Y học cổ truyền thoái hóa khớp xương

Đại cương

Thoái hóa khớp là bệnh mạn tính thường gặp nhất ở người trung niên và người có tuổi, xảy ra ở mọi chủng tộc, mọi thành phần của xã hội, ở tất cả các nước và phụ nữ nhiều hơn nam giới.

Thống kê của WHO cho thấy có 0,3 – 0,5% dân số bị bệnh lý về khớp thì trong đó có 20% bị thoái hóa khớp. Ở Mỹ: 80% trên 55 tuổi bị thoái hóa khớp. Ở Pháp: Thoái hóa khớp chiếm 28% số bệnh về xương khớp. Ở Việt Nam: Thoái hóa khớp chiếm 10,41% các bệnh về xương khớp.

Có sự liên quan chặt chẽ giữa thoái hóa khớp và tuổi tác:

15 – 44 tuổi: 5% người bị thoái hóa khớp.

45 – 64 tuổi: 25 – 30% người bị thoái hóa khớp.

Trên 65 tuổi: 60 – 90% người bị thoái hóa khớp.

Và các vị trí thường bị thoái hóa:

Cột sống thắt lưng 31,12%.

Cột sống cổ 13,96%.

Nhiều đoạn cột sống 7,07%.

Gối 12,57%.

Háng 8,23%.

Các ngón tay 3,13%.

Riêng ngón tay cái 2,52%.

Các khớp khác 1,97%.

Người ta thường coi thoái hóa khớp là bệnh lý do hậu quả của quá trình tích tuổi và sự chịu lực tác động thường xuyên lên khớp. Thoái hóa khớp gây đau và biến đổi cấu trúc khớp dẫn đến tàn phế, làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và còn là gánh nặng cho kinh tế gia đình và toàn xã hội. Thoái hóa khớp nếu được chẩn đoán sớm và điều trị sớm có thể làm chậm phát triển của bệnh, giảm triệu chứng đau đớn, giúp duy trì cuộc sống hoạt động.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Thoái hóa khớp là bệnh của toàn bộ thành phần cấu tạo khớp như sụn khớp, xương dưới sụn, bao hoạt dịch, bao khớp…thường xảy ra ở các khớp chịu lực nhiều như cột sống, gối, gót.

Nguyên nhân

Sự lão hóa:

Theo quy luật của tự nhiên, ở người trưởng thành khả năng sinh sản và tái tạo sụn giảm dần và hết hẳn. Các tế bào sụn với thời gian tích tuổi lâu dần sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysaccharide sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn sẽ kém dần, tính chất đàn hồi và chịu lực giảm.

Yếu tố cơ giới:

Là yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hóa nhanh. Yếu tố cơ giới thể hiện ở sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vị diện tích của mặt khớp hoặc đĩa đệm, là yếu tố chủ yếu trong thoái hóa khớp thứ phát, nó gồm:

Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tích tỳ nén bình thường của khớp và cột sống.

Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, viêm, u, loạn sản làm thay đổi hình thái, tương quan của khớp và cột sống.

Sự tăng trọng tải: tăng cân quá mức do béo phì, do nghề nghiệp.

Các yếu tố khác:

Di truyền.

Nội tiết: mãn kinh, tiểu đường, loãng xương do nội tiết, do thuốc.

Chuyển hóa: bệnh Goutte.

Theo nguyên nhân, có thể phân biệt 2 loại thoái hóa khớp:

Nguyên phát: nguyên nhân chính là do sự lão hóa, xuất hiện muộn, thường ở người sau 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức độ không nặng.

Thứ phát: phần lớn là do nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi (thường trẻ dưới 40 tuổi) khu trú một vài vị trí nặng và phát triển nhanh.

Cơ chế bệnh sinh

Những cấu trúc xương, khớp bình thường là sụn, xương dưới sụn, dịch khớp, màng hoạt dịch và bao khớp. Bộ phận chủ yếu của khớp:

Sụn khớp thích ứng hoàn hảo để chịu đựng tải trọng đảm bảo sự trượt lên nhau của 2 diện xương với một hệ số ma sát rất thấp. Hoạt động tốt của khớp dựa trên sự toàn vẹn của những tính chất vật lý, hóa học, cơ học và sự bình thường của các thành phần cấu tạo. Sụn khớp không có mạch máu và không có thần kinh, tuy vậy không phải vì thế mà sụn là một chất trơ.

