kèm theo gò má đỏ, môi khô, đạo hãn (ra mồ hôi trộm) là biểu hiện âm hư sinh nội nhiệt.
+ Sợ lạnh, chân tay lạnh, hơi thở ngắn gấp (đoản khí), người mệt mỏi vô lực, tự ra mồ hôi (tự hãn) là dương hư.
+ Một số tính chất đặc biệt của mồ hôi:
– Mồ hôi vàng: thấp nhiệt; dính nhớt: vong âm (bệnh nặng).
– Mồ hôi nhiều ở nửa người: trúng phong.
– Mồ hôi nhiều không dứt, người và chân tay lạnh: thoát dương.
3.2. Hỏi về đầu, thân, ngực và bụng, tứ chi: là hỏi về vị trí, đặc điểm, tính chất và thời gian diễn biến của bệnh, tuỳ vị trí đau để tìm tổn thương tạng phủ, kinh lạc.
* Đầu đau và váng đầu :
– Đầu đau liên tục, chủ yếu ở hai bên thái dương, kèm theo phát sốt, sợ lạnh… đa số là do ngoại cảm
– Đau đầu khi đau, khi ngừng, thường kèm theo có hoa mắt, chóng mặt, không nóng, không lạnh… đa số là do nội thương – lý chứng
– Đau nhiều hoặc chỉ ở một bên đầu thuộc về nội phong, huyết hư
– Ban ngày đau đầu, khi lao động mệt mỏi đau tăng do dương hư
– Đau đầu buổi chiều… thuộc huyết hư, đau đầu vào nửa đêm… đa số thuộc âm hư
– Đau đầu kèm hoa mắt, chóng mặt, mắt đỏ, miệng đắng… là do can đởm hoả mạnh
– Đau đầu kèm hoa mắt chóng mặt, hồi hộp đánh trống ngực, thở ngắn gấp, không có lực… do khí huyết hư nhược
– Bỗng nhiên váng đầu là thực chứng. Váng đầu kéo dài là hư chứng
– Đầu có cảm giác đau, tức, nặng, căng cứng… như bị bọc thuộc thấp nặng
– Vị trí đau đầu: các đường kinh dương đều đi lên đầu, các đường kinh âm có vài nhánh lên đầu. Đau vùng trán thuộc kinh dương minh, đau sau gáy thuộc kinh thái dương, đau hai bên đầu thuộc kinh thiếu dương, đâu đỉnh đầu thuộc kinh quyết âm.
* Thân mình, tứ chi đau mỏi :
– Toàn thân đau mỏi, phát sốt, sợ lạnh… đa số là do ngoại cảm
– Đau mỏi người lâu ngày… đa số là do khí huyết bất túc
– Đau mỏi vùng thắt lưng … đa số là thuộc thận hư
– Các khớp ở tứ chi, cân cốt, cơ bắp có cảm giác đau tê, hay các khớp sưng đau có tính di chuyển hay cố định… đa số là do phong hàn thấp tý
– Tay chân, thân mình tê dại, ngứa thường do khí huyết kém
* Đau tức vùng ngực :
– Ngực đau, sốt cao, khạc ộc ra máu mủ… đa số là do Phế ung (abcès phổi)
– Ngực đau, kèm theo sốt về chiều, ho khan, ít đờm, trong đờm có dính máu… đa số là do Phế lao (lao phổi)
– Đau ngực lan lên trên bả vai, hay đau dữ dội ở phần sau xương ức, tự cảm thấy vùng ngực như có một áp lực đè nặng vào, đó là chứng Hung tý
* Đau vùng bụng :
– Đau bụng vùng trên rốn, nôn khan hay nôn ra bọt dãi, gặp lạnh đau tăng… đa số là vị hàn
– Bụng trên chướng đau, ợ hơi, nuốt chua… đa số là do thực ngưng
– Đau bụng quanh rốn, khi đau, khi ngừng, kèm theo lợm giọng, buồn nôn… đa số là đau bụng giun
– Đau bụng, phát sốt, đại tiện phân nhão nát kèm có máu mũi… là thấp nhiệt – thực chứng
– Đau bụng âm ỉ, đại tiện phân nhão nát, sợ lạnh tay chân lạnh… là hàn thấp – hư chứng
– Thường đau bụng xuất hiện đột ngột là thực chứng, đau bụng kéo dài đa số là hư chứng.
