[Ngoại khoa] Bệnh học ngoại xơ vữa động mạch

Đại cương

Xơ vữa động mạch là một tổn thương giải phẫu rất hay gặp ở thành động mạch.

Định nghĩa xơ vữa động mạch là định nghĩa về mặt giải phẫu: đó là sự thay đổi lớp nội mạc của những động mạch có khẩu kính lớn và vừa, bao gồm sự hình thành tại chỗ các chất lipid, phức hợp glucid, máu và các sản phẩm của máu, tổ chức xơ và các chất vôi hóa lắng đọng. Tất cả các yếu tố này sau đó sẽ làm thay đổi lớp áo giữa (OMS, 1958).

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch. Xơ vữa động mạch là một hiện tượng bệnh lý nặng nề do nó gây ra nhiều biến chứng.

Điều trị cơ bản là nội khoa. Điều trị ngoại khoa khi có các biến chứng.

Hình thái học

Cần phải biết cấu trúc của thành động mạch bình thường và thành động mạch bị xơ vữa:

Cấu trúc và sinh lý của thành động mạch bình thường

Thành động mạch gồm 3 lớp từ trong ra ngoài là: lớp nội mạc, lớp áo giữa và lớp áo ngoài (ngoại mạc).

Lớp nội mạc (intima)

Bao gồm các tế bào nội mô và vùng dưới nội mạc. Giữa lớp nội mạc và lớp áo giữa còn có lá đàn hồi trong. Lớp nội mạc có 2 chức năng cơ bản:

Tế bào nội mô tiếp xúc trực tiếp với dòng máu tuần hoàn và ngăn cản sự hình thành cục máu đông. Tế bào nội mô giữ vai trò cơ bản trong việc điều hòa sự đông máu – cầm máu và sự tạo huyết khối (nó tổng hợp 2 trong 3 thành phần của yếu tố VIII), nó bắt giữ heparin tuần hoàn và duy trì một điện thế âm cần thiết trên bề mặt để ngăn chặn sự hình thành huyết khối.

Ngăn cản các phân tử lớn và các tế bào máu thấm qua.

Lớp áo giữa (média)

Lớp áo giữa đảm bảo chức năng huyết động của động mạch. Bao gồm các lớp sợi cơ trơn đồng tâm.

Các tế bào cơ trơn của lớp áo giữa có 2 chức năng chính:

Ngoài tác dụng co thắt, nó còn đảm bảo tính vận mạch và trương lực động mạch.

Nó tổng hợp các thành phần của khung sợi lớp áo giữa.

Lớp áo ngoài (adventice)

Chủ yếu là mô liên kết tạo bởi các nguyên bào sợi, các tế bào mỡ, các sợi collagène và các mucopolysaccharid. Lớp này được nuôi dưỡng bởi mạch nuôi mạch (vasa vasorum).

Hình thái học của các tổn thương xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch chính yếu và đầu tiên là bệnh lý của lớp nội mạc động mạch.

Tổn thương cơ sở

Các vệt lipid và các vệt mỡ:

Đại thể: Đó là những tổn thương có dạng vệt màu trắng hay vàng và tạo thành những nếp kín đào ở lòng động mạch. Kích thước các vệt này khác nhau, tuy nhiên nhìn bằng mắt thường thấy lòng mạch vẫn trơn láng.

Vi thể: Tổn thương khu trú ở lớp nội mạc, lớp nội mạc dày lên vừa phải. Các tế bào đặc trưng có chứa các tổ chức mỡ (tế bào bọt). Lớp áo giữa và áo ngoài bình thường.

Các mảng xơ vữa không biến chứng: Các mảng này dễ nhìn thấy bằng mắt thường, có màu trắng hoặc hơi xám.

Về vi thể ta có thể thấy hai phần của một mảng xơ vữa đó là: Tổ chức xơ, tạo thành một tấm giới hạn giữa mảng xơ vữa và lớp áo giữa. Cấu tạo bởi collagène, mucopolysaccharid, élastine và các mảng fibrin. Có tổ chức mỡ ở trung tâm. Tổ chức mỡ ngay bên dưới mảng xơ vữa bị mỏng ra. Lớp áo ngoài có bị biến đổi hay không.

