[Ngoại khoa] Chẩn đoán và điều trị Gãy hai xương cẳng tay

ĐẠI CƯƠNG

• Định nghĩa

Gãy thân 2 xương cẳng tay là gãy ở đoạn thân xương có màng liên cốt bám, nghĩa là vào khoảng 2cm dưới mấu nhị đầu (xương quay) và trên nếp gấp cổ tay 5cm.

• Sinh lý sấp- ngửa của cẳng tay

Sấp ngửa là động tác quan trọng và duy nhất của 2 xương cẳng tay. Sấp 90 độ và ngửa9 0 độ, sấp quá thì không làm được gì, còn ngửa quá thì là động tác của người ăn xin( Bohler).

Giới hạn gãy thân xương cẳng tay

Trục sấp ngửa cẳng tay là đường thẳng nối trung tâm chỏm quay tới mỏm trâm trụ. Xương quay cong xoay quanh xương trụ thẳng.

Xương quay và xương trụ bắt khớp nhau: phía trên là khớp quay- trụ trên, ở dưới là khớp quay- trụ dưới.

Động tác sấp: do cơ sấp tròn, cơ sấp vuông phụ trách( thần kinh giữa chi phối)

Động tác ngửa: do cơ ngửa ngắn( thần kinh quay) và cơ nhị đầu(TK cơ bì) chi phối.

• Dich tễ hoc

Gãy thân 2 xương cẳng tay là loại gãy xương rất hay gặp ở trẻ em, đứng thứ hai sau gãy trên trên lồi cầu cánh tay.

Trẻ em gặp nhiều hơn người lớn (5 ÷10 lần).

• Nguyên nhân và cơ chế: chủ yếu do chấn thương.

Trẻ em xương mềm vì vậy khi ngã xương bị uốn cong lại và bị gãy. Đa phần là gãy cành tươi, ít di lệch.

Ở người lớn gãy thân 2 xương cẳng tay thường gãy ròi và di lệch nhiều.

Nếu do chấn thương trực tiếp như tai nạn lao động, tai nạn giao thông… dễ gây nên gãy xương hở.

Giải phẫu bệnh

• Đường gãy

• Di lệch đầu gãy

Ở trẻ em: gãy cành tươi nên ít di lệch.

Ở người lớn: tuỳ vị trí gãy mà có di lệch khác nhau

• Gãy cao (trên chỗ bám cơ sấp tròn) thì di lệch nhiều. Di lệch hình chữ K, hình chữ X.
• Gẫy thấp: ít di lệch hơn.

  

SINH LÝ BỆNH

Cần giải quyết 2 vấn đề:

• Phục hồi giải phẫu bình thường của xương

Xương quay có độ cong sinh lý ở sát chỏm quay, đoạn 1/3 giữa và đoạn 1/3 dưới. Đinh nội tuỷ ảnh hưởng tới độ cong này.

Phục hồi được trục quay cẳng tay.

Gãy 2 xương cẳng tay rất hay bị khớp giả và can lệch vì diện gãy nhỏ, tiếp xúc nhau ít và trong quá trình liền xương thì có thể xương này ảnh hưởng tới xương kia. Các biến chứng này ảnh hưởng nghiêm trọng tới cơ năng cẳng tay.

Vì vậy điều trị gãy 2 xương cẳng tay di lệch, tốt nhất là mổ kết hợp xương bàng nẹp vít AO (loại có ép).

• Ảnh hưởng sấp ngửa cẳng tay

Do dính quay trụ trên, quay trụ dưới.

Do dính màng liên cốt.

Can lệch, can xấu.

Vì vậy, điều trị gãy 2 xương cẳng tay có tầm quan trọng của tập phục hồi chức năng.

CHẨN ĐOÁN: dựa vào lâm sàng và Xquang:

Lâm sàng

Gãy 2 xương cẳng tay di lệch nhiều

• Cẳng tay sưng nề biến dạng rõ.
• Cẳng tay như một ống tròn, bầm tím rộng lan tối tận khuỷu.

• Bệnh nhất rất đau và không sấp- ngửa được cẳng tay.
• Có thể thấy cử động bất thường và tiếng lạo xạo xương.

