Y học cổ truyền đau dây thần kinh tọa

Đại cương

Đau dây thần kinh tọa được định nghĩa là một hội chứng thần kinh có đặc điểm chủ yếu là đau dọc theo lộ trình của dây thần kinh tọa và các nhánh của nó, nguyên nhân thường do bệnh lý đĩa đệm ở phần thấp của cột sống.

Đau dây thần kinh tọa có nhiều nguyên nhân nhưng chủ yếu là do những tổn thương ở cột sống thắt lưng. Năm 1928, một nguyên nhân mới đã được phát hiện đã làm thay đổi hẳn khái niệm về nguyên nhân gây bệnh, đó là thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng.

Sigwald và Deroux là những người đầu tiên mô tả hội chứng đau dây thần kinh tọa (1764).

Lasègue. C.E., Brissaud.E., Déjeurine J. J. đã chứng minh đây là bệnh đau rễ chứ không phải đau dây (1914).

Wirchow mô tả đĩa đệm, tuy chưa phải rõ ràng (1857), sau đó Goldnwait J.E., Middleton và Teacher tách đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm thành một thể riêng (1911).

Schomorld G. (1925 – 51) là người mô tả rất kỹ về cấu trúc giải phẫu của đĩa đệm (qua 10.000 cột sống).

Alajouanine, Petit Dutaillis (1928 – 30), Mauric (1933) và Mixter và Barr (1934) đã mô tả kỹ về lâm sàng và giải phẫu bệnh của thoát vị đĩa đệm.

Từ 1937, đã có hàng loạt công trình nghiên cứu về đau dây thần kinh tọa của Glorieux (1937), Bergouignan và Caillon (1939). Trong số này, trường phái của De Sèze đã có những đóng góp rất lớn.

Dịch tễ học

Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 30 – 60.

Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ gấp 3 lần.

Đau thần kinh tọa có nhiều nguyên nhân nhưng phổ biến nhất là thoát vị đĩa đệm (chiếm 60 – 90% theo nhiều tác giả, 75% theo Castaigne. P).

Nguyên nhân theo y học hiện đại

Có nhiều nguyên nhân gây đau thần kinh tọa. Để dễ vận dụng trong thực hành, người ta sắp xếp:

Thoát vị đĩa đệm

Đây là nhóm nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại nguyên nhân khác.

Các bất thường cột sống thắt lưng cùng (mắc phải hoặc bẩm sinh)

Mắc phải: viêm nhiễm tại chỗ (do bị lạnh, nhiễm khuẩn, nhiễm độc như chì, tiểu đường …), di căn cột sống (K tiền liệt tuyến, K vú, u vùng chậu nhỏ, u buồng trứng…).

Bẩm sinh: nhiều tác giả cho rằng trước khi chẩn đoán nguyên nhân đau dây thần kinh tọa do các dị tật bẩm sinh, cần phải loại trừ thoát vị đĩa đệm và chỉ xem các dị tật chỉ là yếu tố thuận lợi.

Các nguyên nhân trong ống sống

U tủy và u màng tủy, viêm màng nhện tủy khu trú, abcès ngoài màng cứng vùng thắt lưng.

Một số nguyên nhân hiếm

Khó chẩn đoán, thường chỉ xác định được sau phẫu thuật như dãn tĩnh mạch quanh rễ, dãn tĩnh mạch màng cứng, phì đại dây chằng vàng, rễ thần kinh thắt lưng L5hoặc cùng S1 to hơn bình thường.

Nguyên nhân theo y học cổ truyền

Theo y học cổ truyền, hội chứng đau dây thần kinh tọa đã được mô tả trong các bệnh danh “Tọa điến phong”, “Tọa cốt phong”, “Phong” trong hội chứng bệnh lý này nhằm mô tả tính chất thay đổi và di chuyển của đau.

Một cách tổng quát, do triệu chứng quan trọng nhất của bệnh là đau nên hội chứng đau dây thần kinh tọacó thể được tìm hiểu thêm trong phạm trù của chứng “Tý” hoặc “Thống” (tùy theo nguyên nhân gây bệnh).

Ngoại nhân

Thường là phong hàn, phong nhiệt, hoặc thấp nhiệt thừa lúc tấu lý sơ hở xâm nhập vào các kinh Bàng quang và Đởm.

Bất nội ngoại nhân

Những chấn thương (vi chấn thương) ở cột sống (đĩa đệm) làm huyết ứ lại ở 2 kinh trên.

Những nguyên nhân này làm cho khí huyết của 2 kinh Bàng quang và Đởm bị cản trở hoặc bị tắc lại, gây nên đau (không thông thì đau). Tùy theo bản chất của nguyên nhân gây bệnh mà biểu hiện của đau sẽ khác nhau.

Nếu bệnh kéo dài sẽ ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của Can và Thận.