Mảng xơ vữa biến chứng

Tiến triển của mảng xơ vữa có thể là: Vôi hóa, hẹp động mạch, loét, huyết khối và xuất huyết và đây là một phần chính gây ra các biểu hiện lâm sàng.

Vôi hóa

Tất cả các mảng xơ vữa đều luôn bị vôi hóa. Các chất vôi lắng đọng ở phần tổ chức sợi của mảng xơ vữa và một phần ở trung tâm mảng xơ vữa. Cần phân biệt vôi hóa mảng xơ vữa với bệnh lý vôi hóa lớp đàn hồi trong và lớp áo giữa.

Hẹp động mạch

Hẹp động mạch do xơ vữa thường là hẹp lòng động mạch gây ra bởi các nếp gấp của mảng xơ vữa. Hẹp có thể làm giảm lưu lượng máu và tạo ra sự rối loạn dòng chảy động mạch. Hẹp hoàn toàn có thể do một mảng xơ vữa hoặc hay gặp hơn là hẹp do huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa.

Loét mảng xơ vữa

Đây là sự vỡ các mảng xơ vữa kèm theo phá vỡ lớp nội mô, phần trung tâm của mảng xơ vữa mở thông vào lòng mạch, làm cho dòng máu tiếp xúc trực tiếp vào lớp dưới nội mạc và là nguyên nhân hình thành huyết khối. Vỡ mảng xơ vữa có thể gây thuyên tắc mảng xơ vữa hoặc thuyên tắc các tinh thể cholesterol.

Huyết khối

Huyết khối thường hình thành ở chỗ loét của mảng xơ vữa, do lớp dưới nội mạc (có đặc tính kết dính tiểu cầu) tiếp xúc với dòng máu. Ban đầu là huyết khối trắng (do sự kết dính tiểu cầu), về sau do fibrin bao phủ lên trên tạo nên một lớp hồng cầu (huyết khối hỗn hợp hay huyết khối đỏ). Cục huyết khối có thể tiến triển thành.

Phân loại các tổn thương xơ vữa

Các tổn thương xơ vữa được phân loại theo nhiều cách, ở đây chúng tôi phân chia theo Hiệp hội Tim Hoa Kỳ.

Bảng. Phân loại tổn thương xơ vữa.

Phân bố các tổn thương xơ vữa trên hệ động mạch

Xơ vữa có thể ảnh hưởng đến bất cứ vị trí nào trên hệ động mạch có khẩu kính lớn và vừa. Tuy nhiên các vị trí hay gặp là ở những chỗ phân nhánh, các chỗ chia đôi, các nhánh cong và các chỗ hẹp động mạch.

Các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

Nguyên nhân duy nhất cho bệnh xơ vữa động mạch có lẽ không tồn tại, nhưng có thể tìm thấy rất nhiều yếu tố nguy cơ.

Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ hằng định (không thay đổi được)

Tuổi: Tổn thương xơ vữa dường như xuất hiện rất sớm và gia tăng theo tuổi; Tuổi phản ảnh thời gian một cá thể tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ khác.

Giới tính: Nam có nguy cơ có xơ vữa cao hơn nữ (nam/nữ = 5/1).

Đặc điểm di truyền: Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch (bố – mẹ) cũng là một yếu tố nguy cơ cao.

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

Các yếu tố nguy cơ do lối sống:

Thuốc lá: Ngoài nguy cơ gây ung thư nói chung, nó còn gây nguy cơ xơ vữa động mạch. Nguy cơ gắn liền với số gói thuốc lá/năm.

Chế độ ăn: Chế độ ăn nhiều acide béo bão hòa thì gây xơ vữa động mạch cao do làm gia tăng tỷ lệ LDL – Cholesterol.

Uống rượu: Rượu làm gia tăng huyết áp và các triglycerid.

Béo phì: Đánh giá dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI = Body mass index).

