1. Đại cương.
1.1. Khái niệm.
Khi bị chấn thương trẹo khớp đột ngột các dây chằng sẽ bị kéo dãn quá mức, bị rách hay bị đứt hoàn toàn, ở đây không có sự di lệch vĩnh viễn các mặt khớp mà chỉ có dây chằng bị dãn dài ra hơn bình thường hoặc bị đứt. Trong dân gian thường dùng thuật ngữ “bong gân” để chỉ tổn thương dây chằng và ngày nay bong gân còn kể đến cả các tổn thương của bao khớp và các cơ tham gia vào việc giữ vững khớp.
1.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý dây chằng.
Bao khớp che phủ khớp xương và liên kết các mặt khớp tiếp xúc với nhau để vận động được dễ dàng. Dây chằng là các cấu trúc gia tăng cho bao khớp, có nhiệm vụ bảo đảm sự vững vàng của khớp xương khi vận động. Các dây chằng còn có tác dụng hạn chế và ngăn cản các vận động có hại cho hoạt động bình thường của khớp.
Dây chằng được cấu trúc bởi các bó collagen chạy song song và rất sát nhau, có định hướng theo phương của lực kéo căng dọc theo trục dây chằng. Các dây chằng có sức bền chịu lực kéo rất lớn, bảo đảm duy trì chiều dài cố định kể cả sau khi bị kéo dài tạm thời khi khớp vận động. Khi sức kéo căng chỉ làm biến dạngchiều dài dây chằng dưới 4% thì dây chằng vẫn có khả năng tự co trở về dạng ban đầu, đó là sức kéo căng sinh lý bình thường. Nếu sức kéo căng vượt quá 4% thì sẽ xảy ra sự biến dạng đại phân tử, dây chằng kéo dài ra sẽ không tự co về được nữa vì một số sợi collagen đã bị đứt.
1.3. Mức độ tổn thương.
Tổn thương dây chằng được chia thành 3 mức độ:
– Bong gân độ 1: là mức độ tổn thương nhẹ.
– Bong gân độ 2: do sức kéo mạnh hơn làm đứt nhiều sợi collagen; ở cả hai mức bong gân độ 1 và 2 khớp xương vẫn vững chắc chưa bị lỏng lẻo.
– Bong gân độ 3: nếu sức kéo căng vượt quá 20% mức biến dạng, toàn bộ dây chằng bị đứt hoàn toàn, làm khớp xương bị lỏng lẻo ở các mức độ khác nhau.
2. Các giai đoạn bệnh học.
Theo bệnh học vi thể, diễn biến của bong gân qua 3 giai đoạn:
2.1. Giai đoạn viêm tấy.
Xuất hiện trong vòng 72 giờ sau chấn thương, nước hoạt dịch và máu tụ do các tổn thương mạch máu ngấm vào các mô bị tổn thương (dây chằng bao khớp), có khi tràn cả vào trong khe khớp. Trong 36 giờ đầu các tế bào bạch cầu được huy động về nơi tổn thương, các chất trung gian hóa học như histamin, serotonin, prostaglandin được tiết ra gây nên tình trạng thoát máu ngoài mạch, làm tăng thêm phù nề và gây đau nhức. Đó là hiện tượng viêm bao khớp vô trùng sau chấn thương.
2.2. Giai đoạn hồi phục.
Các đại thực bào tiêu huỷ các mô dập nát và máu tụ, cùng lúc xuất hiện các mạch máu tân tạo. Các nguyên bào sợi được huy động đến vùng bong gân tạo ra các sợi collagen non chưa định hướng. Trong vòng 4-6 tuần các sợi collagen non sẽ sẽ gia tăng kích thước và độ bền đến cuối giai đoạn sẽ đạt được độ đàn hội như dây chằng khi chưa bị đứt.
2.3. Giai đoạn tạo hình lại.
Giai đoạn này xuất hiện xen kẽ với giai đoạn phục hồi, và là giai đoạn quan trọng nhất: các sợi collagen được định hướng song song với phương của lực kéo căng dây chằng. Tuy vào tuần lễ thứ 6 sợi collagen non đã đủ sức chịu đựng được sức kéo căng sinh lý song phải mất 12-18 tháng các sợi collagen này mới thực sự trưởng thành và chịu được mọi sự kéo căng dr hoạt động lao động và thể thao bình thường.