Chẩn đoán theo y học hiện đại

Triệu chứng

Đau lưng lan dọc xuống chi dưới 1 hay 2 bên. Đau âm ỉ hoặc dữ dội.

Đau lan theo 2 kiểu:

Từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt mgoài đùi, mặt ngoài cẳng chân tới lưng bàn chân, từ bờ ngoài bàn chân chéo qua mu bàn chân đến ngón cái (rễ L5­).

Hoặc từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân tới gót lòng bàn chân, tận cùng ở ngón út (rễ S1).

Có thể kèm theo dị cảm (tê, nóng, đau như dao đâm, cảm giác kiến bò bên chi đau).

Quan sát bệnh nhân khi đi hoặc đứng: ½ người bên lành hạ thấp (vẹo người về bên lành). Khi đứng, chân bên đau hơi co lên, tay chống vào mạn sườn hoặc đầu gối bên đau.

Quan sát khi bệnh nhân nằm: xem cơ tứ đầu đùi, cơ bắp chân có teo không ?

Làm những nghiệm pháp căng dây thần kinh tọa:

Nghiệm pháp Lasègue: Bệnh nhân nằm ngữa, hai chân duỗi thẳng, nâng gót chân bệnh nhân lên cao khỏi giường. Chân bình thường nâng cao được tới 90o, chân đau chỉ lên tới 30o – 60o là bệnh nhân than đau lan tơi thắt lưng. Đây là dấu hiệu rất quan trọng, gần như lúc nào cũng có, còn dùng để theo dõi diễn tiến của bệnh.

Nghiệm pháp Bonnet: Bệnh nhân nằm ngữa. Gập gối về phía bụng và xoay khớp háng vào trong. Nếu gây đau, Bonnet (+).

Nghiệm pháp Néri: Bệnh nhân đứng thẳng, giữ thẳng 2 gối, từ từ gập người để cố chạm 2 tay xuống đất. Nếu bệnh nhân than đau và không thể thực hiện động tác này (gập gối bên đau), Néri (+).

Nghiệm pháp làm tăng áp lực dịch não tủy: Nghiệm pháp Naffziger: đè vào tĩnh mạch cổ 2 bên. Nếu bệnh nhân than đau thốn từ cột sống lan xuống chân, nghiệm pháp (+). Có thể phối hợp với việc bảo bệnh nhân ho.

Nghiệm pháp gây đau bằng cách ấn vào lộ trình của dây thần kinh tọa:

Dấu ấn chuông: ấn vào ngang gai sống L4 – L5­ hoặc L5 – S1 sẽ gây đau lan dọc theo lộ trình dây thần kinh tọa tương ứng.

Thống điểm Valleix: ấn những điểm trên lộ trình dây thần kinh tọa (nhất là vùng dây thần kinh tọa đi gần xương) sẽ gây đau theo rễ.

Khám dấu cảm giác: Có thể giảm cảm giác ở vùng cơ thể tương ứng với rễ thần kinh bị tổn thương.

Khám dấu vận động:

Bệnh nhân đứng, nếp mông bên bệnh xệ thấp hơn bên đối diện.

Cơ bắp chân nhão.

Ấn mạnh vào gân gót ghi nhận bên bệnh lõm nhiều hơn bên lành.

Yếu cơ (tùy theo rễ bị tổn thương): nếu L5, xuất hiện yếu các nhóm cơ cẳng chân trước, duỗi các ngón, bệnh nhân không đứng bằng gót được và có dấu hiệu bàn chân rơi. Nếu S1, xuất hiện yếu các nhóm cơ ở mặt sau cẳng chân, bệnh nhân không đứng bằng ngón chân được.

Mất hoặc giảm phản xạ gân cơ (tương ứng với rễ bị tổn thương).

Dấu hiệu tại cột sống: co cơ phản ứng. Cột sống mất đường cong sinh lý, có thể có vẹo cột sống tư thế.

Dấu hiệu cận lâm sàng

Xét nghiệm máu (hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, tốc độ máu lắng) và chọc dò dịch não tủy trong trường hợp đau thần kinh tọa không điển hình và có nghi ngờ đến khối u trong ống sống…

X quang cột sống quy ước:

Nếu có hình ảnh bản lề thắt lưng – cùng bình thường, cũng không cho phép loại trừ thoát vị đĩa đệm.

Dấu hiệu của thoát vị đĩa đệm: xẹp đĩa đệm biểu hiện chiều cao của khe gian đốt hẹp hơn so với khe gian đốt trên và dưới.

Dấu hiệu có giá trị lớn: hình hẹp hoặc hở 1 bên đĩa đệm. Trên phim thẳng, hở 1 bên có giá trị hơn hẹp 1 bên. Nếu trên phim chụp nghiêng, hình ảnh hở 1 bên đĩa đệm vẫn không mất đi thì rất có giá trị.