Bình thường BMI từ 20 – 25 ở nam và 19 – 24 ở nữ. Béo phì bệnh lý khi BMI > 40. Béo phì kiểu nam (vòng bụng > 102 cm ở nam và > 88 cm ở nữ) là có nguy cơ xơ vữa cao nhất.

Sự hoạt động: Hoạt động của cơ thể đều đặn làm thay đổi các yếu tố nguy cơ (duy trì cân nặng bình thường, giảm hút thuốc lá và làm thay đổi chế độ ăn). Hoạt động còn làm giảm LDL – Cholesterol.

Các yếu tố tinh thần – xã hội.

Các bệnh lý nguy cơ

Đái tháo đường: Đái tháo đường type I và II đều phối hợp với sự gia tăng nguy cơ tim mạch. Đối với đái tháo đường type I, nguy cơ xuất hiện sớm trước 30 tuổi. Trong khi đái tháo đường type II thường kèm theo các yếu tố nguy cơ khác (tăng huyết áp, rối loạn lipide máu, béo phì).

Rối loạn lipid máu.

Sự gia tăng LDL – Cholesterol và các triglycerid rất nguy hiểm. Sự gia tăng HDL- Cholesterol có tác dụng bảo vệ.

Tăng huyết áp: Ảnh hưởng của tăng huyết áp trên tim mạch quan trọng nhất là mạch máu não

Các yếu tố nguy cơ mới

Tăng homocystein máu.

Tăng fibrinogèn máu.

Tăng protein C Rêactive (CRP).

Bệnh sinh của mảng xơ vữa

Cơ chế sinh lý bệnh vẫn còn nhiều điều chưa rõ. Tuy nhiên có các yếu tố nguy cơ góp phần gây nên mảng xơ vữa:

Làm thay đổi các tế bào nội mô.

Làm tăng sinh các tế bào cơ trơn, nội mạc.

Làm thay đổi chuyển hóa trong các tế bào cơ trơn (tích lũy lipid, tăng LDL – cholesterol…) (H. 14.2, 5, 6 và sơ đồ 14.1).

Các yếu tố tế bào

Tế bào đơn nhân

Đây là một tế bào sớm có ảnh hưởng trong quá trình sinh bệnh học của xơ vữa động mạch.

Bước đầu tiên là kết dính vào lớp nội mô, sau đó thâm nhập vào lớp nội mạc.

Tế bào này có thể chuyển dạng thành tế bào bọt (cellule spumeuse), đây là các giọt mỡ sau khi bắt dính LDL.

Sợi cơ trơn (FML)

Là yếu tố quan trọng thứ hai.

Nó có thể di chuyển, nhân lên, và tổng hợp các yếu tố của khung ngoại bào. Chính điều này góp phần hình thành nên phần xơ của mảng xơ vữa.

Vai trò của sợi cơ trơn dường như rất quan trọng trong quá trình gây hẹp sau khi tạo hình mạch máu.

Tế bào nội mô (endothélium)

Đây là hàng rào hoạt động giữa dòng máu và thành động mạch.

Tất cả các thay đổi cơ học hoặc cơ năng của tế bào nội mô đều làm gia tăng sự hình thành mảng xơ vữa, nó tạo điều kiện thuận lợi cho sự ngưng tập tiểu cầu.

Tiểu cầu không chỉ có thể tạo điều kiện cho tắc động mạch mà còn tham gia vào sự hình thành mảng xơ vữa do tổng hợp yếu tố tăng trưởng (PDGF).

Sự thay đổi của tế bào nội mô tạo điều kiện kết dính các tế bào đơn nhân và làm thâm nhập các phân tử lipid.

Các yếu tố không thuộc tế bào

Có rất nhiều yếu tố trong nhóm này, bao gồm các yếu tố tăng trưởng, các cytokines, v.v… và đặc biệt là LDL. Các LDL trải qua sự ô xy hóa bên trong thành động mạch, làm hình thành các tế bào bọt. Trên thực tế, chỉ có các LDL bị biến đổi hoặc bị ô xy hóa mới bị đại thực bào bắt giữ.

Sự lan rộng của tổn thương

Cùng với sự biến đổi tế bào nội mô là nicotine, LDL, tăng huyết áp, các chấn thương khác nhau.