Đối với bong gân độ 3, khi dây chằng bị đứt hẳn và di lệch xa nhau, diễn biến của hai giai đoạn phục hồi và tạo hình sẽ dẫn đến các kết quả khác nhau tuỳ theo cách xử trí tổn thương khác nhau. Nếu để bong gân tự liền các đoạn đứt vẫn cách xa nhau thì ở khoang trống giữa hai đoạn đứt chỉ có một lớp mỏng các mô liên kết lỏng lẻo (dạng niêm dịch và mô hạt dài) không định hướng kết nối. Dây chằng sẽ dài hơn chiều dài ban đầu, song sẹo xơ lại yếu, không chịu được sức kéo căng của các hoạt động bình thường của khớp, Buckwalter J.A và Cruss R.L gọi tình trạng này là dây chằng không liền sẹo. Ngược lại nếu ta kéo và áp sát các mặt dây chằng bị đứt khít vào nhau và giữ yên (khâu nối dây chằng) thì khoang trống ở mức tối thiểu và chất lượng sẹo tốt hơn, dây chằng đứt sẽ liền sẹo chủ yếu bằng mô đặc hiệu có định hướng, chắc và khoẻ, chiều dài dây chằng cũng trở lại gần như chiều dài ban đầu, bảo đảm giữ vững được khớp.
Trong giai đoạn hồi phục, nếu để khớp vận động tự do không hạn chế, lực kéo căng quá mạnh sẽ làm đứt lại dây chằng mới liền. Ngược lại nếu bất động kéo dàisẽ làm cho sẹo dây chằng dính dính với các mô xung quanh gây co rút dây chằng và hạn chế vận động của khớp. Vì vậy vận động sớm ở mức độ hợp lý và có điều khiển (vào tuần thứ 6-8) không những không làm đứt lại dây chằng mà còn thúc đẩy nhanh quá trình định hướng các sợi collagen và phòng tránh dây chằng không bị dính vào các mô xung quanh.
3. Chẩn đoán bong gân.
Chẩn đoán bong gân phải xác định được những dây chằng nào bị tổn thương và mức độ tổn thương, ngoài ra phải xác định có tổn thương bao khớp và các cơ giữ vững khớp hay không. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nguyên nhân và cơ chế chấn thương, các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng mà chủ yếu là X quang.
3.1. Cơ chế chấn thương.
Tìm hiểu hướng lực tác động và tư thế bệnh nhân khi bị chấn thương có thể giúp chẩn đoán dây chằng bị tổn thương. Ví dụ: bệnh nhân bị đá từ phía ngoài khớp gối ở tư thế đang đứng, khe khớp bên – trong sẽ bị toác mạnh, như vậy tổn thương dây chằng sẽ ở nửa khớp bên trong. Nếu khi bị chấn thương, bệnh nhân có thể nghe tiếng “rắc” thì đấy là dấu hiệu của tổn thương dây chằng độ 3.
3.2. Dấu hiệu lâm sàng.
Chủ yếu là đau, với biểu hiện theo 3 thì:
– Cảm giác đau chói ngay sau khi bị chấn thương.
– Tiếp theo là cảm giác tê bì, hết đau.
– Sau đó lại thấy đau nhức mặc dù đã để yên không cử động khớp.
Cảm giác đau nhói xuất hiện khi ấn vào vùng chấn thương hay khi cử động khớp. Nếu tổn thương dây chằng độ 3 thì khi khám có thể thấy cử động bất thường của khớp (dấu hiệu lỏng lẻo khớp).
3.3. Dấu hiệu X quang.
Trong bong gân độ 1, độ 2 và phần lớn độ 3 dấu hiệu X quang xương khớp hoàn toàn bình thường. Tổn thương chỉ thấy trên X quang ở một số trường hợp bong gân độ 3 như sau:
– Nếu tổn thương dây chằng ở điểm bám vào xương sẽ thấy hình ảnh mảnh xương mẻ (chẳng hạn mẻ gai mâm chày là dấu hiệu đứt dây chằng chéo rước khớp gối).
– Với bong gân độ 3 có thể thấy khe khớp toác rộng hơn phía bên khớp lành đối diện nếu cùng chụp theo một quy cách.
4. Điều trị bong gân.
4.1. Xử lý ngay sau khi chấn thương.
– Hạn chế sưng nề tối đa tại vùng chấn thương: có thể dùng băng thun để băng ép vùng bong gân, nếu bên trong có đệm mút thì càng tốt, giữ băng ít nhất 48 giờ.