Được cấu tạo bởi 3 thành phần cơ bản gồm: tế bào sụn kèm một số ít nguyên bào xơ và một số chất cơ bản. Tế bào sụn có các chức năng sản xuất ra các thành phần của mô sụn, các sợi tạo keo (collagen) 40 – 50%; mucopolysaccharide và các enzyme. Chất cơ bản: các tế bào sụn và sợi collagen được hình thành trong chất cơ bản, chất cơ bản chủ yếu là các chondromucoprotein, đó là một phức hợp protein, mucopolysaccharide (chondroitine sulfat, kerato sulfat), acid hyaluronic, heparin, và nguyên tố vi lượng, chất cơ bản có đặc tính hút nước rất mạnh, 80% là nước, chondromucoprotein chỉ 20% nhưng đóng vai trò quan trọng vào dinh dưỡng mô sụn (bằng sự thẩm thấu) và tính chất cơ học (sự chịu áp lực) của sụn khớp. Chất cơ bản này được thay đổi với tốc độ nhanh (thoái biến và tái tạo). Như vậy, sụn khớp là một khuôn sụn gồm một mạng lưới 3 chiều gồm sợi collagen nằm trong một lượng lớn proteoglycan tạo thành.

Đĩa đệm cột sống là một sụn khớp đặc biệt gồm 2 thành phần: vòng xơ và nhân nhày. Đĩa đệm nằm giữa hai thân đốt sống. Vòng xơ gồm nhiều lá xơ sụn chạy song song tạo thành những vòng xoắn từ ngoài vào trong. Các lá này đan vào nhau, giữa các lớp có vách ngăn, các vòng xơ đóng vai trò như một giảm xóc, phân lực và hấp thụ lực khi chịu tải và vận động. Nằm giữa đĩa đệm là chất nhày có hình cầu màu trắng, đường kính 1,2 đến 2 cm, có cấu tạo giống như keo đặc và có đặc tính căng phồng rất mạnh, những đặc tính này đã tạo nên khả năng chịu lực và phân phối lực của đĩa đệm.

Khuôn sụn gồm một mạng lưới ba chiều gồm một sợi collagen nằm trong một lượng lớn proteoglycan tạo thành một chất gel rất ưa nước. Tổ chức sụn và đặc biệt là xương chịu đựng được lực nén phụ thuộc hoàn toàn vào sự duy trì tính nguyên vẹn của lưới collagen và nồng độ cao proteoglycan.

Thoái hóa khớp là bệnh của toàn bộ các thành phần cấu tạo khớp. Đây là một bệnh phức tạp diễn tiến 2 quá trình song song:

Một là, sụn thoái hóa phá hủy dần sụn khớp phủ trên bề mặt xương, cùng với thay đổi cấu trúc khớp.

Hai là, hiện tượng viêm những tổ chức cận khớp. Sự thoái hóa sụn khớp gây hạn chế vận động.

Hiện tượng viêm gây triệu chứng đau – Xung huyết – và Giảm hoạt động khớp.

Trong thoái hóa khớp, diễn tiến bệnh có thể phân thành 2 giai đoạn:

Giai đoạn sớm: Khi hiện tượng quân bình của sự thoái hóa và sự tự sửa chữa để tái lập cân bằng trong hoạt động sinh học của khớp còn chưa bị phá vỡ. Giai đoạn này sụn phì đại, tăng phần proteoglycan, hút thêm nước vào tổ chức. Các tế bào sụn tăng tổng hợp collagen proteoglycan và cả các enzyme thoái hóa metalloproteinase (collagen và stromelysine). Cân bằng giữa sản của khuôn và enzyme thoái hóa được duy trì trong sự luân chuyển xảy ra ở mức cao hơn nhiều lần so với bình thường. Đó là những phản ứng của sụn để sửa lại cấu trúc và cũng chỉ là bù trừ tạm thời đưa đến sự tăng tổng hợp Cytokinin (Interleukin) và tăng cả enzyme làm thoái hóa khuôn. Sau đó các tế bào sụn không thể thích ứng kéo dài với tình trạng trên, cuối cùng suy sụp khả năng tự sửa chữa của sụn không còn cân bằng được quá trình thoái hóa.

