Những điểm thiết yếu đế chẩn đoán
Có tố bẩm bị huyết khối tĩnh mạch, thường ở các chi dưới.
Khởi phát đột ngột khó thở, đau ngực, lo sợ, ho ra máu hoặc ngất.
Kiềm hô hấp cấp và thiếu oxy máu ở hầu hết các bệnh nhân.
Có khiếm khuyết đặc trưng thông khí/tưới máu trong chụp quét phổi
Chẩn đoán dựa vào chụp mạch phổi.
Nhận định chung
Nghẽn mạch phổi do cục huyết khối trong tuần hoàn tĩnh mạch hay tim phải (bệnh huyết khối tắc mạch), do khối u xâm nhiễm vào tuần hoàn tĩnh mạch (nghẽn mạch do khối u) hay do các nguyên nhân khác (nước ối, tủy xương, và các chất ngoại lai trong tĩnh mạch).
Huyết khối tác mạch phổi gây tử vong mỗi năm 200.000 người, khoảng 10% chết trong giờ đầu. Dưới 10% số bệnh nhân chết vì huyết khối tắc tĩnh mạch đã được điều trị, sự việc nói lên sự khó khăn gặp phải trong chẩn đoán.
Hơn 90% nghẽn mạch phổi có cục nghẽn đi từ các tĩnh mạch sâu ở chi dưới đến. Hầu hết các huyết khối tĩnh mạch sâu có nguồn gốc từ bắp chân và 80% các cục này tự tiêu không gây nghẽn mạch. Số còn lại có thể di chuyển vào các tĩnh mạch đùi chậu. Các cục huyết khối di chuyển này từ các tĩnh mạch long ra có thể vào tĩnh mạch chủ dưới rồi tới phổi. Từ 1/3 đến 1/2 số bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu của hệ đùi chậu có biểu hiện lâm sàng nghẽn mạch.
Các yếu tố nguy cơ về sinh lý học của huyết khối tĩnh mạch có ứ máu tĩnh mạch, tổn thương nội mạc tĩnh mạch và tăng khả năng đông máu (do thuốc tránh thai uống, ung thư, thiếu hụt protein C hoặc S, thiếu antithrombin III). Các yếu tố nguy cơ về lâm sàng gồm nằm điều trị lâu, ít hoạt động, mổ, sinh đẻ, đột qụy ở người cao tuổi, nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết, béo phì, gẫy xương hông hay xương đùi. Đôi khi, huyết khối tại chỗ trong các động mạch phổi xảy ra mà không có nghẽn mạch, các yếu tố có khuynh hướng giúp qúa trình đó là thiếu máu hồng cầu liềm, chấn thương lồng ngực và một số dị dạng tim bẩm sinh. Cục huyết khối vào động mạch phổi có các hậu qủa cả về phổi và về huyết động. Các hậu qủa về huyết động của huyết khối tắc mạch phổi có liên quan tối tắc cơ giới giường mạch phổi và các phản xạ thần kinh thể dịch gây co thắt mạch. Cả hai yếu tố đều làm tăng sức kháng mạch phổi, trong những trường hợp nặng, tăng huyết áp động mạch phổi và suy thất phải. Các hậu qủa của huyết khối nghẽn mạch phổi và phản xạ co thắt mạch trong vùng phổi bị tắc, thông khí vô ích (tăng khoảng chết sinh lý) và thiếu chất diện hoạt phế nang. Nhồi máu phổi thật sự thì ít gặp.
Các triệu chứng và dấu hiệu
Các phát hiện lâm sàng trong huyết khối tác nghẽn mạch phổi phụ thuộc vào kích thước cục tắc và trạng thái tim phổi trước đó. Trong nghẽn mạch phổi lớn, thất phải bị suy, huyết áp hệ thống hạ. Đoán nhận ra huyết khối tắc mạch phổi rất khó nếu bệnh nhân đã có bệnh tim phổi. Không có một triệu chứng hay dấu hiệu đơn lẻ nào đặc trưng của bệnh huyết khối tắc mạch phổi.
Các hội chứng của huyết khối tắc mạch phổi có: đau ngực, thường là đau do màng phổi, khó thở, sợ hãi, ho, ho ra máu và toát mồ hôi. Nghẽn mạch phổi đôi khi có biểu hiện ngất, đặc biệt ở bệnh nhân nghẽn mạch phổi rộng.
