Chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG SỐT XUẤT HUYẾT

Tiêu chuẩn đoán Sốt xuất huyết.

Với những trường hợp điển hình (có xuất huyết hoặc có sốc) chỉ căn cứ vào yếu tố dịch tễ và lâm sàng đã có thể quyết định được chẩn đoán, nhất là trong vụ dịch.

Tiêu chuẩn dịch tễ:

• Ở đơn vị hoặc địa phương đang có dịch Sốt xuất huyết.
• Đang là mùa dịch.
• Bệnh nhân vừa đi qua vùng có dịch cách đó trung bình 5-8 ngày, tối đa khoảng 15 ngày.

Tiêu chuẩn lâm sàng:

1. Sốt thường cao 39-40^oC, kéo dài trung bình 7 ngày, có khi 2 tuần hay hơn, một số có sốt đợt 2 xuất hiện sau 1-3 ngày và kéo dài khoảng 1-3 ngày, thường kèm theo nhức đầu, đau mỏi cơ khớp (đa số), choáng váng chóng mặt, đổ mồ hôi và rét.
2. Xung huyết; dấu hiệu dây thắt dương tính: có 3-4 đốm xuất huyết trở lên trên 1cm² (phương pháp huyết áp kế Wintrobe, 1967) hoặc dấu hiệu véo da dương tính. Dấu hiệu này thường dương tính trong thời kỳ toàn phát; có thể âm tính hoặc dương tính nhẹ khi có sốc, hoặc khi bệnh phục hồi.
3. Có xuất huyết dưới da, niêm mạc, phủ tạng đơn thuần hoặc kết hợp: thường gặp d thời kỳ toàn phát hoặc muộn hơn (độ 2) hoặc chỉ bầm tím nơi va đập, mũi tiêm có đốm máu lâu khô. (độ 1).
4. Gan sưng to: chủ yếu thấy rõ ở bệnh nhi, có khi kèm theo đau bụng vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.
5. Một số trường hợp có sốc với những triệu chứng mạch nhanh yếu, huyết áp hạ hoặc kẹp(< 20mmHg), da đầu chi lạnh đái ít.
6. Tiểu cầu ≤ 100.000/1mm³ (đếm trực tiếp qua kính hiển vi đối pha; số lượng bình thường 200.000 – 500.000); nếu đếm trên phiến đồ máu ngoại vi với vật kính dầu: bình thường 4-10 tiểu cầu/1 vi trường, nếu giảm xuống 2-3 tiểu cầu/1 vi trường là số lượng thấp, tương đương < 100.000/mm ³.
7. Có cô máu: hematocrit tăng thêm 20% so với hằng số.
8. Bạch cầu giảm hoặc bình thường, limphô bào tăng hoặc bình thường.

Vận dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán. Kinh nghiệm thực tế cho thấy:

Tại vụ dịch và ổ dịch:

• Nếu có đầy đủ các yếu tố từ a đến h là điều kiện lý tưởng để khẳng định chẩn đoán. Trong thực tế, một số trường hợp không có tiểu cầu thấp (f), không có hematocrit cao (g), không có gan to (d) nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi, nhưng nếu là trong vụ dịch vẫn chẩn đoán lâm sàng được:
• Khi có 4 yếu tố a, b, c, h: trong vụ dịch, có thể nghĩ tới dengue xuất huyết độ 2 (theo phân loại của TCYTTG, 1980).

Khi có 5 yếu tố a, b, c, e, h trong vụ dịch có t.hể nghĩ tới Sốt xuất huyết độ 3-4 (theo TCYTTG, 1980); khi có 3 yếu tố a, b, h: trong vụ dịch, nhất là khi đơn vị đang có dịch, có thể nghĩ tới Sốt xuất huyết độ 1 (theo TCYTTG, 1980); nếu còn nghi ngờ thì làm thêm chẩn đoán huyết thanh.