Giai đoạn mãn tính: Hiện tượng quân bình của sụn bị phá vỡ thể hiện bằng giảm đồng hóa (giảm tổng hợp collagen và proteoglycan). Song song các sản phẩm liên quan đến sự thoái hóa khuôn sụn được tiếp tục đổ vào dịch khớp. Sụn khớp: proteoglycan giảm về hàm lượng, thay đổi về cấu trúc và suy yếu, về cơ học mỡ đường cho những tổn thương thực thể. Từ đó sức chịu đựng kém đối với cơ học đưa đến sự hủy hoại sụn.

Thay đổi xương: Sụn bị hủy hoại, xương không được che chở đã tổn thương vì các đòi hỏi về cơ học, xương dưới sụn phản ứng bằng cách tăng sinh xương, tái tạo bất thường để bù trừ mất sụn, mở rộng điểm tựa, thành lập gai xương (osteophytose), xương đặc lại, tăng độ cứng.

Phản ứng viêm ở bao hoạt dịch: Những mảnh proteoglycan và collagen được giải phóng vào dịch khớp, với lượng tăng dần. Ở khớp giữ vai trò nơi trút tháo những sản phẩm thoái hóa của sụn: cytokin và yếu tố tăng trưởng. Những mảnh đó bị thực bào bởi các đại thực bào. Hiện tượng trên dẫn đến viêm nhiễm mạn tính ở bao hoạt dịch. Những tế bào hoạt dịch sinh ra cytokin đặc biệt Interleukin I đến lượt nó lại tác động vào sụn khớp và làm tăng thêm sự tàn phá sụn.

Cho đến nay, nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy Interleukin I là một cytokin giữ vai trò chủ yếu trong hiện tượng tàn phá sụn xương, viêm nhiễm bao hoạt dịch và đồng thời là vai trò sinh bệnh chủ chốt trong thoái hóa khớp.

Kiểm soát được Interleukin I trong thoái hóa khớp là quan trọng. Ức chế được Interleukin I là chiến lược không những cải thiện đau và hoạt động của khớp mà còn hạn chế những tổn thương thoái hóa, hỗ trợ cho sự sửa chữa và tái tạo sụn khớp.

Vai trò của Interleukin I trong thoái hóa khớp:

Interleukin I là yếu tố chủ chốt phá vỡ sự quân bình giữa thoái biến và tái tạo chất lượng sụn. Do hậu quả nghiêm trọng của nhiều nguyên nhân: Interleukin I được tăng sản làm thay đổi cân bằng của sụn và giảm tổng hợp các thành phần cấu tạo của sụn khớp (proteoglycan và collagen). Interleukin I làm thay đổi phenotype của tế bào sụn, sản sinh ra collagen type I và X, và cả proteoglycan type khác. Do đó khuôn sụn mất tính chất ban đầu và có cấu trúc bất thường, yếu về cơ học, dễ bị tổn thương vật lý dẫn đến việc sụn bị phá hủy.

Interleukin I hoạt hóa hiện tượng di hóa. Làm tế bào sụn tăng sản xuất enzyme thoái biến sụn. Làm tăng sự biểu hiện của gene metaloprotease (collagenase và stromelysine) và gelatinase.

Interleukin I làm giảm đồng hóa: Làm giảm tổng hợp proteoglycan và làm tăng thoái biến proteoglycan trong tổ chức sụn. Interleukin ngăn cản tổng hợp collagen đặc hiệu của sụn hyalin (collagen II và XI), lại kích thích collagen nguyên bào sợi không đặc hiệu của sụn (collagen I và III). Những thay đổi này đưa đến sự sửa chữa không thích hợp khuôn sụn, dẫn đến tổn thương sụn dần dần. Tóm lại, khi Interleukin I tăng sản làm khởi phát và duy trì quá trình thoái hóa sụn. Sụn trở thành suy giảm cả về chất lẫn về lượng tế bào sụn khớp.