Các dấu hiệu của huyết khối nghẽn mạch phổi gồm: nhịp tim nhanh, thở nhanh, các tiếng ran ở phổi, tiếng tim thứ hai nghe dội lên. Sốt nhẹ có trùng khoảng 40% các bệnh nhân; Viêm tĩnh mạch huyết khối, vã mồ hôi, tiếng ngựa phi bên phải, mỗi dấu hiệu có trong khoảng 1/3 các trường hợp Tím tái, thở khò khè, và rối loạn nhịp tim có trong gần 1/4 số trường hợp. Thường có sốc. Các dấu hiệu và các triệu chứng nói chung không khác giữa tắc nghẽn mạch nhiều và trường hợp ít nặng hơn. Nghẽn mạch phổi có thể giống như viêm phổi, nhồi máu cơ tim, tràn khí màng phổi và giống cả gãy xương sườn. Thầy thuốc phải chú ý các dấu hiệu giống như huyết khối nghẽn mạch của bắp chân như viêm tế bào, căng hay đứt cơ, viêm bạch huyết và vỡ nang Baker.
Xét nghiệm
Cầc xét nghiệm thường qui không giúp gì cho chẩn đoán huyết khối nghẽn mạch phổi. Đo khí máu thường phát hiện có kiềm hô hấp cấp do tăng thông khí. Khoảng 90% bệnh nhân nghẽn mạch phổi rõ có nhiễm PaO2 dưới 80mmHg. Hầu như mọi bệnh nhân huyết khối tắc mạch phổi có ECG bất thường. Nhịp tim nhanh và sóng ST-T thay đổi không đặc hiệu là những bất thương hay gặp nhất, có tỷ lệ khoảng 44% đối với nhịp tim nhanh và tỷ lệ 35 – 49% đối với sđng ST-T thay đổi. Sóng S1Q3T đảo ngược trong các đạo trình V1-3 đặc hiệu hơn nhưng ít gặp khi tim phải tăng sức làm việc cấp tính. Trục tim chuyển phải, bloc nhánh phải; tim quay phải và P phế mỗi loại thấy trong gần 10% các trường hợp huyết khối nghẽn mạch phổi. Thử nghiệm chức năng phổi chỉ có giá trị khi nghĩ đến chẩn đoán khác. Các thử nghiệm chức năng phổi đặc biệt có thể phát hiện sự tăng không đặc hiệu trong thông khí vô ích (tăng khoảng chết sinh lý).
Chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm đặc hiệu
Chụp X quang phổi
Chụp X quang phổi thường thấy bất thường ở các bệnh nhân nghẽn mạch phổi nhưng các hình ảrih bất thường thường liên quáh đến bệnh tim hay bệnh phổi mạn tính. Không có đặc trưng của bệnh. Thể hiện các hình ảnh bất thường hay gặp nhất là vòm hoành một bên nâng cao và có hình thâm nhiễm phổi. Xẹp phổi, giảm lượng máu trong vùng phổi bị nghẽn mạch (dấu hiệu Westermark) và động mạch phổi lồi lên đôi khi thấy trên phim. Đôi khi có tràn dịch ít ở một bên. Một hình đậm đồng đều, hình nêm đáy ở phía màng phổi, đỉnh nhọn hướng về phía rốn phổi (bướu của Hampton) gợi nhiều tới nhồi máu phổi nhưng ít gặp.
Chụp quét phổi
Hầu hết nếu không phải là tất cả bệnh nhân nghi nghẽn mạch phổi nên chụp quét (scan). Dù rằng scan phổi thông khí/tưới máu có thể bất thường trong các bệnh khác như COPD, hen, viêm phổi và suy tim, các kết quả của nó có thể dùng để hướng cho chụp động mạch phổi lần sau và giảm các chất cản quang cho bệnh nhân này.
Các kết qủa được giải thích là bình thường, ít khả năng, khả năng vừa, khả năng cao có huyết khối nghẽn mạch phổi. Tiêu chuẩn để giải thích rất phức tạp và được tóm tắt bởi Các nhà nghiên cứu PIOPED.
