[Nội khoa] Bài giảng ô xy liệu pháp

Mục tiêu

Duy trì sự oxy hóa ở mô đầy đủ.

Điều chỉnh hạ oxy máu cấp.

Làm giảm những triệu chứng của hạ oxy máu mãn tính.

Làm giảm công của hệ thống tim phổi.

Chỉ định

Hạ oxy máu: PaO2<60mmHg hoặc SaO2 < 90%.

Những chỉ định khác: nhồi máu cơ tim cấp, chấn thương, giai đoạn hồi phục sau phẫu thuật và bất kỳ bệnh nào nghi ngờ hạ oxy máu.

Những biến chứng của ô xy liệu pháp

Xẹp phổi hấp thu

Xẹp phổi hấp thu do khí nitơ bay ra. Hai yếu tố làm tăng nguy cơ xẹp phổi hấp thu là: FiO2 cao (> 50%) và các phế nang bị tắc nghẽn từng phần. Khí nitơ tồn tại trong tình trạng cân bằng ở các phế nang và máu, hoạt động đơn giản như 1 thiết bị lọc khí. Khi 1 người thở với nồng độ oxy cao, khí nitơ thoát ra khỏi các phế nang nhanh và được thay thế bởi oxy. Sự chênh lệch áp lực của oxy giữa phế nang và máu làm oxy khuyếch tán vào máu. Khi có tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ, oxy khuyếch tán vào máu nhanh hơn được thay thế ở các phế nang. Áp lực của phế nang giảm, làm xẹp các phế nang ở vùng bị tắc nghẽn.

Giảm thông khí

Sự thông khí được kiểm soát đầu tiên bởi các hóa thụ thể trung ương nằm ở hành tủy, các hóa thụ thể này đáp ứng trực tiếp với PaCO2 tăng; các hoá thụ thể ngoại biên nằm ở cung động mạch chủ và động mạch cảnh đáp ứng trực tiếp với PaO2 thấp. Những kích thích sinh lý bình thường đối với thở là PaCO2 tăng, những kích thích thứ phát là PaO2 thấp. Khi PaCO2 tăng, nồng độ H+ trong dịch não tủy (CSF) tăng kích thích các hóa thụ thể trung ương làm tăng thông khí. PaCO2 cao mãn tính ở bệnh nhân COPD hoặc rối loạn về thần kinh. Bicarbonate đệm cho việc tăng H+ trong máu và dịch não tủy làm pH bình thường, làm mất đáp ứng của các hoá thụ thể trung ương. Bệnh nhân tăng PaCO2 mãn chỉ còn các hóa thụ thể ngoại biên, đáp ứng với hạ oxy máu như những kích thích tiên phát với thở. Các hóa thụ thể ngoại biên được kích hoạt khi PaO2 < 60mmHg làm tăng thông khí. Những bệnh nhân PaCO2 > 50mmHg và PaO2 < 60mmHg mãn tính có nguy cơ giảm thông khí do oxy nếu cho thở với một FiO2 làm PaO2 > 60mmHg.

Ngộ độc ô xy

Trong sự chuyển hóa bình thường của oxy, oxy tách ra tạo thành các gốc oxy tự do. Cơ thể sản sinh ra các enzyme và những chất chống oxy hóa để chống lại các gốc tự do. Tiếp xúc lâu dài với FiO2 cao làm mất sự bảo vệ tự nhiên của cơ thể do tế bào phế nang bị tổn thương, đặc biệt đối với pneumocytes type I, các tế bào này chịu trách nhiệm chủ yếu cho sự toàn vẹn của thành phế nang gây dày màng phế nang mao mạch và phù mô kẽ. Cuối cùng gây xơ phổi. Đáp ứng với sự tổn thương tế bào, hệ thống miễn dịch bị kích hoạt, phóng thích ra các neutrophil và đại thực bào. Các chất trung gian hóa học của những tế bào miễn dịch này làm tổn thương xấu hơn và phóng thích ra các gốc tự do của chúng. Sự đàn hồi của phổi, khả năng khuyếch tán và dung tích sống giảm. Sự bất tương xứng của V/Q xấu hơn khi shunt của phổi tăng. Các tác dụng này làm xấu đi sự hạ oxy máu, làm nhu cầu FiO2 cao hơn.

Bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non

Bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non (ROP) thỉnh thoảng xảy ra ở những trẻ đẻ non thở oxy. Chính PaO2 cao hoặc sự dao động của PaO2 lớn, FiO2 cao hơn gây tăng sản võng mạc. Nồng độ oxy trong máu cao gây co thắt mạch máu võng mạc làm các mạch máu này bị hoại tử và những mạch máu mới hình thành. Các mạch máu mới có khuynh hướng xuất huyết, tạo thành sẹo đằng sau võng mạc gây mù. Trẻ nhỏ bị bệnh này đến khoảng 1 tháng tuổi. Lúc đó, các động mạch võng mạc mới trưởng thành.

Hệ thống cung cấp ô xy

Hệ thống ô xy lưu lượng cao

Dùng những phương pháp khác nhau để cho vào không khí phòng. Sau đó không khí được pha trộn với khí nguồn và hệ thống phân phối đủ khí để đáp ứng hoàn toàn nhu cầu lưu lượng hít vào của bệnh nhân. Hệ thống phân phối oxy lưu lượng cao là 1 hệ thống mà tổng lưu lượng thỏa mãn hoặc vượt quá tổng nhu cầu lưu lượng hít vào của bệnh nhân, phần lớn do sự đi vào của không khí. Tốc độ dòng bệnh nhân nhận thực sự cao hơn nhiều tốc độ dòng biểu hiện trên lưu lượng kế. Lượng không khí cho bởi hệ thống lưu lượng cao được kiểm soát bởi dụng cụ phân phối đã được cài đặt bởi người thực hiện, làm FiO2 phân phối cố định.

Không khí đi vào hệ thống lưu lượng cao bởi sự di chuyển chất nhày xảy ra ở vòi phun thành tia của hệ thống.

FiO2 thay đổi do sự thay đổi kích thước của lỗ vào và của tia. Hầu hết các hệ thống, kích thước tia cố định do nhà sản xuất nhưng kích thước của những lỗ vào có thể thay đổi bởi nhà thực hành. Khi lỗ vào của không khí lớn hơn, không khí đi vào nhiều hơn, FiO2 thấp hơn và tổng lưu lượng cao hơn. Ngược lại những lỗ đi vào của không khí nhỏ hơn, không khí đi vào ít, FiO2 cao hơn và tổng lưu lượng thấp hơn.

Tỉ lệ không khí với oxy ở những mức FiO2 thông thường:

Mặt lạ kéo không khí vào:

Những mặt nạ kéo oxy vào với lưu lượng không khí cao (HAFOE) dựa vào nguyên tắc dịch chuyển độ nhớt sử dụng sự phối hợp kích thước những lỗ không khí đi vào với kích thước đường dẫn oxy để tạo ra FiO2 riêng biệt. Thường được gọi là mặt nạ Venturi hoặc mặt nạ Venti nhưng thật sự là dùng từ sai bởi vì những dụng cụ này không dùng 1 ống Venturi để lôi kéo không khí.

Mặt nạ có những lỗ thở ra ở bên nhưng không khí phòng không đi vào bệnh nhân chừng nào mà tổng lưu lượng vượt quá nhu cầu hít vào tối đa của bệnh nhân. Mặt nạ có đường dẫn oxy hẹp thông với một ống dẫn oxy vào. Luồng oxy vào mặt nạ sẽ kéo theo không khí. Nếu cung lượng oxy và tiết diện không thay đổi thì FiO2 cố định. Đảm bảo chính xác lượng oxy đưa vào. Giá trị FiO2 được phân phối theo kiểu mặt nạ này là 24%, 28%, 31%, 35%, 40% và 50%. Thường tốt cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính có tăng CO2 máu bởi vì nó đảm bảo chuẩn độ PaO2 cũng như giảm đến mức tối thiểu sự giử lại CO2.