Interleukin I cũng là yếu tố tiêu xương: Hoạt hóa các tế bào hủy xương và làm nhanh quá trình thoái biến xương dưới sụn.

Interleukin I tham gia vào hiện tượng viêm nhiễm của khớp bị thoái hóa: Interleukin I giữ vai trò chủ chốt trong bệnh sinh của viêm. Interleukin I là nguồn gốc của viêm và đau. Tế bào sụn tiết ra Interleukin I, Interleukin I lại hoạt hóa tế bào sụn giải phóng vào dịch khớp những sản phẩm của quá trình thoái biến của khuôn sụn. Những mảnh collagen và proteoglycan lại kích thích các tế bào đại thực bào của bao hoạt dịch tiết ra Interleukin I và duy trì viêm bao hoạt dịch. Interleukin I tác động thúc đẩy tế bào sụn và tế bào hoạt dịch tăng tổng hợp prostaglandine và Interleukin VI. Những hiện tượng đó làm vĩnh cữu hóa quá trình thoái hóa và viêm nhiễm ở khớp.

Giải phẫu bệnh của những giai đoạn thoái hóa khớp

Lớp lông bình thường, lớp chuyển tiếp bị phù nề và các sợi collagen bị tách ra.

Nứt ở bề mặt sụn, tế bào sụn phì đại nhân lên và đứng từng chùm.

Nứt sâu đến tận lớp xương dưới sụn, tế bào sụn ít đi và hoạt động giảm.

Mất hết sụn, xương trơ ra.

Triệu chứng lâm sàng

Đau

Đau ở vị trí khớp bị thoái hóa, đau tại chỗ ít khi lan (ngoại trừ ở cột sống khi có chèn ép rễ và dây thần kinh).

Đau âm ỉ, ở cột sống có thể có cơn đau cấp. Đau thường xuất hiện và tăng khi vận động hay thay đổi tư thế. Thường xuất hiện từng đợt kéo dài rồi giảm và hết, sau đó lại xuất hiện đợt khác sau khi vận động nhiều.

Đau nhiều có co cơ phản ứng.

Hạn chế vận động

Các động tác của khớp bị thoái hóa có hạn chế, mức độ hạn chế không nhiều và có thể chỉ hạn chế một số động tác. Hạn chế động tác chủ động và thụ động. Do hạn chế vận động, cơ vùng thương tổn có thể bị teo. Một số bệnh nhân có dấu hiệu “phá gỉ khớp” vào buổi sáng hoặc lúc mới bắt đầu hoạt động.

Biến dạng

Không biến dạng nhiều như ở các khớp khác (viêm khớp, goutte). Biến dạng ở đây do các gai xương mọc thêm ở đầu xương, ở cột sống biến dạng hình thức gù, vẹo, cong lõm.

Các dấu hiệu khác

Teo cơ: do ít vận động.

Tiếng lạo xạo khi vận động: ít có giá trị vì có thể thấy ở người bình thường hoặc ở các bệnh khác.

Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối, do phản ứng xung huyết và tiết dịch ở màng hoạt dịch.

Cận lâm sàng

X quang có ba dấu hiệu cơ bản

Hẹp khe khớp: Hẹp không đồng đều, bờ không đều. Ở cột sống biểu hiện bằng chiều cao đĩa đệm giảm. Hẹp nhưng không dính khớp.

Đặc xương dưới sụn: phần đầu xương, hõm khớp, mâm đốt sống có hình đậm đặc, thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.

Mọc gai xương: gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương sụn và màng hoạt dịch, ở rìa ngoài của thân đốt sống. Gai xương có hình thô và đậm đặc.

Các xét nghiệm khác

Các xét nghiệm toàn thân không có gì thay đổi.