Một số nguyên tắc quan trọng trong việc nhận định phim scan phổi. Thứ nhất, phim scan tưới máu phổi bỉnh thường thì loại trừ được huyết khổi nghẽn mạch phổi và không cần làm chẩn đoán khác nữa. Trên phim scan tưới máu là bình thường nếu không có khiếm khuyết về tưới máu thể hiện hoặc sự tưới máu phù hợp một cách chính xác độ nét của phổi như trên phim X quang lồng ngực. Một scan phổi có khả năng có huyết khối nghẽn mạch phổi cao nếu có hai hoặc nhiều (bốn hay nhiều hơn) khiếm khuyết về tưới máu từng phần thể hiện mà không có khiếm khuyết về thông khí phù hợp theo hoặc có các bất thường trên phim X quang lồng ngực. Nhận định khả năng có huyết khối nghẽn mạch phổi ít hay vừa đòi hỏi phải có nhiều kinh nghiệm hơn. Cần phải hội chẩn với thầy thuốc chuyên gia về y học hạt nhân để nhận định chính xác.
Điều quan trọng là phải hiểu rằng scan thông khí/tưới máu “khả năng có thể xảy ra thấp” không loại trừ được không có huyết khối nghẽn mạch phổi. Có 14% – 31% bệnh nhân có scan như thế khi chụp mạch phổi có huyết khối nghẽn mạch phổi. Tuy nhiên nghẽn mạch phổi có khả năng cao (85 – 90%) có khi có khiếm khuyết tưới máu thùy phổi với sự không cân xứng về thông khí. Có 1/3 số bệnh nhân scan phổi “khả năng có thể xảy ra trung bình” chụp cản quang động mạch phổi dương tính, vì có nhiều nghẽn mạch phổi ở bệnh nhân mà phim scan phổi, nhận định khả năng xảy ra “thấp” hoặc “vừa” chủ trương không dùng hệ thống xếp loại scan phổi hiện hành và không nói là scan là bình thường, không có chấn đoán hay có khả năng cao. Giá trị chẩn đoán của scan phổi được tăng cường khi phối hợp với các đánh giá về lâm sàng hoặc với các thăm dò không chảy máu huyết khối tĩnh mạch sâu. Ví dụ trong các bệnh nhân scan phổi “khả năng có thể xảy ra thấp” nghẽn mạch phổi có trong 40% những người về lâm sàng nghi nhiều khả năng có huyết khối tắc mạch phổi nhưng chỉ có trong 4% những người về lâm sàng ít nghi có huyết khối tắc mạch phổi (PIOPED, 1990).
Các thăm dò huyết khối tĩnh mạch
Vì tiền sử bệnh và khám thực thể không đặc hiệu cũng không nhạy cảm để phát hiện cục huyết khối trong các tĩnh mạch sâu của chi dưới, các thử nghiệm đặc hiệu như chụp tĩnh mạch cản quang, ghi biến thiên thể tích trở kháng và chụp siêu âm kép là cần thiết.
Không có số nào trong các thử nghiệm này là lý tưởng cả và cũng không có sự thống nhất nào về việc nên sử dụng cái nào. Tuy nhiên, tư liệu dẫn chứng có cục huyết khôi tĩnh mạch sâu có thể làm cho không cần thiết làm chụp mạch phổi nữa.
Do có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, chụp tĩnh mạch cản quang là thử nghiệm “có tiêu chuẩn vàng” trong thử nghiệm về huyết khối tĩnh mạch. Lòng mạch không có thuốc cản quang vào đầy là đặc trưng bệnh học của huyết khối tĩnh mạch. Tuy nhiên khoảng 30% bệnh nhân nghẽn mạch phổi được xác định bằng chụp tia X mạch, chụp tĩnh mạch cản quang cho kết qủa âm tính. Các điều không thuận lợi của chụp tĩnh mạch cản quang là không thuận tiện, khó nhận định, tốn phí, các đòi hỏi về kỹ thuật khó khăn và có các biến chứng như viêm tĩnh mạch có trong 3 – 4% các bệnh nhân. Phương pháp chụp này kém chính xác ở vị trí phía dưới của đầu gối. Ghi biến thiên thể tích trở kháng có cả độ nhậy và độ đặc hiệu chừng 95% trong phát hiện huyết khối ở tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch chậu. Ghi biến thiên thể tích trở kháng liên tiếp là một phương cách an toàn, hiệu qủa, không gây tổn thương và không tốn phí để phát hiện huyết khối gần ở bệnh nhân ngoại trú nghi có huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính. Chụp siêu âm kép là một phương cách chọn lựa có độ nhậy và độ đặc hiệu tương tự. Ghi biến thiên thể tích trở kháng và chụp siêu độ đặc hiệu tương tự. Ghi biến thiên thể tích trở kháng và chụp siêu âm kép có thể không phát hiện được huyết khối tĩnh mạch gần nếu tắc nghẽn không hoàn toàn và trong cả hai phương pháp không có phương pháp nào nhạy cảm phát hiện huyết khối các tĩnh mạch bắp chân. Tuy nhiên mỗi nghiên cứu có thể được dùng theo dõi bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch bắp chân có lan truyền vào tĩnh mạch khoeo không. Chụp quét chân rất nhạy cảm trong việc phát hiện cục huyết khối mới trong các tĩnh mạch bắp chân, khoeo và các tĩnh mạch đùi dưới. Nó không nhạy cảm với huyết khối phía trên giữa đùi và phải có 24 giờ để nhận định. Do những lẽ đó nó ít được dùng phổ biến như ghi biến thiên thể tích trở kháng và chụp siêu âm kép. Chụp tĩnh mạch hai bên bằng chất phóng xạ có độ nhạy tương tự chụp tĩnh mạch cản quang nhưng không đủ độ đặc hiệu. Phương pháp này có thể phối hợp với chụp scan tưới máu phổi và không gây viêm tĩnh mạch.