– Đang đau bụng, ăn vào đau tăng là thực chứng. Sau khi ăn mà bụng bớt đau là hư chứng
– Đau bụng dữ dội, chỗ đau cố định, khi khám sờ nắn đau tăng lên (cự án) là thực chứng
– Đau xuất hiện từ từ, âm ỉ, vị trí đau không cố định khi thăm khám, xoa nắn thì có cảm giác dễ chịu (thiện án) là hư chứng
3.3. Hỏi về ăn uống: cần hỏi đã ăn uống những gì ? Lượng ăn, khẩu vị, phản ứng sau khi ăn, cho tới cảm giác khát, uống nước
– Đang mắc bệnh vẫn ăn uống gần như bình thường, là vị khí chưa bị tổn thương
– Chán ăn, đầy bụng, hay ợ hơi: vị có tích ngưng (thực chứng)
ăn không ngon miệng, không tiêu: hư chứng
ăn vào bụng chướng thêm: thực chứng
ăn vào dễ chịu: hư chứng; khó chịu: thực chứng
ăn vào đầy tức, lâu tiêu: tích trệ
– Ăn nhiều mau đói: đa số là vị hoả (cần chú ý loại trừ chứng tiêu khát)
– Miệng khát, thích uống nước mát: nhiệt ở lý
thích uống nước ấm: hàn ở lý
không muốn uống, uống vào lại nôn ra: thấp nhiệt ở lý
uống vào không hết khát: âm hư sinh nội nhiệt
– Miệng nhạt, không khát hoặc là biểu chứng chưa chuyển vào lý hoặc là dương hư – hàn bên trong mạch (lý chứng).
– Miệng đắng là can đởm thấp nhiệt, miệng chua là trường vị tích ngưng, miệng ngọt cũng là tỳ hư có thấp nhiệt.
– Khẩu vị trước khi mắc bệnh: có thể là nguyên nhân gây ra bệnh hiện nay. Hay ăn đồ sống lạnh, ngọt béo: dễ tổn thương dương khí tỳ vị. Ăn nhiều đồ cay nóng, uống rượu nhiều dễ làm hao tổn tân dịch, gây đại tiện táo
- Hỏi về đại tiện và tiểu tiện: hỏi rõ về số lần và tình trạng của đại – tiểu tiện và các dấu hiệu kèm theo
- Đại tiện:
- Đi dễ hay khó:
– Đại tiện khó thuộc thực.
– Đại tiện dễ hơn bình thường hoặc không cầm được thuộc hư
- Phân táo hay lỏng:
– Khô (táo) hơn bình thường là nhiệt vừa, nếu bón lại từng hòn là nhiệt nặng.
– Phân lỏng loãng thường thuộc hàn, nhưng đôi khi là nhiệt hoặc thực.
- Tính chất phân:
– Đại tiện phân có máu mũi, kèm theo đau bụng quặn, mót rặn, toàn thân sốt là chứng Lỵ (thấp nhiệt).
– Đại tiện phân đen như bã cà phê, mùi thối khẳn… là viễn huyết (xuất huyết đường tiêu hoá trên).
– Đại tiện phân có máu đỏ tươi đa số là cận huyết (chảy máu do Trĩ).
– Đại tiện phân sống nhão, nát, trước khi đi đại tiện không đau bụng… đa số là tỳ vị hư hàn.
– Đại tịên phân nhão nát, có mùi chua hôi, phân lổn nhổn, sống phân có bọt, trước khi đại tiện thì đau bụng, sau khi đại tiện thì giảm đau, đó là hiện tượng thực ngưng
– Sáng sớm đã đau bụng, đi ngoài lỏng … đa số là thận dương hư.