Dịch khớp: biểu hiện tính chất tràn dịch cơ giới có màu vàng chanh, các thành phần cũng tương đối ở mức bình thường.

Nội soi khớp: chỉ mới được soi ở khớp gối. Thấy những tổn thương thoái hóa của sụn khớp, phát hiện các mảnh sụn rơi trong ổ khớp.

Sinh thiết màng hoạt dịch: thấy các hiện tượng xung huyết và xơ hóa.

Điều trị và phòng bệnh theo y học hiện đại

Điều trị

Không có thuốc điều trị quá trình thoái hóa, chỉ có thể điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng và phòng bệnh bằng cách ngăn ngừa, hạn chế các động tác cơ giới quá mức ở khớp và cột sống.

Điều trị nội khoa:

Dùng các thuốc giảm đau và chồng viêm không steroid như Aspirine, Indomethacine, Voltaren, Profenid, Felden, Meloxicam …

Các phương pháp vật lý:

Các bài thể dục cho từng vị trí thoái hóa.

Điều trị bằng tay: xoa bóp – kéo nắn, ấn huyệt, tập vận động thụ động.

Điều trị bằng nước khoáng.

Sử dụng các dụng cụ chỉnh hình.

Điều trị ngoại khoa:

Chỉnh lại dị dạng các khớp bằng cách đục và khoét xương.

Điều trị thoát vị đĩa đệm bằng cách cắt vòng cung sau hay lấy phần thoát vị.

Phòng bệnh

Chống các tư thế xấu trong lao động và sinh hoạt.

Tránh các động tác quá mạnh, đột ngột và sai tư thế khi mang, vác, đẩy, xách, nâng…

Kiểm tra định kỳ những người làm nghề lao động nặng, dễ bị thoái hóa khớp để phát hiện và điều trị sớm.

Chống béo phì bằng chế độ dinh dưỡng thích hợp.

Khám trẻ em, chữa sớm bệnh còi xương, các tật về khớp (vòng kiềng, chân cong).

Phát hiện sớm các dị tật của xương, khớp và cột sống để có biện pháp sớm, ngăn ngừa thoái hóa khớp thứ phát.

Quan niệm bệnh theo y học cổ truyền

Với mô tả về triệu chứng học trên, thì thoái hóa khớp nằm trong phạm trù chứng Tý và chứng Tích Bối thống.

Chứng Tý

(xem nguyên nhân và bệnh sinh Tý chứng trong viêm khớp dạng thấp) bao gồm các biểu hiện:

Ở khớp: đau mỏi các khớp, mưa lạnh ẩm thấp đau tăng hoặc dễ tái phát lại, đêm đau nhiều, vận động đi lại đau tăng lên, hoặc có khi đau dữ dội ở một khớp, chườm nóng thì đỡ.

Toàn thân: có triệu chứng Can Thận hư như đau lưng, ù tai, tiểu tiện nhiều lần, lưng gối mỏi, mạch trầm tế, hoặc khí huyết hư.

Chứng Tích bối thống

(đau ở vùng lưng). Sống lưng là nơi đi qua của mạch Đốc và kinh Túc Thái dương. Kinh Túc Thái dương phân bố nông ở vùng lưng: Bối. Đốc mạch đi sâu trong cột sống: Tích. Gây bệnh ở 2 kinh này có thể do Phong Hàn Thấp cùng lẫn lộn xâm nhập gây bệnh, có thể do Hàn tà nhân khi Vệ khí yếu mà gây bệnh. Cả hai cùng chủ về dương khí, nhưng khi phát hiện bệnh thì bệnh ở Tích có biểu hiện là Lý chứng và bệnh ở Bối có biểu hiện là Biểu chứng. Tích thống ít có thực chứng và Bối thống ít có Hư chứng.

Tích thống: Đau dọc vùng giữa sống lưng, không ưỡn thẳng người được, ngẫu nhiên ưỡn thẳng người được thì khó chịu mà cũng không duy trì tư thế thẳng lâu được. Cảm giác lạnh ở sống lưng. Tiểu tiện trong dài, đùi chân mềm yếu.