Ngoài Ổ dịch và giữa 2 mùa dịch:

• Nếu gặp trường hợp có đủ các yếu tố a, b, c, d hoặc e, f, g, h: có thể nghi ngờ khả năng Sốt xuất huyết, cần làm thêm chẩn đoán huyết thanh với dengue để xác chẩn, nhưng cần triển khai ngay những biện pháp phòng chống dịch đầu mùa, và điều trị bệnh nhân như một trường hợp Sốt xuất huyết.
• Nếu gặp trường hợp chỉ có các yếu tố a, h, c hoặc e và h, còn 2 yếu tố tiểu cầu và hematocrit không biến đổi, cũng phải làm thêm chẩn đoán huyết thanh và các xét nghiệm khác để chẩn đoán; điều trị bệnh nhân trước mắt như một trường hợp Sốt xuất huyết đồng thời sẵn sàng những biện pháp chống dịch.
• Ngoài ổ dịch và giữa 2 mùa dịch: với Sốt xuất huyết độ 2, 3, 4, có thể căn cứ vào yếu tố lâm sàng để chẩn đoán nhất thiết phải dựa vào cả lâm sàng và xét nghiệm huyết thanh; không phải dựa vào cả lâm sàng và xét nghiệm huyết thanh; không nên chẩn đoán quá dễ dàng và tràn lan Sốt xuất huyết độ 1, vì dễ bỏ sót sốt rét, cúm, hoặc một bệnh do virut đường hô hấp khác là những bệnh có thể phát thành dịch nhanh chóng.

Định nghĩa ca bệnh Dengue cổ điến (TCYTTG, 1997):

Có khả năng: Sốt + 2 hoặc nhiều triệu chứng sau:

1. Rức đầu
2. Đau sau nhãn cầu
3. Đau cơ
4. Đau khớp
5. Ban ngoài da
6. Xuất huyết
7. Xuất hiện cùng thời gian và cùng địa điểm với những trường hợp sốt xuất huyết khác đã được xác minh chẩn đoán.

Chắc chắn: Được xác minh bằng chẩn đoán huyết thanh: hiệu giá kháng thế NNKHC (IH) tăng 4 lần, so 2 lần cách nhau 7 ngày, hoặc hiệu giá IgM hay IgG tăng lên so 2 lần cách 2-14 ngày.

Định nghĩa ca bệnh Sốt xuất huyết:

• Sốt 2-7 ngày, đôi khi 2 pha
• Có 1 trong các biểu hiện xuất huyết sau:
• Giây thắt/véo da (+)
• Có đốm, nốt, mảng XH dưới da
• Có xuất huyết niêm mạc, xuất huyết ở mũi tiêm.
• Nôn ra máu hoặc tiêu chẩy ra máu
• Tiểu cầu < 100000/mm ³

Có biểu hiện thoát huyết tương qua thành mạch bị tăng thấm:

• Hematocrite tăng thêm 20% chỉ số bình thường, hoặc giảm <20% sau khi bổ sung dịch, có tràn dịch màng phổi, hoặc cổ chướng, hoặc giảm protein máu.

Định nghĩa ca bệnh sốc D:

• Có đủ 4 triệu chứng ghi trên của Sốt xuất huyết, cộng thêm
• Mạch nhanh yếu.
• Huyết áp tụt (<90 mmHg (> 5 tuổi), hoặc < 80 mmHg (bệnh nhân < 5 tuổi); hoặc HA kẹp ( < 20mmHg)
• Da lạnh, dính nhớp
• Mệt lả

Một số kinh nghiệm chẩn đoán.