– Chườm lạnh ngoài băng trong suốt 4 giờ đầu tiên theo mức độ cứ cách 20-30 phút chườm một lần, có tác dụng giảm đau và gây co mạch làm ngưng chảy máu và hạn chế phù nề.
– Giữ chi bị bong gân bất động ở tư thế kê cao ngọn chi, thời gian và mức độ tuỳ thuộc mức độ tổn thương.
– Dùng thuốc giảm đau.
Chống chỉ định:
– Không được xoa bóp hoặc chườm nóng (kể cả dầu nóng) vùng bong gân ít nhất trong vòng 48-72 giờ đầu tiên, tuy có tác dụng giảm đau nhưng làm giãn mạch nên có thể gây chảy máu tiếp và tăng mức độ sưng nề.
– Không uống rượu trong thời gian này vì rượu cũng gây giãn mạch giống như chườm nóng.
– Không tiêm bất kỳ thuốc gì kể cả thuốc tê vì gây tăng sưng nề do khối lượng thuốc tiêm.
4.2. Điều trị bảo tồn.
– Đối với bong gân độ 1 chỉ cần bất động khớp như trên trong 2-3 ngày khi hết đau là có thể tập vận động khớp.
– Điều trị bảo tồn đối với bong gân độ 2-3 quan trọng nhất là cố định khớp bằng nẹp bột trong khoảng 6-8 tuần. Trong thời gian băng bột bệnh nhân nên tập lên gân các cơ bị bất động và tập vận động các khớp không bị cố định.
– Sau thời gian băng bột, cho bệnh nhân tập vận động khớp nhẹ nhàng không gây đau, tập tăng dần từ nhẹ đến mạnh, chú ý tập tăng lực cả các cơ quanh khớp.
4.3. Điều trị phẫu thuật.
– Cách điều trị tốt nhất đối với bong gân độ 3 khi dây chằng bị đứt hoàn toàn là phẫu thuật khâu áp khít hai đầu đứt rồi bất động vùng tổn thương 4-6 tuần, sau đó cho tập vận động sớm có kiểm soát với mức độ tăng dần.
– Điều trị phẫu thuật được chỉ định phổ biến đối với bệnh nhân là vận động viên thể thao dưới 40 tuổi và thường được tiến hành vào tuần lễ thứ 3 sau chấn thương, khi máu tụ và phù nề đã hết sẽ cho kết quả tốt.
4.4. Di chứng.
– Các loại bong gân độ 2 và nhất là độ 3 nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng cách sẽ để lại di chứng dai dẳng đau nhức, hạn chế vận động khớp và sưng nề bao khớp kéo dài. Đó là chứng viêm bao khớp vô khuẩn mạn tính sau chấn thươngdo dây chằng liền bằng mô liên kết lỏng lẻo không chịu đựng được sức co kéo bình thường.
– Với bong gân độ 3 dây chằng sẽ kéo dài hơn bình thường gây di chứng lỏng khớp mạn tính, khớp hoạt động yếu không vững chắc, lâu dần sụn mặt khớp bị mài mòn gây nên chứng hư khớp, các gai xương phát triển dần dần hạn chế vận động khớp và gây đau đớn.
5. Một vài bong gân thường gặp.
5.1. Bong gân khớp cổ chân.
5.1.1. Đặc điểm giải phẫu.
Khớp cổ chân được tạo nên bởi xương sên có phần mặt khớp trên lượn sóng “lưng trâu” nằm trong một gọng kìm do đầu dưới hai xương chày và mác tạo thành, do đó khớp cổ chân khá chênh vênh nếu không có các dây chằng khỏe giữ vững. Khớp chỉ được phép vận động gấp và duỗi cổ chân. Ba nhóm dây chằng chày mác dưới, dây chằng bên – ngoài, và dây chằng bên – trong hãm giữ đảm bảo cho động tác gấp duỗi vững vàng, và không cho cổ chân cử động lật sấp và lật ngửa sang bên. Vì bàn chân dễ bị lật ngửa vào bên trong nên tổn thương nhóm dây chằng bên – ngoài là thường gặp hơn cả, đó là bong gân bên ngoài cổ chân.
Hình 6.40. Các dây chằng khớp cổ chân
5.1.2. Triệu chứng.
– Triệu chứng bong gân bên ngoài cổ chân bao gồm: sưng nề và bầm tím, đau nhói khi ấn phía bên ngoài cổ chân, ngay dưới mắt cá ngoài.