Tạo điều kiện cho sự kết dính, sau đó là sự xâm nhập các tế bào đơn nhân (nó biến thành đại thực bào) và có sự xâm nhập của LDL.

Ngoài ra, sự biến đổi nội mô tạo điều kiện cho sự kết dính tiểu cầu, nó tiết ra yếu tố tăng trưởng, gây kích thích sự tăng sinh các sợi cơ trơn. Các sợi cơ trơn tổng hợp khung ngoại bào và có thể chuyển thành các tế bào bọt.

Các bệnh lý mạch máu do xơ vữa

Bệnh tắc động mạch chi dưới do xơ vữa

Tắc động mạch do xơ vữa hay viêm động mạch do xơ vữa là nguyên nhân hay gặp nhất trong các bệnh lý động mạch chi dưới với tần suất gặp khoảng 1% trong cộng đồng dân cư.

Tỷ lệ nam/nữ # 3/1 và tuổi khởi phát thường bắt đầu từ 40 tuổi, trong khi giới nữ tuổi khởi phát thường muộn hơn khoảng 10 tuổi.

Trong viêm động mạch chi dưới, các tổn thương có thể đồng thời gặp ở mọi vị trí: từ động mạch chủ đoạn dưới thận đến các động mạch ở cẳng chân. Tuy nhiên động mạch chậu và động mạch đùi nông là những vị trí hay bị tổn thương nhất.

Trong xơ vữa động mạch do đái tháo đường, sinh bệnh học hoàn toàn khác với sinh bệnh học ở những bệnh nhân không có đái tháo đường. Các mạch máu bị vôi hóa rất ít, các tổn thương xơ vữa thường ở về ngoại vi và có thể ảnh hưởng đến các mạch máu có kích thước nhỏ mà đặc biệt là động mạch ở cẳng chân.

Bệnh nhân viêm tắc động mạch chi dưới do xơ vữa thường có thương tổn phối hợp ở nhiều động mạch ở các vị trí khác nhau: nguy cơ thương tổn mạch vành trong 5 năm là 40 – 50%, tổn thương các mạch máu não, mạch cảnh từ 15 – 20% các trường hợp.

Thăm khám lâm sàng 1 bệnh nhân bị tắc động mạch chi dưới do xơ vữa nhằm:

Xác định mức độ lan rộng của tổn thương mạch máu.

Xác định mức độ thiếu máu của chi, định khu vị trí tổn thương ở chi dưới.

Xác định giai đoạn bệnh theo Leriche – Fontain.

Lựa chọn các thăm dò cận lâm sàng thích hợp, xác định các phương pháp điều trị.

Bệnh lý xơ vữa các thân động mạch trên cung động mạch chủ và các thân động mạch đến não

Tuần hoàn cho não được đảm bảo nhờ 2 động mạch cảnh, các động mạch đốt sống, và hai hệ thống này nối với nhau bởi đa giác Willis.

Xơ vữa thường đặc trưng là mảng sợi xơ – nội mạc và gia tăng kích thước theo thời gian. Tiến triển của tổn thương dần dần gây hẹp khít và gây huyết khối.

Lâm sàng có thể: Không có triệu chứng (phát hiện nhờ tiếng thổi ở động mạch cảnh ngay dưới góc hàm hoặc phát hiện do huyết áp hai tay không đối xứng), hoặc có các triệu chứng lâm sàng (thiếu máu não thoáng qua, tai biến mạch máu não do hẹp động mạch cảnh, tai biến mạch máu não do hẹp động mạch đốt sống – thân nền).

Phân loại Marseille trong bệnh lý mạch máu não (1984):

Giai đoạn 0: Bệnh không có triệu chứng.

Giai đoạn I: Thiếu máu não thoáng qua.

Ia: Thời gian ngắn.

Ib: Kéo dài.

Giai đoạn II: Tai biến mạch máu não tiến triển.

IIa: Bệnh cải thiện.

IIb: Bệnh tiến triển nặng.

Giai đoạn III: Tai biến mạch máu não ổn định.

IIIa: Để lại di chứng nhẹ.