Chụp X quang có cản quang: được chỉ định chủ yếu trong trường hợp nghi ngờ đau dây thần kinh tọa có khối u gây chèn ép và gồm:

Chụp tủy bơm hơi (sacco – radiculographie classique): Với kỹ thuật này, các chứng hẹp ống sống, các thoát vị đĩa đệm giữa và kề giữa thấy rất rõ trên phim, nhưng các thoát vị đĩa đệm bên không phát hiện được.

Chụp bao rễ thần kinh (radiculographie classique): các thoát vị đĩa đệm giữa và kề giữa thấy rất rõ trên phim.

Chụp đĩa đệm (discographie): Trên phim chụp thẳng, nghiêng có thể thấy đĩa đệm bị thoái hóa, nhưng chỉ có đĩa đệm nào gây đau nhiều khi bơm thuốc cản quang mới đúng là đĩa đệm cần phẫu thuật.

Các phương pháp thăm dò khác:

Điện cơ đồ: ghi điện cơ và đo thời trị dây thần kinh, cho phép chẩn đoán vị trí của thoát vị đĩa đệm.

Chụp điện toán cắt lớp (CT- scan): là phương tiện hiện đại nhất được vận dụng để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm.

Chẩn đoán theo y học cổ truyền

Y học cổ truyền phân làm 2 thể lâm sàng chủ yếu:

Thể cấp

(Thể phong hàn phạm kinh lạc hoặc Khí huyết ứ trệ):

Đau:

Đau lưng lan xuống chân dọc theo dây thần kinh tọa.

Đau dữ dội, đau tăng khi ho, khi hắt hơi, khi cúi gập cổ đột ngột.

Đau tăng về đêm, giảm khi nằm yên trên giường cứng.

Giảm đau với chườm nóng.

Rêu lưỡi trắng, mạch phù (nếu do phong hàn).

Lưỡi có thể có điểm ứ huyết (nếu do khí huyết ứ trệ).

Bệnh nhân có cảm giác kiến bò, tê cóng hoặc như kim châm ở bờ ngoài bàn chân chéo qua mu bàn chân đến ngón cái (rễ L5) hoặc ở gót chân hoặc ngón út (rễ S1).

Khám lâm sàng:

Triệu chứng ở cột sống: cơ lưng phản ứng co cứng, cột sống mất đường cong sinh lý.

Triệu chứng đau rễ: dấu hiệu Lasègue (+), Bonnet (+), Néri (+).

Để xác định chính xác rễ nào bị xâm phạm, cần khám phản xạ, cảm giác, vận động, dinh dưỡng theo bảng sau:

Thể mạn

(Thể phong hàn thấp / Can thận âm hư):

Đây là loại thường gặp trong đau dây thần kinh tọa do các bất thường cột sống thắt lưng cũng như thoái hóa các khớp nhỏ cột sống, các dị tật bẩm sinh.

Đặc điểm lâm sàng:

Bệnh kéo dài. Đau âm ỉ với những đợt đau tăng. Chườm nóng, nằm nghỉ dễ chịu. Thường đau 2 bên hoặc nhiều rễ.

Triệu chứng toàn thân: ăn kém, ngủ ít, mệt mỏi. Mạch nhu hoãn, trầm nhược.

Điều trị

Thể cấp

Giai đoạn cấp và các đợt cấp của thể mạn tính (Thể phong hàn phạm kinh lạc hoặc Khí huyết ứ trệ):

Nằm yên trên giường cứng, kê 1 gối nhỏ dưới khoeo chân cho đầu gối hơi gập lại. Tránh hoặc hạn chế mọi di chuyển.

Công thức huyệt và kỹ thuật châm cứu:

Áp thống điểm (thường là các Giáp tích L4 – L5, L5 – S1.

Hoàn khiêu.

Ủy trung.

Kinh cốt, Đại chung (nếu đau dọc rễ S1).

Khâu khư, Lãi câu (nếu đau dọc rễ L5).

Kích thích kim mạnh, có thể sử dụng điện châm kết hợp với cứu nóng. Thời gian lưu kim cho 1 lần châm là 5 – 10 phút.

Có thể sử dụng nhĩ châm (đặc biệt quan trọng trong thời gian cấp tính, khi xoay trở của bệnh nhân thật sự khó khăn) với huyệt sử dụng gồm: cột sống thắt lưng (+++), dây thần kinh (++), hông, mông, háng, gối, cổ chân (+).

Những bài tập vận động trị liệu đau dây thần kinh tọa. Chỉ bắt đầu khi đã thực sự giảm đau (xem hướng dẫn ở phần tiếp theo).