• Sốt của Sốt xuất huyết có một số đặc điểm: về thời gian (trung bình 4-7 ngày có khi 2 tuần hoặc hơn), về độ cao (trung bình 39° – 40 °C), cách bắt đầu (tăng nhanh trong 1- 2 ngày), cách kết thúc (giảm từ từ hoặc tụt nhanh xuống bình thường hoặc dưới bình thường;, kiểu diễn biến (phổ biến là dao động, đôi khi sốt liên tục, một số bệnh nhân có sốt đợt 2), khó cất hẳn bằng thuốc hạ sốt. Trong những đặc điểm này, nét đặc trưng nhất giúp nghĩ tới Sốt xuất huyết là nhiệt độ có khi tụt nhanh xuống dưới 36^o kèm theo mạch chậm ở một số trường hợp, và sau 1-3 ngày lại có sốt đợt 2 ở 10-20% bệnh nhân: tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng có 2 đặc điểm này, và ở một số bệnh khác như cúm… cũng có sốt đợt 2, nhưng đợt 1 và 2 ở bệnh cúm thường ngắn hơn và sát nhau hơn nên có hình dạng chữ V.
• Triệu chứng da, niêm mạc đỏ hồng (do giãn mạch ngoại vi) giống như đi nắng, hoặc tắm nước nóng già, thường chỉ rõ rệt trong 1-2 ngày đầu và ở người có nước da trắng; còn những ngày sau ở bệnh nhân da nâu đen và trong trường hợp có sốc, hội chứng não cấp, hoặc xuất huyết phủ tạng nặng thì triệu chứng này thường không nổi lên; để phát hiện dấu hiệu này ở người da ngăm đen, dùng 5 đầu ngón tay ấn xuống da rồi nâng lên sẽ thấy 5 nốt trắng bệch khác hẳn với màu da xung quanh và sẽ trở về như màu da xung quanh nhanh hoặc chậm.
• dấu hiệu dây thắt tuy phổ biến ở đại đa số bệnh nhân và là một tiêu chuẩn chẩn đoán, nhưng có thể âm tính hoặc dương tính nhẹ khi bệnh nhân bị sốc sâu, hoặc xuất huyết phủ tạng nặng: khi hết sốc hoặc ngừng xuất huyết, nghiệm pháp lại trở lại dương tính. Nghiệm pháp véo dao thường dùng rộng rãi trong Lâm sàng vì tiện và đơn giản, nhưng vì không có chuẩn độ nên trong chẩn đoán những trường hợp không điển hình như Sốt xuất huyết độ 1 cần ứng dụng phương pháp huyết áp kế.
• Hội chứng xuất huyết tuy là một hội chứng điển hình của Sốt xuất huyết nhưng không phải trường hợp nào cũng có xuất huyết; tại ổ dịch, Sốt xuất huyết độ 1 (không có xuất huyết) có thể chiếm 60-70% tổng số bệnh nhân (xem

Bùi Đại và cs, 1975); ở những trường hợp Sốt xuất huyết độ 2 (có xuất huyết): trong 1-2 ngày đầu của bệnh, thường chưa xuất hiện xuất huyết, có khi hết sốt mới xuất hiện những đốm xuất huyết mọc đầy ở 2 cẳng tay và ống chân; những trường hợp Sốt xuất huyết độ 3-4 có sốc, ban xuất huyết thường rất thưa, mọc lờ mờ, thậm chí không có. Cho nên không thể căn cứ tuyệt đối vào hội chứng này để chẩn đoán Sốt xuất huyết nhất là khi muốn chân đoán sớm. Để phát hiện sớm ban xuất huyết, cần khám kỹ những vùng da mềm mỏng như mạng sườn, hố nách, bẹn, mặt trong đùi; có khi ban xuất huyết không rõ, nhưng nếu máu chảy lâu sau khi rút kim, có đốm xuất huyết để lại ở chỗ trích, hoặc dễ bầm tím nơi va chạm, đều là những căn cứ chẩn đoán tốt.

• Gan sưng đau cũng là một triệu chứng được TCYTTG (1980) xếp vào tiêu chuẩn chẩn đoán Sốt xuất huyết và được ghi nhận ở đa số bệnh nhi Sốt xuất huyết từ 55% đến 90% (Bệnh viện B, 1969, Bệnh viện nhi đồng 1, 1974).