Nếu thầy thuốc nghi huyết khối tĩnh mạch sâu nên cho heparin tiêm tĩnh mạch và cho làm thăm dò không gây tổn thương. Ghi biến thiên thể tích trở kháng và siêu âm kép là các phương pháp không gây tổn thương lựa chọn. Nếu có phương pháp nào dương tính thì nên tiếp tục điều trị. Nếu âm tính cần phải làm lại một cách liên tiếp (cứ 7 – 10 ngày lại làm 2 ngày) cho tới khi có được kết qủa dương tính. Nếu các kết qủa làm lại âm tính thì không điều trị nữa. Chụp tĩnh mạch cản quang nếu phương pháp thăm dò không gây tổn thương có các kết qủa không rõ ràng.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp phát hiện của các nghiên cứu để phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu phụ thuộc vào sự thành thạo của những người làm.
Chụp mạch phổi
Chụp mạch phổi có thể phát hiện cục nghẽn đường kính nhỏ đến mức 3mm, nó vẫn là thử nghiệm quyết định chẩn đoán nghẽn mạch phổi vì độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Cục nghẽn đường kính bé hơn 3mm không có biểu hiện lâm sàng. Chẩn đoán dựa vào hình ảnh của lòng mạch và hình cắt cụt của động mạch trên mạch đồ phổi. Thiếu máu và sự không đồng đều của dòng máu có thể gợi chẩn đoán nhưng không đặc hiệu. Sau 5 ngày các kết qủa âm tính trên hình chụp mạch không loại trừ khả năng có xảy ra nghẽn mạch.
Chụp mạch phổi thì tốn kém và gây tổn thương, đôi khi cũng khó nhận định và có thể gây những biến chứng; trong tay những người có kinh nghiệm tỷ lệ gây bệnh và tỷ lệ chết của thủ thuật là dưới 1%. Được dùng trong một thuật toán chẩn đoán với scan phổi thông khí/tưới máu, chụp mạch phổi là cách tốn kém và có hiệu qủa khi chẩn đoán huyết khối nghẽn mạch phổi khó khăn. Phương pháp này được đề nghị khi cần phải có chẩn đoán chắc chắn như các tình thế mà nếu cho thuốc chống đông là đặc biệt có nhiều nguy hiểm. Scan phổi thông khí/tưới máu đối với khả năng có thể xảy ra “vừa” là có huyết khối nghẽn mạch phổi thường hay gặp phải. Khi scan phổi không thuận lợi thì chụp mạch phổi thường có giá trị. Chụp mạch phổi được yêu cầu làm nếu định mổ để phòng ngừa huyết khối nghẽn mạch tái phát ví dụ gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới nó được chỉ định cho bệnh nhân nghi có nghẽn mạch bất cứ lúc nào chẩn đoán còn nghi ngờ sau khi những nghiên cứu sơ bộ (về lâm sàng, scan phổi, các thử nghiệm phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu) đã được tiến hành. Chống chỉ định tương đối của kỹ thuật gồm tăng áp lực động mạch phổi nặng, loạn nhịp thất, bloc nhánh trái và suy thận. Vì có dùng thuốc cản quang nên phải thận trọng phòng ngừa suy thận cấp do thuốc và các phản ứng dị ứng.
Phòng bệnh
Phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và huyết khối nghẽn mạch phổi phải dùng các biện pháp vật lý, heparin liều thấp, các thuốc chống tiểu cầu cho các,bệnh nhân có nguy cơ.
