Nhận định chung
Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới một tuổi, trẻ sơ sinh và suy dinh dưỡng.
Viêm phổi thường gặp ở các nước đang phát triển. ở Việt Nam, theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi, thì trung bình mỗi năm 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp từ 3 – 5 lần, trong đó khoảng 1 – 2 lần viêm phổi. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi cũng rất lớn, hàng năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ em tử vong vì viêm phổi, cứ 8 – 10 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi. ở Việt Nam tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng hàng đầu trong các bệnh hô hấp (75%) cũng như so với tử vong chung (30 – 35%).
Nguyên nhân
Vi khuẩn: ở các nước đang phát triển nguyên nhân do vi khuẩn còn phổ biến. Các loại vi khuẩn thường gặp là phế cầu, hemophilus influenzae, sau đó là các loại vi khuẩn khác như: tụ cầu, liên cầu, E coli, klebsiella pneumoniae….
Virus: Các virus thường gặp gây viêm phổi là virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm, adenovirus….
Mycoplasma thường gặp ở trẻ trên 5 tuổi.
Nấm: thường gặp nhất là nấm candida albicans gây tưa miệng có thể phát triển xuống phế quản phổi gây viêm phổi do nấm.
Cơ chế bệnh sinh
Vi khuẩn hoặc virus xâm nhập vào phổi gây tổn thương viêm các phế quản nhỏ, túi phổi (phế nang) và tổ chức xung quanh phế nang. Do phổi bị tổn thương gây tăng tiết đờm rãi, phù nề niêm mạc phế quản gây bít tắc đường thở dẫn đến rối loạn thông khí và khuyếch tán khí, cuối cùng là suy hô hấp. Hậu quả của suy hô hấp là thiếu O2, tăng CO2 trong máu và gây nên các rối loạn bệnh lý khác.
Rối loạn thông khí
Do đường thở bị bít tắc làm giảm thông khí, CO 2 không ra ngoài được gây tăng CO 2 trong máu, nó kết hợp với H2O tạo thành H2CO3 gây toan hô hấp.
Cũng do đường thở bị bít tắc, O 2 từ phế nang vào máu ít, gây thiếu O 2 trong máu dẫn đến chuyển hoá yếm khí tạo ra nhiều sản phẩm axít lactic gây nhiễm toan chuyển hoá.
Rối loạn tim mạch
Hay gặp là trụy mạch và suy tim do:
Suy hô hấp, thiếu O2 tim phải co bóp nhiều hơn để tống máu có O2 dự trữ đi nuôi cơ thể, đổng thời cơ tim không được nuôi dưỡng dẫn đến suy tim.
Do độc tố của vi khuẩn và virus tác động đến cơ tim và trung tâm vận mạch ngoại biên gây trụy mạch.
Mất nước, điện giải do trẻ thở nhanh, sốt, nôn hoặc tiêu chảy kèm theo.
Triệu chứng lâm sàng và cân lâm sàng
Giai đoạn khởi phát
Sốt nhẹ, nhiệt độ có thể tăng lên từ từ hoặc sốt cao ngay từ đầu. Trẻ mệt mỏi, quấy khóc, khó chịu, ăn kém.
Viêm long đường hô hấp trên như ngạt mũi, chảy nước mũi, ho.
Rối loạn tiêu hoá: nôn, trớ, tiêu chảy.
Giai đoạn toàn phát
Sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô lưỡi bẩn.
Ho khan hoặc ho xuất tiết nhiều đờm rãi.
Nhịp thở nhanh:
> 60 lần/phút với trẻ dưới 2 tháng
50 lần/phút với trẻ từ 2 – 12 tháng.
40 lần/phút với trẻ trên 1 – 5 tuổi.
Khó thở, cánh mũi phập phổng, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lổng ngực. Trường hợp nặng hơn có thể có dấu hiệu tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở.
Nghe phổi có ran ẩm to nhỏ hạt rải rác ở 1 hoặc cả 2 bên phổi, ngoài ra có thể có ran ngáy, ran rít.
Có thể có rối loạn tiêu hoá: nôn trớ, tiêu ch ảy, bụng chướng…
Trường hợp suy hô hấp nặng có thể có biểu hiện suy tim, trụy mạch.