Nhưng ở bệnh nhân người lớn, triệu chứng gan sưng to gặp ít hơn (10-15%; xem 5.11), cho nên ở những địa phương mới có dịch Sốt xuất huyết và ở đó bệnh Sốt xuất huyết tấn công vào cả trẻ em và người lớn, việc chẩn đoán Sốt xuất huyết ở người lớn không cần dựa vào tiêu chuẩn gan sưng.

• Sốc tuy không phổ biến như triệu chứng xuất huyết ở bệnh Sốt xuất huyết, nhưng rất có giá trị chẩn đoán nghi ngờ Sốt xuất huyết: khi gặp trong vụ dịch một bệnh nhân có sốt cao, tụt huyết áp sớm trong 4-6 ngày đầu của bệnh, và bạch cầu giảm, mặc dù chưa thấy xuất huyết cũng có thể nghĩ tới sốc dengue và cấp cứư như một sốc dengue; nếu ở bệnh nhân này phát hiện thêm tiểu cầu thấp, hematocrit cao, thì hướng chẩn đoán sốc dengue còn chấc chắn hơn.
• Đáng lưu ý triệu chứng hạch sưng đau điển hình của dengue cổ điển, và cũng đã gặp ở một số trường hợp Sốt xuất huyết; tuy không là tiêu chuẩn cần thiết để chẩn đoán Sốt xuất huyết, nhưng có giá trị chẩn đoán phân biệt giữa Sốt xuất huyết độ 1 với cúm, sốt rét…

CHẨN ĐOÁN HUYẾT THANH VÀ VIRUT

Khi người bị nhiễm virut D bắt đầu sốt, virut đã lan rộng, có mặt trong huyết thanh hoặc huyết tương, tế bào máu, trong các tổ chức của hệ miễn dịch, thời gian khoảng 2- 7 ngày, khi còn sốt. Virut thường nhập tế bào đơn nhân trong vòng vài ngày sau khi muỗi đốt, trung bình cứ 10.000 tế bào có 1-10 tế bào bị nhiễm. Có 2 kiểu đáp ứng kháng thể của cơ thể: sơ nhiễm (chưa bị nhiễm virut D và 1 flavivirut khác, cũng chưa dùng vaccin flavivirut), và đáp ứng thứ phát (người đã nhiễm virut D, hoặc 1 flavivirut khác, hoặc đã tiêm vaccin flavivirut).

Xét nghiệm huyết thanh là phương pháp giản đơn hơn, giúp nhanh chóng xác định bệnh và nghiên cứu dịch tễ, nhưng đánh giá đôi khi khó. Phân lập virut là phương pháp đáng tin cậy, nhưng phức tạp, đòi hỏi thời gian và thường chỉ có giá trị truy chấn và nghiên cứu.

Xét nghiệm huyết thanh.

Hiện nay có 2 xét nghiệm huyết thanh tương đối thông dụng: phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu (NNKHC, viết tắt tiếng Anh ]à IH) và test MAC-ELISA.

Cách lấy máu: lý tưởng lấy 2 lần để xác định sự biến động của hiệu giá kháng thể: lần 1 lấy ngày thứ nhất của bệnh hoặc trong 3-5 ngày đầu của bệnh, lần 2 trong tuần 2-3 ít nhất sau 7 ngày tốt nhất sau 10 ngày. Lấy 2-5ml máu vào ống nghiệm vô trùng (thường đủ cho cả xét nghiệm huyết thanh và phân lập virut), để tủ lạnh + 4°, + 10°c và chiết huyết thanh sang lọ vô trùng, dán nhãn có ghi: tên, họ bệnh nhân, ngày tháng lây, ngày thứ mấy của bệnh, huyết thanh lần thứ mấy (1, 2, 3), và nút kín bảo quản trong tủ lạnh trước khi chuyển đến phòng thí nghiệm. Có thể lấy máu vào giấy thấm: lấy máu đầu ngón tay, thấm máu vào đĩa giấy lọc tiêu chuẩn (12,7 mm đường kính), thấm cả 2 mặt đĩa, để khô ở nhiệt độ phòng 22° – 25 °c trước khi gói, sau đó tách máu khỏi giấy lọc (theo phương pháp của TCYTTG, 1975) để xét nghiệm tìm kháng thể.