– Nếu khi bị trẹo chân có cảm giác đau nhói như điện giật ở phía ngoài cổ chân và có cảm giác nghe như tiếng “rắc” thì thường là bong gân độ 3.
– Khi làm vận động thụ động lật ngửa bàn chân vào trong (cùng chiều với cơ chế chấn thương) bệnh nhân sẽ thấy đau nhói ở phía ngoài cổ chân, thấy cổ chân toác ra nhiều hơn so với vận động được thực hiện ở cổ chân bên kia.
– Chụp X quang ở tư thế giữ toác cổ chân sẽ thấy phần khe khớp phía ngoài toác rộng hơn so với khớp đối diện.
5.1.3. Điều trị.
Điều trị bong gân bên ngoài cổ chân thường dùng phương pháp bảo tồn là chính, chỉ điều trị phẫu thuật đối với bong gân độ 3 ở các vận động viên thể thao tuổi dưới 40 hoặc khi đứt dây chằng chày mác dưới.
5.2. Bong gân ở khớp gối.
5.2.1. Đặc điểm giải phẫu khớp gối.
Khớp gối có cấu trúc kiểu “bản lề”, các mặt khớp tiếp xúc với nhau gần như trên mặt phẳng, vì vậy khớp gối rất chênh vênh. Hệ thống dây chằng khớp gối theo quan niệm cổ điển (dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài, dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau) không đủ bảo đảm giữ vững khớp. Theo quan niệm mới, có nhiều thành phần tham gia giữ vững khớp và được chia thành hai hệ thống: hệ thống dây chằng – bao khớp là hệ thống tĩnh, thụ động và thường xuyên; và hệ thống cơ là hệ thống giữ vững chủ động, chỉ giữ vững từng lúc khi các cơ hoạt động. Khi một dây chằng nào đó bị tổn thương không hồi phục thì các cơ nếu được luyện tập có thể thay thế một phần chức năng của dây chằng.
– Hệ thống động gồm có:
+ Cơ tứ đầu đùi ở phía trước khớp gối là cơ giữ vững chủ yếu và có khả năng thay thế rất lớn cho dây chằng tổn thương.
+ Gân cơ bán mạc tăng cường cho bao khớp trong ở điểm góc sau – trong và cơ chân ngống, cớ hai cơ này đều ở phía bên trong khớp.
+ Cơ khoeo tăng cường cho bao khớp ngoài ở điểm kớp sau ngoài và gân cơ nhị đầu đùi, hai cơ này ở phía bên ngoài khớp gối.
+ Hai cơ sinh đôi ở phía sau khớp gối.
– Hệ thống dây chằng – bao khớp gồm có:
+ Các dây chằng bắt chéo ở hố gian lồi cầu: dây chằng chéo trước đi từ lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu trước, dây chằng chéo sau đi từ lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau. Hai dây chằng này bắt chéo nhau tạo thành hình chữ X, dây chằng trước ở phía ngoài, dây chằng sau ở phía trong. Hai dây chằng chéo rất chắc giữ cho khớp gối không trật theo chiều trước sau.
+ Dây chằng – bao khớp bên trong: gồm dây chằng bên trong đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi xuống dưới và ra trước để bám vào mặt trong đầu trên xương chày, ngăn cản không cho mâm chày – chẳng chân dạng ra ngoài.
+ Dây chằng – bao khớp bên ngoài: gồm dây chằng bên ngoài đi chếch từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi xuống dưới và ra sau để bám vào chỏm xương mác, ngăn không cho mâm chày – cẳng chân khép vào trong.
+ Các dây chằng sau: gồm dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung, ngăn không cho khớp duỗi quá mức.
5.2.2. Cơ chế chấn thương.
Co 3 cơ chế bong gân chính:
– Bong gân do khớp gối bị dạng xoay ngoài và gấp: có thể thấy tổn thương ở điểm góc sau trong (có khi làm bong rách cả sụn chêm trong), ở dây chằng bên trong, ở dây chằng chéo trước và ở dây chằng chéo sau.
– Bong gân do cơ chế khớp gối khép xoay trong và gấp: có thể thấy các tổn thương ở điểm góc sau ngoài, dây chằng bên ngoài, dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau.
– Bong gân do cơ chế khớp duỗi quá mức sẽ thấy tổn thương dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau.