Cân lâm sàng
X quang: Có nốt mờ rải rác, chủ yếu ở vùng rốn phổi, cạnh tim.
Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
Xét nghiêm đo các chất khí trong máu: xét nghiêm Astrup thấy hiên tượng nhiễm toan PaO2 giảm, PaCO2 tăng, pH máu giảm, dự trữ kiềm (BE) âm trong những trường hợp viêm phổi nặng có suy hô hấp.
Lập kế hoạch chăm sóc
Nhận định
Hỏi:
Trẻ bao nhiêu tuổi? Người điều dưỡng phải hỏi tuổi để xác định xem trẻ trong lứa tuổi nào? trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi hay trẻ dưới 2 tháng tuổi để có thể đánh giá dấu hiệu thở nhanh hay dấu hiệu nguy hiểm.
Trẻ có ho không? Ho khan hay có xuất tiết đờm dãi. Ho là một phản xạ của đường hô hấp để tống đờm dãi ra ngoài khi cơ quan hô hấp bị viêm nhiễm. Vây ho là triệu chứng chứng tỏ bộ phân hô hấp bị tổn thương.
Trẻ có sốt không? Sốt từ bao giờ?
Có cơn ngừng thở hay tím tái không?
Thăm khám:
Đếm nhịp thở trong 1 phút để xác định trẻ có dấu hiệu thở nhanh không?
Quan sát, phát hiện dấu hiệu dấu rút lõm lổng ngực. Khi nhân định phải đặt trẻ nằm thẳng để phát hiện dấu hiệu này.
Phát hiện và nghe tiếng thở khò khè: phát hiện bằng cách ghé sát tai vào gần miệng trẻ, đổng thời quan sát thấy thì thở ra kéo dài hơn bình thường.
Phát hiện/nghe thấy tiếng thở rít.
Đo nhiệt độ xác định trẻ có sốt hay hạ nhiệt độ.
Quan sát phát hiện dấu hiệu tím tái ở quanh môi, nếu nặng sẽ tím tái môi, lưỡi và toàn thân.
Phát hiện và đánh giá tình trạng mất nước.
Chẩn đoán chăm sóc
Từ những nhân định ban đầu, người điều dưỡng đưa ra chẩn đoán chăm sóc. ở bệnh nhân viêm phổi nặng, có thể có những chẩn đoán chăm sóc sau:
Sốt hoặc giảm thân nhiệt do nhiễm khuẩn
Khò khè do tăng xuất tiết ở đường thở.
Khó thở do rối loạn thông khí. Để có chẩn đoán này người điều dưỡng dựa vào một trong các dấu hiệu sau:
Nhịp thở nhanh.
Có dấu hiệu rút lõm lổng ngực, ngoài ra còn có dấu hiệu cánh mũi phâp phổng, đầu gật gù theo nhịp thở, co kéo cơ liên xườn, cơ ức đòn chũm.
Tím tái khi gắng sức như lúc trẻ bú, trẻ quấy khóc hoặc tím tái thường xuyên cả lúc trẻ nằm yên.
Tím tái do rối loạn thông khí và khuyếch tán khí.
Tím tái nặng do suy tim liên quan đến thiếu O 2 tổ chức.
Mất nước, điện giải do sốt, thở nhanh hoặc nôn kèm theo.
Kế hoạch chăm sóc
Chống nhiễm khuẩn.
Làm thông đường hô hấp.
Đảm bảo đủ oxy.
Đảm bảo tuần hoàn.
Chống sốt hoặc hạ nhiệt độ.
Đảm bảo đủ dinh dưỡng.
Bù nước điện giải, chống toan.
Thực hiên kế hoạch chăm sóc
Sốt do nhiễm khuẩn
Hạ nhiệt:
Cho uống nhiều nước, đảm bảo sữa mẹ.
Nới rộng quần áo, tã lót.
Chườm mát.
Nếu trẻ sốt > 39oC dùng thuôc hạ sốt theo y lênh: paracetamol 10 – 15 mg/kg/lần sau 6 giờ có thể cho lại nếu còn sốt.