Lưu ý: Kiểm tra mạch và thần kinh vùng cổ tay- bàn tay (xem thêm phân hội chứng chèn ép khoang cẳng tay)

Gãy cành tươi ở trẻ em hoặc gãy ít di lệch ở nguời lớn

• Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn.
• Tại vùng gãy đau chói, sưng nề, có bầm tím muộn.

Xquang

• Nguyên tắc: phải lấy hết khớp khuỷu và khớp cổ tay để tránh bỏ sót thương tổn như trật khớp quay — trụ trên, quay – trụ duới. Chụp phim thăng và nghiêng.
• Đọc kết quả: gãy đơn giản hay phức tạp? gãy 1 hay cả 2 xương?…
• Di lệch đầu xương?

ĐIỀU TRỊ

Điều trị chỉnh hình

• Gãy ít di lệch hoặc không di lệch

Nắn nhẹ nhàng theo trục chi.

Bó bột cánh- cẳng- bàn tay rạch dọc, khuỷu để gấp 90°, bột để 6 -ỉ-8 tuần (trẻ em); 10 -ỉ- 12 tuần (người lớn).

• Gãy di lệch: (chỉ áp dụng với gãy 1/3 dưới cẳng tay).

Vô cảm: Trẻ em: gây mê tĩnh mạch.

Người lớn:gây tê tại chỗ, hoặc tê đám rối thần kinh cánh tay.

Bệnh nhân nằm ngửa, vai dạng 90°, khuỷu gấp 90°.

Người phụ nắn, 1 tay nắm ngón cái kéo thẳng theo trục cẳng tay, 1 tay nắm các ngón còn lại kéo về phía trụ.

Người nắn: sửa hết di lệch, tách rộng màng liên cốt.

Đặt 2 nẹp bột trước và sau cẳng tay, đặt đũa tách màng liên cốt trên 2 nẹp bột. Bó bột cánh- cẳng- bàn tay rạch dọc, khuỷu 90°, để bột 10 -ỉ- 12 tuần.

Điều trị phẫu thuật

• Chỉ định

Gãy cao 2 xương cẳng tay di lệch (l/3trên, 1/3 giữa).

Gãy có biến chứng: gãy hở, chèn ép khoang…

Điều trị bảo tồn: không kết quả.

• Các phương pháp phẫu thuật

Đường vào xương quay là đường thẳng nối chỏm quay với mỏm trâm quay (đường Thompson) hoặc đường Henry. Đường vào xương trụ là đường phía sau, đi theo mào trụ.

Kết hợp xương bằng nẹp- vít là phương pháp tốt nhất . Nẹp vít thường dùng là A.o loại có ép (D c P). Nẹp vít kết hợp xương vững, tôn trọng các đoạn cong sinh lý của xương quay, bệnh nhân tập phục hồi chức năng sớm

Đóng đinh nội tuỷ có ưu điểm ít ảnh hưởng tới màng xương, vết mổ nhỏ, nhưng kêt hợp xương thường không vững, đặc biệt khi sấp- ngửa cẳng tay, vì vậy phải có bột tăng cường thêm 3 tuần

CÁC BIẾN CHỨNG

Gãy xương hở

Mổ cắt lọc, rạch rộng, tuỳ độ gãy hở mà có phương pháp cố định xương khác nhau.

Nếu gãy hở nhỏ (độl-2) đến sớm, có thể kết hợp xương ngay.

Gãy xương hở nặng (độ 3), đến muộn: thì cố định ngoài bằng khung

Hoffmann hoặc bó bột cánh- cẳng- bàn tay (nếu không có khung).

Hội chứng chèn ép khoang cẳng tay: có thể gãy xương hoặc không (xem hình 8.8, 8.9)

Lâm sàng

• Cả cẳng tay căng cứng, tròn như một cái ống.
• Tăng cảm giác đau ngoài da, nhất là khi vận động thụ đông các ngón tay.
• Các ngón tay nề to, tím và lạnh hơn bình thường.
• Liệt vận động và mất cảm giác các ngón tay.
• Mạch quay và mạch trụ khó bắt rồi nặng hơn là không bắt được (giai đoạn muộn).

Cận lâm sàng

• Đo áp lực khoang (Pk) bằng phương pháp Whitesides

Chọc kim to vào khoang, đo áp lực thuỷ tĩnh của cột nước dung dịch sinh lý bơm vào trong khoang.