Phản ứng NNKHC (IH): làm theo kỹ thuật của Clarke và Casal 1958 (Thông báo kỹ thuật của TCYTTG, 1975, 1980). Nơi nghi có virut Chikungunya lưu hành thì xét nghiệm cả với Chikungunya, ở trường hợp sơ nhiễm kháng thể NNKHC (IH) xuất hiện sớm ngay trong tuần đầu nhưng với hiệu giá thấp và thường với 1 typ; ở trường hợp tái nhiễm hiệu giá kháng thể thường cao ngay trong tuần đầu và với nhiều typ. cần lấy 2 lần huyết thanh, cách nhau tối thiểu 7 ngày mới xác định được sơ nhiễm hay tái nhiễm,

Phản ứng NNKHC dựa trên nguyên lý: kháng thể kháng virut D có khả năng ức chế quá trình ngưng kết hồng cầu.

Phản ứng MAC – ELI SA:

Phản ứng này nhằm phát hiện những kháng thể isotyp IgM và IgG, dựa trên nguyên lý: ở người chưa hề nhiễm virut D hoặc 1 Aavivirut khác cũng chưa dùng vaccin flavivirut, sẽ có đáp ứng kháng thể kiểu tiên phát (sơ nhiễm) IgM hiệu giá cao hơn hẳn IgG, IgM xuất hiện tới ngày thứ 5 của bệnh ở 80% bệnh nhân, và tới ngày 10 ở 99% bệnh nhân; IgM xuất hiện d 50% bệnh nhân khi còn sốt, và ở 50% sau khi hết sốt 2-3 ngày; IgM tăng nhanh; đạt đỉnh cao sau khoảng 2 tuần rồi giảm dần trong vòng 2-3 tháng; Kháng thể ngăn ngưng kết hồng cầu cũng xuất hiện đồng thời với IgM, hoặc sau IgM và có hiệu giá thấp hơn. ở người có tiền sử nhiễm virut D hoặc 1 flavivirut khác, hoặc đã dùng vaccín flavivirut, sẽ có đáp ứng kháng thể kiểu thứ (tái nhiễm) IgG xuất hiện sớm, với hiệu giá cao hơn IgM; IgM cũng xuất hiện đồng thời nhưng hiệu giá rất thấp; IgG tăng nhanh, đạt đỉnh cao 2 tuần rồi giảm dần trong vòng 3-6 tháng; IgM cũng đạt đỉnh cao trong 2 tuần rồi giảm, chỉ còn thấy ở 30% bệnh nhân sau 2 tháng.

Như vậy hệ số IgM/IgG cao ở đáp ứng tiên phát và thấp ở đáp ứng thứ phát.

Cần lấy huyết thanh 2 lần cách nhau 2 -14 ngày trở lại; cả IgM và IgG đều trung hoà được virut D.

Đánh giá kết quả xét nghiệm huyết thanh.

Virut dengue là 1 Arbovirut thuộc nhóm B, nhóm B của Arbovirut nay được gọi là Flavivirut; giữa các virut của nhóm này về phương diện kháng nguyên có điểm gần nhau. Do đó khi bệnh nhân trước kia đã bị nhiễm một Arbovirut khác thuộc nhóm B (không phải dengue) việc xác định nhiễm virut dengue lần này không dễ dàng, phải dựa vào tiêu chuẩn.