Phải ép nén bằng hơi ở bên ngoài cẳng chân gián cách trong và sau mổ cho các bệnh nhân mổ thần kinh, phẫu thuật tiết niệu, hoặc phẫu thuật chậu hông, đầu gối, đi lại sớm sau khi mổ, nâng cao các chi cho các bệnh nhân bất động và tập luyện chủ động và thụ động cho các chi là những biện pháp hợp lý để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.
Heparin liều thấp có tác dụng giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi chết người cho các bệnh nhân phẫu thuật chung, bệnh nhân phải mở lồng ngực, bệnh nhân nhồi máu cơ tim, suy hô hấp, tổn thương cột sống cấp, đột qụy. Heparin liều thấp được cho 5000 đơn vị tiêm dưới da 8 – 12 giờ một lần, cho trước khi mổ 2 giờ hoặc lúc vào viện và tiếp tục cho đến khi nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu giảm hẳn đi. Theo dõi liên tục cho đến khi nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu giảm hẳn đi. Theo dõi liên tục cục tắc không cần thiết nhưng đôi khi phải kiểm tra số lượng tiểu cầu, thời gian thromboplastin một phần vì một số bệnh nhân tăng nhạy cảm với heparin. Heparin liều thấp không có hiệu qủa trong việc phòng nghẽn mạch phổi ở bệnh nhân gẫy các xương dài quan trọng hoặc bệnh nhân phải mổ chậu hông hay cắt cụt trên khớp gối. Truyền Dextran, dùng liều điều chỉnh heparin, warfarin liều vừa phải là những biện pháp có hiệu qủa để phòng huyết khối tĩnh mạch sau mổ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao này. Chế độ heparin dùng liều điều chỉnh là tiêm ngay dưới da đầy đủ heparin 8 giờ một lần để hoạt hóa thời gian thromboplastin một phần được đo 6 giờ sau khi tiêm ở mức 31,5 – 36 giây. Warfarin liều vừa phải tăng thời gian prothrombin tới tỷ số bình thường quốc tế (INR) 2,0 – 3,0 (1,3 – 1,5 lần kiểm tra dùng thromboplastin não thỏ).
Các nghiên cứu mới đây cho thấy heparin trọng lượng phân tử thấp giảm nhẹ tỷ lệ huyết khối tỉnh mạch sâu ở bệnh nhân mổ chậu hông và có thể cao hơn so với heparin tiêu chuẩn để giảm bớt nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và huyết khối nghẽn mạch phổi cho các bệnh nhân mổ chỉnh hình. Tuy nhiên các nghiên cứu về loại thuốc này cần tiếp tục trước khi dùng rộng rãi để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu. Các thuốc kháng tiểu cầu như aspirin không dùng để phòng ngừa (hoặc điều trị) huyết khối tĩnh mạch hoặc, huyết khối nghẽn mạch phổi. Vấn đề phòng ngừa huyết khối nghẽn tĩnh mạch đến nay còn đang được xem xét lại.
Điều trị
Chống đông
Chống đông cho nghẽn mạch phổi đã xảy ra thì phòng ngừa hơn là điều trị dứt khoát. Huyết khối nghẽn mạch phổi cấp hay huyết khối tĩnh mạch sâu (bắp đùi) ở gần, heparin là thuốc chống đông chọn lựa. Huyết khối tĩnh mạch sâu (bắp chân) ở xa không đòi hỏi dùng chống đông toàn thân nếu huyết khối tĩnh mạch sâu ở gần đã được loại trừ bằng các biện pháp không gây tổn thương hay chụp tĩnh mạch cản quang. Nếu không có được điều đó, phải dùng chống đông 3 tháng khi có huyết khối tĩnh mạch bắp chân riêng biệt. Heparin ức chế thrombin và các yếu tố gây đông khác do tăng hiệu năng của antithrombin III; nó không làm tan được cục huyết khối đã tạo lập nhưng ngừa được sự lan truyền đi xa của huyết khối, heparin giảm được tỷ lệ nghẽn mạch phổi hồi qui, nó có thể giảm tử vong do nghẽn mạch tái hồi.