Dụng cụ đo: vòi 3 chạc, ống tiêm 20ml, 2 ông nhựa, 1 kim cỡ 18, áp kế thuỷ ngân, chai huyết thanh mặn đẳng trương.

Ở mỗi khoang cần đo ít nhất 2 nơi.

• Bình thường áp lực khoang: 8 -10 mmHg.
• Khi áp lực khoang > 30mmHg: rạch cân; giải phóng khoang

  

• Đo giao động động mạch: bằng siêu âm Doppler
• Lưu thông máu phía hạ lưu giảm hoặc gián đoạn.
• Ngày nay, dùng Dopper màu quét ba chiều để đo được áp lực dòng chảy một cách chính xác hơn.

Chụp phim x.quang

• Chụp X.quang thường để chẩn đoán xác định gãy xương.
• Chụp mạch máu có thuốc cản quang để xác định chính xác tổn thương mạch máu. Đây là phương pháp chính xác nhất nhưng không phải lúc nào cũng làm được và bệnh viện nào cũng làm được trong cấp cứu.

• Chụp C.T Scaner để xác định mức độ hoại tử cơ trong khoang.

Các xét nghiệm(XN)

• Xét nghiệm máu để biết mức độ mất máu.
• Xét nghiệm sinh hóa máu (urê, creatinin, C.P.K) để xác định chức năng gan
• thận.
• Đặc biệt xét nghiệm các yếu tô đông máu để loại trừ hội chứng chèn ép khoang do bệnh vê máu.

Điều trị

• Theo dõi hội chứng chèn ép khoang
• Khi nghi ngờ hội chứng chèn ép khoang phải cho bệnh nhân vào viện để theo dõi hàng giờ.
• Bất động nẹp tạm thời.
• Treo tay cao.
• Dùng thuốc giảm đau, thuốc chông phù nề (a chymotrypsin tiêm bắp)
• Nếu sau 6 giờ mà không tiến triển thêm; áp lực khoang <30 mmHg; cẳng tay mềm; các ngón tay cử động bình thường thì điều trị bảo tồn. (xem hình 10b)
• Phẫu thuật rạch cân, giải phóng khoang: khi lâm sàng rõ rệt; áp lực khoang cao >30mmHg.

Đường rạch cân phía trước (phía gan tay) là đường zích-zắc; theo trục chi, hướng về ống cổ tay.

Đường rạch cân phía sau (phía mu tay) là đường hình vòng từ mỏm khuỷu hướng về trâm quay (xem hình 8.11)

Đường rạch tránh các tĩnh mạch ở nông, bó mạch, thần kinh..

Giải phóng mạch; thần kinh khỏi chèn ép.

Sau mổ: bất động tay ở tư thế cao; kháng sinh toàn thân; giảm đau và chống phù nề.

Rối loạn dinh dưỡng

Nổi nốt phỏng nước ở da, có thể gây loét, nhiễm khuẩn.

Điều trị bằng treo tay cao, dùng thuốc kháng sinh và thuốc chống phù nề.

Hội chứng VVolkmann

Co rút khối cơ cẳng tay trước gây nên co rút các gân gấp bàn tay. Hội chứng này là một thể di chứng của hội chứng chèn ép khoang cẳng tay.

Phải phát hiện sớm để bó bột duỗi ngón từng giai đoạn.

• Can lệch, khớp giả, viêm xương: các biến chức này ảnh hưởng rất nhiều tới chức năng cẳng- bàn tay và phải điều trị bằng phẫu thuật.

• Can lệch: phá can, sửa trục và kết hợp xương.
• Chậm liền và khớp giả: kết hợp xương và ghép xương xốp tự thân ( xương chậu).
• Viêm xương: nạo viêm, lấy xương chết và kháng sinh toàn thân.

KẾT LUẬN

Gãy thân hai xương cẳng tay hay gặp ở trẻ em, gãy cành tươi ít di lệch nên thiên về điều trị bảo tồn.

Ở người lớn gặp ít hơn nhưng là gãy ròi, di lệch. Gãy cao thân hai xương cẳng tay đa phần là phẫu thuật.

Kết hợp xương vững để tập phục hồi chức năng sớm. Phương pháp tốt nhất là bắt nẹp vít AO.

Phục hồi chức năng góp phần tăng hiệu quả điều trị, tránh được các biến chứng: dính khớp quay trụ, dính màng liên cốt…