Những máy khí dung kéo không khí vào:

Những máy khí dung lôi kéo không khí vào có 1 vòi phun cố định. FiO2 và sự lôi kéo không khí vào được điều chỉnh bằng thay đổi kích thước lỗ cho khí vào. Những máy khí dung này phân phối thêm độ ẩm với 1 bình phun và phân phối thêm nhiệt. Những máy khí dung lôi kéo không khí vào được sử dụng cho những bệnh nhân với đường thở còn nguyên vẹn và đường thở nhân tạo. Những bệnh nhân với đường thở trên còn nguyên vẹn sẽ có FiO2 phân phối như mong muốn qua 1 mặt nạ phun hoặc lều mặt. Những bệnh nhân với đường thở nhân tạo (mở khí quản, đặt nội khí quản) sẽ phân phối oxy qua chỗ mở khí quản hoặc ống T.

Những máy khí dung lôi kéo không khí vào không dùng 1 lần có FiO2 được điều chỉnh trước, cố định 40%, 70% và 100%. Những máy khí dung dùng 1 lần có phạm vi liên tục và rộng hơn nhiều.

Kích thước vòi phun của những máy khí dung lôi kéo không khí vào rất nhỏ. Tùy nhà sản xuất chúng được thiết kế để hoạt động thích hợp ở lưu lượng nguồn 10-15L/phút. Tăng FiO2 làm giảm kích thước của lỗ kéo không khí vào, giảm tổng lưu lượng. Ở FiO2 > 35%, để đảm bảo hệ thống đạt được nhu cầu lưu lượng đỉnh hít vào của bệnh nhân phải tính nhu cầu lưu luợng hít vào của bệnh nhân và tính tổng lưu lượng từ hệ thống và chắc chắn rằng lưu lượng hệ thống vượt quá nhu cầu của bệnh nhân. Phương pháp đơn giản và nhanh để đánh giá đủ lưu lượng là kiểm tra bằng mắt. Có nhiều cách để làm tăng tổng lưu lượng:

Nối 50 – 150ml ống khí dung với bên thở ra của hệ thống. Ống sẽ hoạt động như 1 nguồn. Phương pháp này được dùng thường qui nhưng chỉ với ống T.

Lắp đặt 1 ống có nếp gấp lòng lớn dài 6 inch (50 – 75ml) ở lỗ thở ra của mặt nạ khí dung, cung cấp 100-150ml nguồn.

Nối 2 máy khí dung với nhau, cả 2 đặt ở FiO2 đã mô tả sẽ gấp đôi tổng lưu lượng phân phối đến bệnh nhân.

Cài đặt máy khí dung với FiO2 thấp hơn đã mô tả và lấy máu đã bổ sung oxy. Cài đặt FiO2 thấp hơn sẽ tăng kích thước lỗ lôi kéo không khí vào, làm tăng tổng lưu lượng. Những bọt khí oxy sẽ bù cho việc cài đặt FiO2 thấp hơn. Theo dõi FiO2 của hệ thống qua sự phân tích oxy, điều chỉnh hệ thống để phân phối FiO2 đã mô tả với lưu lượng đủ đến vượt quá nhu cầu lưu lượng hít vào của bệnh nhân. Cần chú ý cả 2 lưu lượng kế phải đang hoạt động.

Sử dụng 1 máy khí dung chuyên biệt như máy khí dung Misty Ox Hi-Fi hoặc Misty Ox Gas Injection (GIN). Cả 2 máy khí dung này cung cấp 1 cung lượng lưu lượng tổng cao vượt quá nhu cầu hít vào tối đa của bệnh nhân ở bất kỳ FiO2 nào. Máy khí dung Misty Ox Hi-Fi sử dụng việc lôi kéo không khí vào để tăng lưu lượng tổng. Máy khí dung Misty Ox Gas Injection là 1 hệ thống kín sử dụng 2 nguồn khí và phun khí.