Bối thống: Đau cả mảng lưng, cảm giác trì trệ khó chịu, có khi lan tỏa vùng sau gáy và bả vai.

Như vậy tùy thuộc vào vị trí khớp bị bệnh mà sẽ có tên gọi thể bệnh tương ứng.

Điều trị theo y học cổ truyền

Phép trị chung: Phải Ôn thông kinh lạc, hành khí hoạt huyết, bổ Can Thận, bổ Khí huyết, khu phong, tán hàn, trừ thấp.

Thoái hóa vùng eo lưng xuống tới chân

(khớp cột sống thắt lưng, khớp háng, khớp gối, gót chân…).

Bài Độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm gồm Độc hoạt 12g, Ngưu tất 12g, Phòng phong 12g, Đỗ trọng 12g, Quế chi 8g, Tang ký sinh 12g, Tế tân 8g, Sinh địa 12g, Tần giao 8g, Bạch thược 12g, Đương quy 8g, Cam thảo 6g, Đảng sâm 12g, Phục linh 12g.

Bài thuốc PT5:

Phân tích bài thuốc:

Châm cứu: Châm bổ các huyệt Quan nguyên, Khí hải, Thận du, Tam âm giao. Ôn châm các huyệt tại khớp đau và vùng lân cận.

Xoa bóp: Tập luyện xuyên các khớp, chống cứng khớp. Xoa bóp các chi đau, giúp tăng tuần hoàn và dinh dưỡng.

Thoái hóa các khớp ở chi trên và các đốt xa bàn tay

Bài Quyên tý thang (Bạch truật tuyển phương) gồm Khương hoạt 8g, Phòng phong 8g, Khương hoàng 12g, Chích thảo 6g, Đương quy 8g, Xích thược 12g, Gừng 4g, Đại táo 12g, Hoàng kỳ 12g.

Thoái hóa khớp ở vùng cột sống thắt lưng

Bài Hữu quy hoàn gia giảm gồm Phụ tử 4g, Kỷ tử 10g, Nhục quế 4g, Cam thảo 8g, Sơn thù 8g, Đỗ trọng 12g, Hoài sơn 12g, Cẩu tích 12g, Thục địa 16g, Cốt toái bổ 12g.

Bài Độc hoạt tang ký sinh gia thêm Phụ tử chế 8g.

Châm cứu: Bổ các huyệt vùng thắt lưng như Thận du, Đại trường du, Mệnh môn, Chí thất, Bát liêu…

Xoa bóp vùng thắt lưng.

Động viên người bệnh vận động, tập nhẹ nhàng, thường xuyên để tránh cứng khớp cột sống do dính khớp.

Thoái hóa cột sống có đợt cấp do co cứng

Nguyên nhân do lạnh. Y học cổ truyền khu trú trong nhóm Bối thống.

Phép trị: Khu phong, tán hàn, trừ thấp. Ôn thông kinh lạc.

Bài thuốc Khương hoạt thắng thấp thang gồm Khương hoạt 10g, Độc hoạt 12g, Cao bản 8g, Mạn kinh tử 10g, Xuyên khung 12g, Cam thảo 8g, Quế chi 8g.

Phân tích bài thuốc:

Có thể gia thêm: Ma hoàng, Quế chi nếu cần.

Bài Can khương thương truật thang gia giảm gồm Khương hoạt 12g, Can khương 6g, Tang ký sinh 12g, Phục linh 10g, Thương truật 12g, Ngưu tất 12g, Quế chi 8g.

Châm cứu: A thị huyệt.

Xoa bóp dùng các thủ thuật: day, ấn, lăn trên vùng lưng bị co cứng. Sau khi xoa bóp nên vận động ngay.

Chườm ngoài: Dùng muối sống rang nóng chườm lên vùng đau. Dùng Cồn xoa bóp (Ổ đầu sống, Quế, Đại hồi) chỉ xoa lên vùng đau, không được uống. Hoặc lá Ngải cứu sao rượu đắp nóng tại chỗ, dùng rang chườm nóng tại chỗ.