IIIb: Để lại di chứng nặng nề.

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng (siêu âm Doppler, CT Scan, chụp động mạch cảnh, đốt sống – thân nền). Tùy thuộc mức độ hẹp của động mạch và từng tình huống lâm sàng mà có chỉ định điều trị nội khoa hay ngoại khoa.

Bệnh lý các động mạch tiêu hóa

Các động mạch tiêu hóa bao gồm động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới. Tổn thương do xơ vữa thường gặp là hẹp hay tắc hoàn toàn các động mạch này và lâm sàng sẽ xuất hiện thiếu máu ruột cấp hay mãn tính. Một số trường hợp ít gặp hơn là tổn thương phình động mạch (chiếm khoảng 1/10.000 trường hợp mổ tử thi). Điều quan trọng là phải xác định được tổn thương phình động mạch trước khi xuất hiện các biến chứng của nó (vỡ, huyết khối – thuyên tắc).

Tổn thương hẹp/ tắc động mạch tiêu hoá tương đối hiếm gặp. Bệnh hay xuất hiện ở những người béo phì và thường phối hợp với các bệnh lý mạch máu khác (mạch vành, mạch cảnh, bệnh mạch máu mãn tính chi dưới…). Lâm sàng gợi ý khi có tam chứng: đau bụng sau khi ăn (20-30 phút), gầy nhiều, và nghe được tiếng thổi ở vùng thượng vị.

Chẩn đoán thường xác định dựa vào chụp động mạch tiêu hoá chọn lọc.

Điều trị chủ yếu là phẫu thuật. Các phương pháp hay áp dụng là bóc nội mạc động mạch, cầu nối chủ – tiêu hoá xuôi hay ngược dòng, và nong động mạch qua da.

Bệnh lý xơ vữa động mạch thận

Tổn thương hẹp động mạch thận do xơ vữa là nguyên nhân hay gặp nhất trong bệnh lý hẹp động mạch thận (70 – 80%). Tổn thương thường gặp ở tại lỗ động mạch thận hoặc quanh lỗ động mạch thận (80% trường hợp).

75% các trường hợp tổn thương động mạch thận ở hai bên. Không có dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu của hẹp động mạch thận, tuy nhiên tần suất của bệnh rất cao ở những trường hợp tăng huyết áp nặng mới xuất hiện và thường phát hiện được tiếng thổi ở vùng động mạch thận. Chẩn đoán dựa vào siêu âm Doppler, chụp động mạch thận, CT Scan. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, hay can thiệp qua đường nội mạch

Điều trị

Nguyên tắc chung

Điều trị các yếu tố nguy cơ chính: Rối loạn lipid máu, nghiện thuốc lá, đái tháo đường, tăng huyết áp…

Điều trị các biến chứng của xơ vữa động mạch bằng cách ngăn ngừa nguyên phát hay thứ phát.

Điều trị các tổn thương mạch máu trong từng bệnh lý mạch máu cụ thể.

Ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ

Ngăn ngừa nguyên phát (cấp 1)

Là ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ khi chưa xuất hiện bệnh lý mạch máu do xơ vữa.

Ngưng hút thuốc lá.

Điều trị tăng huyết áp: Quyết định điều trị phụ thuộc vào mức độ tăng huyết áp, các đặc trưng của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ phối hợp.

Đái tháo đường: Phải duy trì đường máu ổn định, hướng dẫn bệnh nhân dùng chế độ ăn hợp lý và có chế độ theo dõi đều đặn.

Rối loạn lipid máu: đánh giá nguy cơ dựa vào phân suất LDL – Cholesterol

Bệnh béo phì: Phải dùng chế độ ăn giảm Calo và nghèo chất mỡ, đồng thời phối hợp với hoạt động thể chất đều đặn.

Ngăn ngừa thứ phát (cấp 2)

Nghĩa là ngăn ngừa khi đã xuất hiện các triệu chứng của bệnh lý mạch máu. Điều trị bao gồm ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ nói chung (như trên), điều trị chống ngưng tập tiểu cầu và chỉ định phẫu thuật tùy trường hợp.