Kháng sinh theo y lệnh:
Viêm phổi nặng dùng kháng sinh tuyến 2, dùng 1 trong các cách sau:
Benzyl penicilin: 100.000 đv/kg/lần x 2 lần/ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch .
Benzyl penicilin + Gentamicin. Gentamicin: 2 – 3 mg/kg/lần x 2 lần/ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.
Chloramphenicol: 50 mg/kg/lần x 2 lần/ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.
Nếu nghi ngờ do tụ cầu phối hợp Oxacillin (cloxacillin, methicillin) với gentamixin. Oxacillin: 50 – 100 mg/kg/lần x 2 lần/ ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.
Cephalosporin: Ví dụ: Cephalotin 25 – 50 mg/kg/lần x 2 lần/ngày.
Khò khè do tăng xuất tiết đường thở
Đặt trẻ ở tư thế nằm ngửa, kê gối dưới vai để đầu ngửa ra sau, cằm đưa về phía trước, hơi nghiêng sang một bên.
Nới rộng quần áo, tã lót để bệnh nhân dễ thở.
Hút sạch mũi họng: bằng máy hút, chú ý áp lực không quá 200 mmHg, đưa sonde nhẹ nhàng vào mũi, họng để tránh sây sát niêm mạc mũi gây chảy máu. Nếu không có máy hút có thể hút bằng bơm tiêm hoặc quả bóp cao su.
Tím tái do rối loạn thông khí và khuyếch tấn khí
Khi có biểu hiên tím tái, xét nghiêm PaO 2 (phân áp oxy trong máu động mạch) giảm dưới 60 mmHg.
Đặt trẻ ở tư thế nằm ngửa, kê gối dưới vai để đầu ngửa ra sau, cằm đưa về phía trước, hơi nghiêng sang một bên.
Hút đờm dãi nếu có xuất tiết.
Thở oxy theo y lênh.
Tím tái nạng do suy tim liên quan đến thiếu oxy tổ chức
Khi mạch nhanh thực hiên thuốc trợ tim theo y lênh Digoxin 0,02 – 0,03 mg/kg/lần/ 8 giờ sau có thể cho lại lần thứ 2 với nửa liều ban đầu.
Khi tim đập yếu, châm hoặc ngừng đập thì tiến hành xoa bóp tim ngoài lổng ngực.
Trường hợp tím tái nặng, ngừng thở đặt ống nội khí quản để dễ dàng hút thông đường thở, thở oxy, bóp bóng hô hấp trợ.
Mất nước, điên giải do sốt, thở nhanh hoặc nôn kèm theo
Bù nước bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch, tuy nhiên truyền dịch không được khuyến khích vì có thể gây ứ đọng ở phổi làm suy hô hấp nặng thêm. Do vậy chỉ truyền dịch trong những trường hợp thật cần thiết: shock, mất nước nặng, nhiễm toan, chú ý tốc độ truyền chậm.
Nếu trẻ có nhiễm toan truyền dung dịch Bicacbonate Na 14%o hoặc 42%o với liều lượng 2 – 3 mEq/kg.
Đánh giá
Sau khi thực hiên kế hoạch chăm sóc, người điều dưỡng cần đánh giá kết quả điều trị và chăm sóc. Những vấn đề cần đánh giá ở bệnh viêm phổi nặng là:
Hô hấp
Tình trạng da, niêm mạc: trẻ còn tím tái quanh môi và đầu chi không?
Nhịp thở.
Dấu hiệu rút lõm lổng ngực.
Hiệu quả của kháng sinh chống nhiễm khuẩn
Nếu bệnh nhân đáp ứng với kháng sinh thì sau 3 ngày nhiệt độ giảm hoặc hết sốt, ăn uống tốt hơn, thở châm hơn, các triệu chứng giảm dần.
Nếu trẻ không đỡ: vẫn sốt, thở nhanh,…hoặc trẻ nặng hơn phải đổi kháng sinh.
Dấu hiệu mất nước
Đánh giá xem trẻ còn dấu hiệu mất nước không dựa vào:
Toàn trạng
Khát nước
Mắt
Nước mắt
Miệng và lưỡi
Độ chun giãn da
Tuần hoàn, tiết niệu
Nhịp tim, mạch có trở về bình thường không?
Lượng nước tiểu có bình thường không?