Hệ thống ô xy lưu lượng thấp

Chỉ cung cấp 1 phần nhu cầu lưu lượng hít vào của bệnh nhân. Phần còn lại của lưu lượng là không khí phòng được cho bởi bệnh nhân. Lượng khí được cho vào bởi bệnh nhân không thể kiểm soát được, vì vậy FiO2 phân phối thay đổi theo sự thay đổi kiểu thông khí của bệnh nhân. FiO2 phân phối phụ thuộc vào thể tích khí lưu thông, tần số hô hấp và tốc độ lưu lượng hít vào tối đa của bệnh nhân. Một người có thể tích khí lưu thông thấp sẽ có tỉ lệ của mỗi nhịp thở được phân phối bởi hệ thống cao hơn, làm FiO2 cao hơn. Ngược lại, 1 người với thể tích khí lưu thông lớn sẽ có tỉ lệ của mỗi nhịp thở được phân phối bởi hệ thống nhỏ hơn, làm FiO2 thấp hơn. Tần số hô hấp cao và tốc độ lưu lượng hít vào cao cũng làm FiO2 thấp hơn bởi vì không khí phòng đi vào bệnh nhân nhiều hơn.

Một hệ thống lưu lượng thấp điển hình, oxy cung cấp được phân phối trực tiếp tới đường thở của bệnh nhân, thông thường ở lưu lượng £6 lít/phút. Một vài hệ thống lưu lượng thấp kết hợp với một hệ thống nguồn thu nhận oxy.

Canul mũi:

Canul mũi là 1 dụng cụ làm bằng chất dẽo dùng 1 lần có 2 nhánh uốn cong được đặt vào đường mũi. Canul tựa vào môi trên và hệ thống ống được nối trực tiếp với lưu lượng kế hoặc với 1 dụng cụ làm ẩm sủi bọt. Việc làm ẩm được thực hiện khi lưu lượng >4 lít/phút. Khoang mũi hầu và miệng hầu tạo thành khoang giải phẫu có thể tích xấp xỉ 50ml ở người lớn bình thường. Trong khoảng nghỉ bình thường giữa hít vào và thở ra khoang này chứa đầy oxy 100%. Khi bắt đầu hít vào tiếp, bệnh nhân nhận 50ml oxy 100%. Thời gian hít vào còn lại bao gồm oxy trộn với không khí phòng.

Thở oxy với lưu lượng 1 lít/phút tương đương với FiO2 khoảng 24%. Mỗi lần tăng lưu lượng oxy lên 1 lít, FiO2 sẽ tăng khoảng 4%. FiO2 chỉ có tính tương đối, phụ thuộc vào thể tích khí lưu thông, tần số thở, tốc độ lưu lượng hít vào của bệnh nhân hằng định và trong giới hạn bình thường.

Cho phép bệnh nhân ăn uống, nói chuyện khi đang đặt canul mũi.

Lượng oxy trong khí hít vào bằng khoảng 30% lượng oxy đưa từ bình vào.

Ống thông mũi:

Là 1 ống làm bằng chất dẽo dùng 1 lần có những lỗ nhỏ nằm ở đầu ống, được đưa xuyên qua mũi đến khi phần đầu ở phía sau và hơi cao hơn lưỡi gà. Sau đó ống thông được cố định ở sống mũi. Nếu đưa ống thông quá sâu sẽ kích thích phản xạ nôn làm tăng nguy cơ hít vào. Oxy được được phân phối trực tiếp vào miệnh hầu. FiO2 và lưu lượng lít giống với canul mũi. Hiếm khi được dùng để cho oxy đơn độc, phần lớn được thay thế bởi canul mũi.

Ống thông xuyên khí quản:

Là ống thông Teflon được đưa trực tiếp vào khí quản bằng cách phẫu thuật ở vòng sụn thứ 2. Thêm vào đường khí đạo, khoang giải phẫu bây giờ bao gồm phần của khí quản, đòi hỏi lưu lượng oxy ít hơn nhiều. So với canul mũi, cần ít hơn 50% oxy. Một vài bệnh nhân chỉ cần lưu lượng oxy thấp 0,25 lít/phút để duy trì sự oxy hóa đầy đủ. Ống thông ít gây khó chịu hơn canul mũi; đặc biệt ở bệnh nhân lưu động thời gian hệ thống có thể mang đi rất lâu, trong 1 vài trường hợp, gấp 4 lần.

Hệ thống này cần chăm sóc nhiều, bảo dưỡng, và có những biện pháp phòng ngừa biến chứng do đó cần giáo dục bệnh nhân. Những biến chứng bao gồm nhiễm trùng, tràn khí dưới da, tắc ống thông, rút canul, và ho ra máu.