- Tiểu tiện:
- Đi dễ hơn hay khó hơn:
– Tiểu tiện khó, nhỏ giọt: chứng thực (u xơ tiền liệt tuyến, viêm bàng quang cấp, sỏi bàng quang…)
– Sau mổ không đái được: rối loạn khí hoá bàng quang
– Đái dễ hơn, dễ són đái không cầm được: chứng hư
- Mầu sắc, số lượng:
– Nước tiểu trong, đái nhiều: hàn
– Nước tiểu vàng sẫm, đái ít: nhiệt
– Nước tiểu đục, đái rắt, đái buốt: thấp nhiệt
- Thời gian đi tiểu: đi tiểu nhiều về đêm, hay đái dầm… là thận hư
- Hỏi về giấc ngủ: tìm hiểu về mất ngủ, ngủ dễ hoặc ngủ hay mê
- Mất ngủ:
– Khó ngủ, ăn uống giảm sút, mệt mỏi, hay quên, hồi hộp, dễ hoảng hốt… là Tâm tỳ lưỡng hư
– Người bứt rứt, khó chịu không ngủ được, sốt âm ỉ, đạo hãn, chất lưỡi đỏ, khô (ít tân), mạch tế sác.. là âm hư.
– Sau khi mắc bệnh nặng, người già khí huyết bị suy giảm thường dẫn đến đêm ngủ không yên, ngủ ít, miệng lưỡi dễ bị viêm nhiễm, đầu lưỡi đỏ.. là tình trạng tâm huyết hư, tâm hoả vượng
– Mất ngủ, ngủ hay mê, đau đầu, miệng đắng, tính tình nóng nảy, dễ cáu giận… do can hoả vượng. Khi mê hay la hét là đởm khí hư, hay vị nhiệt
- Ngủ nhiều :
– Ngừơi luôn mệt mỏi, ngủ nhiều là khí hư.
– Sau khi ăn mà mỏi mệt, muốn ngủ.. là tỳ bất túc.
– Sau khi bị bệnh kéo dài mà ngủ nhiều .. là chính khí chưa hồi phục
– Ngừoi nặng nề, mệt mỏi, ngủ nhiều, mạch hoãn… là thấp trệ
- Hỏi về tai: trong YHCT, giữa tai với các tạng phủ như thận, can, đởm có liên quan mật thiết
– Điếc lâu ngày đa số là thận hư, khí hư
– Trong bệnh ôn nhiệt mà xuất hiện tai nghe kém là biểu hiện nhiệt tà đã gây tổn thương phần âm dịch
– Tai ù xuất hiện từ từ, tăng dần, kèm tâm phiền, đầu váng là thận hư
– Tai ù xuất hiện đột ngột, kèm theo tức ngực, đau vùng mạng sườn, miệng đắng, đại tiện khô táo, nôn mửa, bồn chồn là can đởm hoả vượng
- Riêng đối với phụ nữ cần hỏi thêm về kinh, đới, thai, sản:
- Kinh nguyệt:
– Khi nào bắt đầu có kinh, đã sạch kinh chưa, khi nào?
– Chu kỳ kéo dài bao lâu, số lượng nhiều hay ít, tính chất kinh nguyệt, có thống kinh hay không ?
– Kinh nguyệt trước kỳ, lựơng nhiều, đỏ xẫm đặc, miệng khô, môi đỏ… là huyết nhiệt. Kinh tím đen, lẫn máu cục là thực nhiệt
– Kinh nguyệt sau kỳ, lượng kinh ít, đỏ nhạt loãng, sắc mặt nhợt… là huyết hư. Nếu như kèm tay chân lạnh, sắc mặt nhợt là hư hàn. Nếu kinh tím sẫm, thành cục, bụng dưới đau – cự án là tình trạng khí ngưng, huyết ứ
– Máu kinh có mùi hôi là nhiệt chứng, có mùi tanh là hàn chứng
- Khí hư (đới hạ): mùi và màu sắc, tính chất của khí hư ?…
– Trong loãng, tanh là hư hàn,
– Vàng, đặc, hôi… là thấp nhiệt
- Đã hay chưa kết hôn ?
– Tình hình sinh đẻ: số lần có mang, lần đẻ ? Có hay không có đẻ khó ? Số lần sảy, nạo hút thai ?
– Sau khi đẻ, sản dịch ra liên tục, kèm theo bụng dưới đau – cự án… là huyết nhiệt