Heparin có thể tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch 12 giờ một lần theo phương pháp liều điều chỉnh. Một nghiên cứu gần đây cho biết đường dưới da hiệu qủa hơn và ít nhất cũng an toàn hơn đường tỉnh mạch. Nếu dùng đường dưới da, đầu tiên cho 17.500 đơn vị heparin và kiểm tra aPTT khoảng 11 giờ sau hay 1 giờ trước khi cho liều kế tiếp, nó được điều chỉnh để duy trì aPTT (thời gian thromboplastin hoạt hóa một phần) 1,5 – 2,5 lần kiểm tra. Nếu dùng heparin tĩnh mạch, liều nạp là 5000 – 10.000 đơn vị cho một lần rồi duy trì bằng truyền 1300 đơn vị/giờ. Thời gian thromboplastin hoạt hóa một phần được kiểm tra 6 giờ sau và truyền điều chính để giữ aPTT ở mức 1,5 – 2,5 thời gian kiểm tra. Tiểu cầu được theo dõi 2 – 3 ngày một lần vì heparin có thể gây giảm tiểu cầu.
Điều trị chống đông đường uống bằng warfarin có thể bắt đầu đồng thời với heparin. Một nghiên cứu mới đây cho thấy cho warfarin trong ngày điều trị chống đông thứ nhất cùng với heparin thì hiệu qủa ngang như dùng thuốc này theo cách cũ những ngày sau đó. Với cách dùng này bệnh nhân được ra viện sớm hơn, tiết kiệm được tiền bạc hơn. Heparin thường dùng tiếp tục ít nhất 5 ngày để cho có đủ thời gian để warfarin phát huy được đầy đủ tác dụng chống đông của nó. Warfarin giảm sự tổng hợp loại vitamin K – tùy thuộc vào các chất trợ đông (các yếu tố II, VII, IX và X) và các protein C và S và cần có 6 – 7 ngày để có được hiệu qủa đầy đủ. Bắt đầu điều trị cho 10mg warfarin mỗi ngày (thường trong 3 – 5 ngày) cho tới khi thời gian prothrombin là 1,3 – 1,5 lần kiểm tra (dùng thromboplastin Bắc Mỹ) tương ứng với một tỷ số binh thường quốc tế (INR) 2,0 – 3,0. Duy trì điều trị warfarin đòi hỏi cho 2 – 15 mg mỗi ngày, liều đòi hỏi thay đổi nhiều tùy theo bệnh nhân. Nếu warfarin có chống chỉ định hay dùng không thuận lợi, có thể cho heparin tiêm dưới da thay thế cho warfarin, liều được điều chỉnh để giữ aPTT 1,5 lần giá trị kiểm tra ở quãng nửa liều. Chống chỉ định warfarin khi có thai. Sự thay đổi trong thời gian prothrombin ở bệnh nhân dùng warfarin có thể do một số thuốc. Các ảnh hưởng này đòi hỏi người thầy thuốc phải thay đổi liều warfarin và theo dõi một cách chặt chẽ thời gian prothrombin.
Thời gian điều trị warfarin sau khi bệnh huyết khối nghẽn mạch đã được chẩn đoán tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của cá nhân người bệnh, phải xác định thời gian tối ưu của trị liệu cho mỗi một tình huống. Nếu các yếu tố nguy cơ như dùng thuốc tránh thai đường uống hay phải bất động do gẫy xương đã bị loại trừ, điều trị warfarin 1 – 3 tháng là hợp lý. Thời gian điều trị tối thiểu 3 tháng nên thực hiện nếu các yếu tố nguy cơ không được loại trừ nhanh chóng như trường hợp suy tim xung huyết, nằm bất động dài ngày hoặc ứ đọng tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ còn tiếp diễn, không loại trừ được như bị ung thư, thiếu hụt antithrombin III hoặc thiếu hụt protein C hoặc nghẽn mạch phổi thứ phát sau khi dùng warfarin không liên tục thì phải điều trị chống đông thường xuyên.
Bảng. Một số thuốc quan trọng làm thay đổi thời gian prothrombin ở bệnh nhân dùng warfarin
Thời gian prothrombin giảm bởi
Aminoglutethimid.
Các kháng histamin.
Barbiturat.
Carbamazepin.
Cholestyramin.
Các thuốc tránh thai uống.
Các thuốc lợi niệu.
Ethchlorvynol.
Glutethimid.
Griseotulvin.
Ritampln.
Vitamin K (trong cáo thuốc polyvitamin và một số thức ăn).
Thời gian prothrombin tăng bởi
Allopurinol.
p-Aminosalicylic acid.
Amiodaron.
Androgen.
Kháng sinh
+ Tetracyclin.
+ Một số cephalosporin.
(đặc biệt là cetamandol, cefaperazon, moxalactam)
+ Erythromycin.
+ Chloramphenicol.
+ Metronidazol.