Hệ thống nguồn

Những hệ thống này hợp thành 1 nguồn nhỏ thu thập và chứa oxy. Bệnh nhân cần đến nguồn này lúc hít vào khi nhu cầu lưu lượng hít vào lớn hơn lưu lượng nguồn được cung cấp. Hệ thống này làm giảm sự kéo không khí vào, làm FiO2 cao hơn. Hệ thống nguồn bảo tồn việc sử dụng oxy bởi vì FiO2 có thể đạt được với lưu lượng thấp hơn.

Canul ô xy thòng lọng:

Canul thòng lọng và nguồn dự trữ gần 20ml oxy trong chu kỳ thở ra và được dùng trong lúc hít vào làm lưu lượng cần thiết thấp hơn để đạt được FiO2 đưa ra.

Mặt lạ đơn giản:

Mặt nạ đơn giản là 1 vật bằng nhựa được thiết kế vừa với cả mũi và miệng. Có những lỗ hở ở cả 2 bên của mặt nạ, lôi kéo không khí vào khi bệnh nhân hít vào và chúng cũng là những lỗ thoát khí.

Thân của mặt nạ là 1 nguồn chứa đầy oxy trong lúc thở. Sau đó oxy có thể vào bệnh nhân ở chu kỳ hít vào tiếp theo. Lúc bắt đầu hít vào, phần lớn khí hít vào là khí có FiO2 cao đã lắp đầy nguồn. Trong phần sau của chu kỳ hít vào, không khí phòng được kéo vào qua những lỗ ở bên của mặt nạ.

Mặt nạ đơn giản được thiết kế để hoạt động ở lưu lượng 6-12 lít/phút. FiO2 từ 35 -55% nhưng có thể thay đổi do không khí phòng đi vào. Bởi vì bệnh nhân thở vào mặt nạ, cho nên việc thở lại CO2 trở thành 1 vấn đề. Quan trọng là mặt nạ đơn giản có đủ lưu lượng khí để đẩy khí CO2 bị tích tụ ra.

Mặt lạ thở lại một phần:

Mặt nạ thở lại 1 phần có 1 túi nguồn 1 lít. Lúc hít vào, oxy từ khí nguồn đi vào mặt nạ qua hệ thống ống có lòng nhỏ. Lúc thở ra, oxy nguồn lắp đầy túi nguồn. Không có van ngăn cách mặt nạ và túi nguồn nên 1/3 khí thở ra đầu tiên của bệnh nhân đi vào túi. Bệnh nhân thở lại khí này nhưng lượng khí CO2 không đáng kể. !/3 thời gian thở ra đầu của bệnh nhân gồm có khí với FiO2 cao đã lắp đầy khoang giải phẫu ở cuối chu kỳ hít vào trước đó. Khi túi nguồn đầy khí này cộng với oxy từ nguồn, 2/3 chu kỳ thở ra còn lại của bệnh nhân khí CO2 nhiều sẽ thoát ra qua những lỗ ở bên của mặt nạ. Khi tốc độ dòng của khí nguồn cao đủ để ngăn túi nguồn xẹp, việc thở lại CO2 không đáng kể. Việc pha trộn không khí từ những lỗ thở ra và mang mặt nạ không chặt làm FiO2 thay đổi với 1 giới hạn trên gần 60%.

Mặt lạ không thở trở lại:

Đạt được nồng độ oxy cao hơn (xấp xỉ 90%) so với hệ thống thở lại một phần.

Gồm 2 loại có van hoặc không có van.

Van một chiều sẽ ngăn khí thở ra không cho vào túi dự trữ ở hệ thống không thở trở lại để đạt được FiO2 tối ưu.