Bài thuốc sử dụng: Bài thuốc Trị thấp khớp (GS. Bùi Chí Hiếu) gồm Lá lốt 12g, Cà gai leo 12g, Quế chi 10g, Thiên niên kiện 12g, Cỏ xước 10g, Thổ phục linh 12g, Sài đất 12g, Hà thủ ô 16g, Sinh địa 16g.

Thể mạn

(Thể phong hàn thấp / Can thận âm hư):

Tuy mức độ đau ít hơn nhưng thường đáp ứng điều trị chậm. Giai đoạn này cần chú trọng thêm xoa bóp và tập luyện. Cần chú trọng tập mạnh các cơ vùng thắt lưng, nhóm cơ mông và cơ tứ đầu đùi. Tuy nhiên, phải tập từ từ và theo sức của bệnh nhân. Ở giai đoạn đầu, chỉ cho tập gồng cơ, dần dần tiến tới vận động chủ động, rồi chủ động có đề kháng.

Ngoài ra, kéo nắn và kéo cột sống cũng có thể đem lại kết quả tốt.

Công thức huyệt và kỹ thuật châm cứu:

Công thức huyệt như trên, gia thêm:

Thận du.

Thái khê.

Phi dương.

Tam âm giao.

Đối với những huyệt gia thêm: kích thích kim nhẹ hoặc vừa. Thời gian lưu kim cho mỗi lần châm là 20 – 30 phút.

Những bài tập vận động trị liệu đau dây thần kinh tọa:

Người bệnh nằm ngữa:

Gồng cơ tứ đầu đùi.

Tập cổ chân.

Động tác ưỡn lưng.

Động tác tam giác và tam giác biến thể.

Người bệnh nằm ngữa, háng và gối gập:

Tập gồng cơ bụng.

Người bệnh nằm sấp:

Gồng cơ mông.

Ngẩng đầu lên, xoay đầu.

Nhấc từng chân lên, hạ xuống.

Gập, duỗi gối từng bên và 2 bên cùng lúc.

Tập để sau gáy, nhấc đầu và vai lên.

Người bệnh quỳ (chống 2 tay và 2 gối):

Đưa từng chân lên, hạ xuống.

Động tác chào mặt trời.

Người bệnh ngồi duỗi thẳng 2 chân. Hai tay và thân mình vươn tới bàn chân, đầu ngón tay cố chạm vào đầu ngón chân.

Chú ý khi tập:

Bắt đầu từ động tác dễ, nhẹ (gồng cơ) tiến dần đến các động tác nặng, khó hơn.

Khi bắt đầu tập một động tác mới, người thầy thuốc phải có mặt để theo dõi, đánh giá, trợ giúp cho người bệnh, tránh tình trạng quá sức.

Bài thuốc 1: Bài thuốc Trị thấp khớp (GS. Bùi Chí Hiếu) gồm Lá lốt 12g, Cà gai leo 12g, Quế chi 10g, Thiên niên kiện 12g, Cỏ xước 10g, Thổ phục linh 12g, Sài đất 12g, Hà thủ ô 16g, Sinh địa 16g.

Bài thuốc 2: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm gồm Độc hoạt 12g, Phòng phong 8g, Tang ký sinh 12g, Tế tân 6g, Quế chi 6g, Ngưu tất 12g, Đỗ trọng 8g, Đảng sâm 12g, Phục linh 12g, Cam thảo 6g, Bạch thược 12g, Đương quy 12g, Thục địa 12g, Đại táo 12g.

Bài thuốc bao gồm những dược liệu có chứa tinh dầu, có tính nóng, ấm, có tác dụng chống viêm, giảm đau. Đồng thời có những vị thuốc nâng đỡ tổng trạng, bổ dưỡng.

Điều trị phẫu thuật được đặt ra trong 4 trường hợp

Thể liệt và teo cơ: Là chỉ định phẫu thuật sớm, tránh tàn phế cho bệnh nhân.

Thể ngoan cố đặc biệt là loại đau dữ dội: Sau điều trị tích cực nhiều tháng (thường là 3 tháng) mà tiến triển vẫn không ổn định.

Thể tái phát nhiều lần và ngày càng gần làm ảnh hưởng sinh hoạt của bệnh nhân.

Thể phức tạp như kèm hội chứng chùm đuôi ngựa.

Phòng bệnh

Đau dây thần kinh tọa tuy có nhiều nguyên nhân nhưng phần lớn là xung đột giữa đĩa đệm và rễ thần kinh. Đây là điểm quan trọng cần chú ý để phòng ngừa.

Trong lao động chân tay, cần chú trọng trong các động tác phải cúi để bốc vác một trọng lượng lớn. Luôn cố gắng giữ cột sống thẳng khi bê vác.

Tập thể dục để rèn luyện cơ lưng và tăng sự mềm mại của cột sống.

Điều trị kịp thời các bệnh thoái hóa cột sống có giá trị tích cực phòng bệnh trong đau dây thần kinh tọa.