Bốn typ virut dengue cũng rất gần nhau về phương diện kháng nguyên, nhưng cũng đủ khác nhau để chỉ có một phần miễn dịch chéo. Do 2 điểm vừa nêu, trong máu những người trước đây đã nhiễm bởi 1 Falvivirut khác dengue, hoặc bởi 1 virut dengue typ khác đều có thể có sẵn một số kháng thể kháng dengue với hiệu giá thấp, vì vậy chẩn đoán huyết thanh những trường hợp nhiễm dengue càng phải căn cứ vào động lực của kháng thể giữa 2 lần.

Kết quả xét nghiệm huyết thanh có thể cho phép phân biệt sơ nhiễm virut dengue với tái nhiễm.

Phản ứng MACELISA

Test Mac Elisa giúp do mức tăng IgM giữa 2 lần huyết thanh dù cách nhau 1-2 ngày trong giai đoạn cấp; huyết thanh lấy cách nhau 2-3 ngày trong giai đoạn vừa hết sốt cũng dùng được; khoảng cách giữa 2 lần huyết thanh từ 2 đến 14 ngày trở lại.

Mac Elisa còn dùng để phát hiện IgM kháng Aavivirut trong DNT; bình thường IgM không qua hàng rào máu – não cho nên sự có mặt của IgM ở DNT có giá trị gợi ý có flavivirut nhân lên trong não.

Phản ứng NNKHC (IH)

Cần phải xét nghiệm 2 lần: lần 1 khi vào viện, ở giai đoạn cấp, tốt nhất trong 4 ngày đầu, lần 2 khi khỏi ra viện, cách lần 1 từ 7 ngày trở lên. Nếu chỉ xét nghiệm được 1 lần, phản ứng này không giúp được chẩn đoán trong sơ nhiễm. Phản ứng NNKHC cũng không phân tách được nhiễm các flavivirut cùng nhóm (giữa virut Dengue và virut viêm não Nhật Bản v.v…)

Phân lập virut dengue.

• Bệnh phẩm: 3 loại; máu bệnh nhân trong 4 ngày đầu, càng sớm càng tốt; mổ tử thi liền sau khi chết trong 6-12 giờ; muỗi. Bệnh phẩm lấy vô trùng bảo quản ngắn hạn ở +4° + 8°c, bảo quản dài hạn ở < CP.
• Chuẩn bị bệnh phẩm: nghiền cục máu pha loãng 1/10; nghiền tổ chức thành dịch treo 10-20% trong dung dịch đệm, cùng với chất bền vững 1% và kháng sinh, ly tâm 3000 vòng trong 15 phút, lấy chất lắng cặn pha loãng 1/10; muỗi cũng nghiền thành dịch treo 10%.
• Cấy vào môi trường: tiêm bệnh phẩm vào 3 loại môi trường, não chuột nhắt đang bú tuổi < 48 giờ, ngực muỗi Aedes aegypti đực, môi trường tế bào.

Quan sát theo dõi:

• Ở chuột: nếu bệnh phẩm có virut, chuột sẽ phát triển không bình thường, sẽ phát hiện được kháng nguyên trong não bằng miễn dịch huỳnh quang và phát hiện được kháng thể trong huyết thanh chuột 3-4 tuần sau khi gây nhiễm; cây truyền sang não chuột nhắt khác bằng hỗn dịch não 12% của chuột thực nghiệm (cây truyền mù hoặc khỉ chuột đã có dấu hiệu bệnh).
• Nuôi cấy tế bào: quan sát hiện tượng huỷ hoại tế bào, hiện tượng giao hoán với virut bại liệt, làm phản ứng kết hợp bổ thể, cấy truyền bằng nước trong sau ly tâm.
• Ở muỗi: phát hiện kháng nguyên trong tuyến nước bọt bằng miễn dịch huỳnh quang, làm phản ứng KHBT (dùng mô muỗi làm kháng nguyên), cấy truyền vào chuột ổ bằng hỗn dịch mô muỗi 10%.