Mặt nạ không thở trở lại được thiết kế giống với mặt nạ thở lại 1 phần, cũng có 1 túi nguồn 1 lít thu thập và dự trữ oxy nhưng nó có thêm lá van 1 chiều để ngăn cản việc thở lại. Van 1 chiều ở giữa túi nguồn và mặt nạ để khí chỉ đi vào theo 1 chiều từ túi đến mặt nạ. Một van khác đậy những lỗ thở ra ở bên ngoài mặt nạ để khí chỉ đi từ mặt nạ ra ngoài. Lúc hít vào, van giữa túi nguồn và mặt nạ mở khí đi vào bệnh nhân.Sự gắng sức hít vào của bệnh nhân làm đóng van trên lỗ thở ra, ngăn không khí đi vào lỗ đó. Lúc thở ra, van trên những lỗ thở ra mở, khí thở ra của bệnh nhân thoát ra lỗ này. Cùng lúc đó, van giữa túi nguồn và mặt nạ đóng do áp suất dội nhẹ từ việc gắng sức thở ra của bệnh nhân. Van này đóng ngăn khí thở ra đi vào túi nguồn. Một trong những lỗ thở ra ở bên thường là bên trái mở để đảm bảo đường hít vào không phải là khí nguồn.Việc thêm vào 2 lá van 1 chiều làm tăng FiO2. Sự pha trộn không khí xảy ra khi lỗ thở ra mở và mang mặt nạ không chặt, FiO2 được phân phối thực sự là 70%.

Hàng rào ô xy

Hàng rào oxy là hệ thống nguồn bao quanh đầu hoặc cơ thể. Hiện nay, những hệ thống này được sử dụng đầu tiên ở trẻ em.

Lồng nuôi trẻ đẻ non:

Lồng nuôi trẻ đẻ non (Isolette) là 1 hàng rào bao quanh cơ thể cung cấp nhiệt đối lưu và oxy. Độ ẩm được tạo ra bởi máy khí dung hoặc dụng cụ làm ẩm được làm nóng ở bên ngoài. Môi trường ấm trung bình quan trọng bởi vì khí lạnh khắp bề mặt của bé làm tăng tiêu thụ oxy. Lồng nuôi trẻ đẻ non đảm bảo môi trường ẩm trung bình và được nối trực tiếp với 1 lưu lượng kế oxy bằng máy khí dung hoặc dụng cụ làm ẩm. Lồng nuôi trẻ đẻ non thường được mở để chăm sóc trẻ nên FiO2 cung cấp có thể thay đổi và nói chung £40%. Nếu FiO2 cao hoặc cần được kiểm soát 1 nắp đậy oxy được dùng bên trong lồng nuôi trẻ đẻ non.

Nắp đậy ô xy:

Là 1 hộp trong suốt bao chung quanh đầu của trẻ. Nắp đậy có thể được dùng đơn độc hoặc bên trong lồng nuôi trẻ đẻ non. Nắp đậy oxy giúp việc chăm sóc điều dưỡng cơ thể trẻ tự do mà không làm xáo trộn FiO2 được phân phối. Không khí đi vào nắp đậy oxy đã được pha trộn từ trước, làm ấm và ẩm. Tổng lưu lượng tối thiểu 7L/phút nên được đặt để ngăn cản sự tích lũy CO2 bên trong nắp đậy.

Khi sử dụng nắp đậy oxy, điều quan trọng là phân tích nồng độ oxy ở bề mặt của trẻ, gần đáy của nắp đậy. Với FiO2 cao, nắp đậy có 1 tác động ²từng lớp² trên oxy, với nồng độ cao nhất ở đáy của nắp đậy. Sự khác biệt của FiO2 giữa đỉnh và đáy của nắp đậy tối đa là 20%. Điều quan trọng là theo dõi tình trạng oxy hóa của trẻ liên tục hoặc bằng định lượng oxy máu mao mạch hoặc theo dõi qua da.

Lều ô xy:

Lều được dùng để điều trị khí dung, được làm bằng chất dẽo, đủ lớn để bao xung quanh đứa trẻ. Lều được nối với 1 dụng cụ khí dung cung lượng cao và giàu không khí. Oxy đi vào từ 1 lưu lượng kế hoặc 1 máy khí dung khác. FiO2 có thể thay đổi và nói chung thấp do rò rỉ liên tục và do mở lều. Lều được dùng để điều trị khí dung cho trẻ bị viêm tắc thanh quản hoặc xơ nang. Những biện pháp an toàn về cháy nổ phải được thực hiện bởi vì lều dễ gây ra biến chứng cháy nổ.