+ Sulfonamid
Chloral hydrat.
Cimetidin.
Clotibrat.
Disultiram.
Glucagon.
Heparin (thời gian Quick tăng: không ảnh hường lên test prothrombin proconvertin (P và P)
Indomethacin.
Matenamlc acid.
Metronidazol.
Nalidixic acid.
Naproxen.
Phenylbutazon.
Phenytoln.
Propylthiouracil.
Quinidìn.
Quinin.
Salicylat (>3 – 5g/ngày).
Sufinpyrazon.
Các hormon tuyến giáp trạng.
Nguy cơ chủ yếu của điều trị chống đông là chảy máu. Các yếu tố nguy cơ độc lập gây ra chảy máu trong bệnh viện ở các bệnh nhân điều trị chống đông dài ngày gồm có các rối loạn bệnh lý đồng thời như bệnh tim, gan, thận, dùng heparin ở người trên 60 tuổi, thời gian thromboplastin cục bộ hay prothrombin kéo dài một cách không thông thường và chức năng gan tồi. Chảy máu nhiều xảy ra trong khoảng 5% các bệnh nhân dùng heparin tiêm tĩnh mạch và tử vong 0,6%. Nguy cơ chảy máu tăng ở phụ nữ trên 60 tuổi và ở bệnh nhân dùng heparin. Tỷ lệ chảy máu lớn cũng tương tự đối với warfarin (2 – 10%) nhưng chảy máu nghiêm trọng ít có ở các bệnh nhân. Thời gian prothrombin được kiểm tra đầy đủ (1,3 – 1,5 x giá trị kiểm tra, hay INR 2,0 – 3,0). Thời gian prothrombin dài hơn có biến chứng chảy máu nhiều hơn mà không tăng hiệu qủa. Heparin tiêm dưới da cho với liều điều chỉnh có thể có hiệu qủa như warfarin trong điều trị dài ngày huyết khối tĩnh mạch sâu và ít gây chảy máu.
Điều trị tan huyết khối
Tan huyết khối nghẽn mạch phổi tại chỗ chỉ có thể dùng điều trị nội khoa dứt điểm bằng cách dùng streptokinase, urokinase và cùng kết hợp với chất hoạt hóa plasminogen mô có tác dụng tăng cường sự tiêu fibrin nội sinh bằng cách hoạt hóa plasminogen, do đó tạo ra plasmin. Plasmin tiêu hủy huyết khối một cách trực tiếp cả trong động mạch phổi lẫn trong tuần hoàn tĩnh mạch và như vậy cũng có tác dụng chống đông thứ phát. Điều trị tan hụyết khối, so sánh với dùng heparin đơn độc, đẩy nhanh được sự tiêu biến nghẽn mạch phổi, giảm áp lực động mạch phổi và áp lực tim phải, cải thiện chức năng thất phải và thất trái ở bệnh nhân nghẽn mạch phổi đã hình thành. Điều trị tan huyết khối có thể cũng bảo tồn giải phẫu và chức nâng các van trong các tĩnh mạch sâu của chi dưới. Tuy nhiên nó không có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong do huyết khổi nghẽn mạch phổi. Điều trị tan huyết khối thì đắt hơn so với điều trị heparin, không cải thiện được tỷ lệ sống và các nguy cơ chảy máu.
Việc điều trị tan huyết khối trong thực hành lâm sàng còn tranh luận, hầu hết các thầy thuốc dành việc điều trị này cho các bệnh nhân nghẽn mạch phổi rộng cấp tính đã được xác định bởi chụp mạch phổi và cho các bệnh nhân được chọn lọc bị huyết khối tĩnh mạch sâu đã tạo lập. Những người phù hợp cho điều trị tan huyết khối gồm các bệnh nhân có tổn thương huyết động do nghẽn mạch phổi, những người có bệnh tim phổi nặng trước đó, những người không ổn định về mặt huyết động học khi mổ lấy cục tắc không thể làm được và những người sau khi điều trị heparin không cải thiện được tình trạng huyết động.