5.2.3. Phân độ bong gân khớp gối.
Tổn thương dây chằng khớp gối cũng được phân loại theo 3 mức độ (1,2,3). Tuy nhiên việc đánh giá bong gân khớp gối về tổng thể được phân loại như sau:
– Bong gân nhẹ khớp gối: bong gân độ 1 hoặc độ 2 một dây chằng bên, khớp vững vàng, có điểm đau chói khi ấn vào dây chằng bị tổn thương, không có tràn dịch khớp.
– Bong gân khớp gối mức độ trung bình: bong gân độ 3 một dây chằng bên, có điểm đau chói khi ấn lên dây chằng, có cử động bên lỏng lẻo, không có tổn thương ở trục quay trung tâm.
– Bong gân khớp gối mức độ nặng: có tổn thương ở trục quay trung tâm, có tiếng“rắc” khi bị tai nạn, mất cơ năng chi, tràn dịch khớp thấy sớm, có dấu hiệu lỏng lẻo khớp.
5.2.4. Chẩn đoán.
– Chẩn đoán lâm sàng tổn thương dây chằng khớp gối chủ yếu dựa vào các test lỏng khớp sau đây:
+ Test dạng và khép cẳng chân ở cả hai tư thế gối duỗi và gối gấp. Nếu test ở tư thế gối gấp dương tính thì tổn thương chỉ đơn thuần ở dây chằng bên. Nếu test ở tư thế gối duỗi dương tính thì tổn thương dây chằng phức tạp, thường là toàn bộ các cấu trúc giữ vững khớp ở một bên.
+ Test ngăn kéo trước ở tư thế gối gấp 900 khám ở 3 tư thế mâm chày khác nhau (mâm chày trung tính, mâm chày xoay trong và mâm chày xoay ngoài 200). Nếu test ở tư thế mâm chày trung tính mà dương tính thì có tổn thương dây chằng chéo trước, nếu test càng dương tính nhiều hơn ở tư thế mâm chày xoay ngoài là có thêm tổn thương góc sau trong; nếu test càng dương tính nhiều hơn ở tư thế mâm chày xoay trong là có thêm tổn thương góc sau ngoài. Ngoài ra còn có các test đánh giá tổn thương dây chằng chéo trước như sau:
+ Test Lachman: test ngăn kéo ở tư thế gối gấp nhẹ (gần như duỗi).
+ Test Jerk (test giật cục): để khớp gối gấp, để mâm chày ở tư thế ra trước, xoay trong và dạng tối đa, sau đó cho duỗi khớp từ từ, test được coi là dương tính khi đến vị trí 200 khớp gối nhảy giật đột ngột và phát ra tiếng “khục” đồng thời bệnh nhân thấy rất đau, sau đó khớp gối tiếp tục duỗi bình thường.
– Chẩn đoán X quang: chỉ có giá trị khi có mẻ xương ở một số vị trí điển hình:
+ Mẻ xương ở bờ lồi cầu ngoài xương đùi là tổn thương ở đầu bám trên dây chằng bên ngoài và gân cơ khoeo.
+ Mẻ xương ở lồi cầu trong xương đùi là tổn thương đầu bám trên của dây chằng bên trong.
+ Mẻ các gai mâm chày là tổn thương các dây chằng chéo.
+ Mẻ chỏm xương mác là là tổn thương đầu bám dưới của dây chằng bên ngoài.
+ Mẻ bờ trước mâm chày trong là tổn thương đầu bám dưới của dây chằng bên trong.
Trong nhiều trường hợp tổn thương dây chằng hoàn toàn không có hình ảnh trên X quang.
5.2.5. Điều trị.
Điều trị bong gân khớp gối cũng dựa theo nguyên tắc điều trị bong gân nói chung.
– Đối với bong gân nhẹ, điều trị bảo tồn bằng bó bột đùi – bàn chân, giữ khớp gối ở ta thế duỗi thẳng và cho tập đi sớm ngay khi còn bột.
– Đối với bong gân trung bình cũng bó bột như trên, song để khớp gối ở tư thế gấp nhẹ giúp cho thương tổn dây chằng không bị kéo căng và cũng cho tập đi sớm.
– Chỉ định phẫu thuật chọn lọc cho bong gân nặng đối với bệnh nhân là vận động viên trẻ dưới 40 tuổi và những trường hợp đặc biệt khác.