Thận trọng và thành thạo trong điều trị theo dõi, xử lý chảy máu và kiểm soát được sự chống đông xảy ra sau đó là chủ yếu nhất. Thời gian có các triệu chứng trước khi bắt đầu điều trị tan huyết khối nên dưới 7 ngày. Trong khi điều trị tan huyết khối không được tiêm bắp hay tiêm chọc vào các động mạch hoặc tĩnh mạch ở nơi không thể đè ép được. Các thuốc chống đông và chống tiểu cầu không nên cùng cho trong thời gian này. Chống chỉ định tuyệt đối của điều trị tan huyết khối gồm có chảy máu trong đang hoạt hóa và tai biến mạch máu não mới đây (trong vòng 2 tháng). Các chống chỉ định chính khác gồm có tăng huyết áp nặng, chấn thương gần đây, chảy máu dạ dày – ruột, phẫu thuật lớn họặc các thủ thuật sản khoa. Chảy máu là biến chứng lớn của điều trị tan huyết khối và thường có thể tránh được bằng cách tôn trọng triệt để đường lối điều trị. Chảy máu trong sọ xảy ra trong 0,3 – 0,7% các bệnh nhân điều trị tan huyết khối do nhồi máu cơ tim.
Urotinase hoặc streptokinase được truyền tĩnh mạch liên tục bằng bơm truyền dịch. Streptokinase thường được ưa thích hơn vì rẻ tiền hơn nhưng nó có thể tạo ra các kháng thể mà lần dùng thuốc sau này phải đề phòng. Streptokinase đơn vị là liều nạp cho đường tĩnh mạch phải đưa vào trong thời gian trên 30 phút sau đó duy trì bằng liều 100.000 đơn vị/giờ trong 24 – 72 giờ. Urokinase thì cho 2000 đơn vị/bảng (đơn vị trọng lượng của Anh) như liều nạp cho trong thời gian trên 10 phũt, tiếp theo truyền liên tục 2000 đơn vị/bảng/12 – 24 giờ. Thời gian thrombin hoặc aPTT thường được kiểm tra 2 – 4 giờ sau khi bắt đầu truyền streptokinase hay urokinase để đảm bảo rằng sự tiêu fibrin đã xảy ra. Kết hợp chất hoạt hóa plasminogen mô tiêm tĩnh mạch ngoại biên liều 100mg trong trên 2 giờ. Không cần làm các thử nghiệm đông máu trong khi truyền chất hoạt hóa plasminogen mô.
Các biện pháp thêm vào
Làm gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới bằng phẫu thuật được chí định khi có nghẽn mạch phổi tái phát đe dọa tính mạng ở bệnh nhân có các chống chỉ định lớn đối với các thuốc chống đông hoặc thất bại hoặc có các biến chứng do dùng thuốc chống đông hoặc điều trị tan huyết khối. Huyết khối nghẽn mạch nghịch lý đe dọa mạng sống hoặc huyết khối nghẽn mạch nhiễm khuẩn cũng có thể làm gián đoạn bằng phẫu thuật bằng cách buộc thắt, uốn, cặp và dính các sợi trong lòng mạch trong tĩnh mạch chủ dưới ngay dưới các tĩnh mạch thận. Việc sắp đặt qua tĩnh mạch cổ xuyên da một sợi đã trở nên phương pháp được ưa thích hơn để làm gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới khi bệnh nhân tiếp tục có nguy cơ huyết khối nghẽn mạch phổi từ huyết khối ở hố chậu hoặc ở các chi dưới. Các nguy cơ của huyết khối nghẽn mạch phổi hồi qưi và tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới sau khi đặt sợi thì thấp (2 – 3%). Các biến chứng ít gặp gồm huyết khối tĩnh mạch chủ dưới hoặc đặt bẫy huyết khối, máu tụ ở nơi gắn và nếu kỹ thuật tiến hành không thích hợp, sợi sẽ di chuyển và thủng thành tĩnh mạch chủ.
Việc loại bỏ nghẽn mạch phổi cấp tính bằng phẫu thuật (lấy vật nghẽn mạch phổi) ngày nay ít làm. Tỷ lệ tử vong của phương pháp này tới 50%.
Tiên lượng
Nghẽn mạch phổi có thể gây đột tử dù rằng tiên lượng đối vớí những người còn sống nói chung là có triển vọng. Tiên lượng tùy thuộc vào bệnh đã gây ra nghẽn mạch và vào chắn đoán và điều trị thích hợp. Tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân huyết khối nghẽn mạch phổi không được chẩn đoán là khoảng 30%. Sau khi chẩn đoán và điều trị huyết khối nghẽn mạch phổi, tử vong do bệnh mắc trở lại thì ít gặp chỉ dưới 3% các trường hợp. Hầu hết các bệnh nhân tưới máu không hoàn hảo. Tăng áp lực động mạch phổi có thể là một biến chứng của huyết khối nghẽn mạch phổi tái phát mạn tính.
