Nguyên nhân gây ra chấn thương sọ não là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động xây dựng, tại nạn sinh hoạt, kể cả tai nạn thể thao và say bia rượu. Ngày nay đang có xu thế phát triển mạnh về công nghiệp và giao thông vận tải tai nạn chấn thương sọ não ngày càng gia tăng, đặc biệt xảy ra nhiều ở các thành phố lớn. Theo thống kê trong y văn thì tai nạn giao thông gây ra từ 50-60% thương tích ở đầu. Vào khoảng 50% những chấn thương sọ não nặng có những thương tổn lan toả, điều trị khó khăn, tiên lượng rất nặng: 45,7% tử vong, số còn sống thì 16,1% có những di chứng nặng nề.
- Điều quan trọng trong chấn thương sọ não kín là phát hiện khối máu tụ trong hộp sọ gây chèn ép não cấp tính, và cần phải được xử lý nhanh, kịp thời với hy vọng cứu sống người bệnh.
- Việc theo dõi phát hiện tụ máu trong chấn thương sọ não kín là một cấp cứu ngoại khoa chung mà người thầy thuốc thực hành nào cũng phải biết để chẩn đoán và xử trí hoặc chuyển lên tuyến trên kịp thời, mối hy vọng giảm được tỷ lệ tử vong.
- Trước đây, theo các thống kê trong y văn: 60% các tai nạn gây chết người đều do chấn thương sọ não. Ngày nay nhờ có máy chụp cắt lớp vi tính (C.T. Scanner), việc chẩn đoán sớm có khối máu tụ trong hộp sọ không còn là khó khăn nữa, đồng thời nhờ tiến bộ về gây mê và hồi sức, nên tỷ lệ tử vong trong chấn thương sọ não kín có giảm đi nhiều.
ĐỊNH NGHĨA
Một chấn thương sọ não mà không làm rách màng não cứng, nghĩa là khoang dưới nhện không thông với môi trường bên ngoài thì gọi là chấn thương sọ não kín.
NHỮNG THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
Một chấn thương sọ não kín có thể gặp một hoặc nhiều thương tổn kết hợp sau:
Da đầu
Có thể vẫn bình thường, hoặc có bầm tím, xây sát da đầu, hoặc có khối máu to hay nhỏ dưới da đầu, cũng có trường hợp da đầu bị giập nát rách rộng, có thể để lộ ra cả một phần xương sọ, đôi khi qua đó ta nhìn thấy đường vỡ xương, cần chú ý để khám kỹ để tránh bỏ sót các thương tích nhỏ của da đầu.
Xương sọ: có thể bị vỡ
- Xương vòm sọ
Sau khi chấn thương vòm sọ có thể vẫn bình thường, hoặc bị rạn nứt, đặc biệt chú ý đường vỡ xương ở vùng thái dương dễ gây đứt động mạch màng não giữa gây máu tụ ngoài màng cứng. Xương sọ có thể bị lún sâu vào phía trong sọ gây đè ép màng não cứng và có thể gây đụng giập nơi xương lún. Nếu mảnh xương lún ở vị trí tương ứng với hệ xoang tĩnh mạch não (xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch ngang, hoặc vùng hợp lưu (Herophile.) thì có thể làm rách xoang tĩnh mạch, gây ra máu tụ ngoài màng cứng.
- Xương nền sọ
Một chấn thương mạnh có thể gây ra vỡ xương nền sọ, vỡ xương vòm sọ cũng có thể lan xuống nền sọ.
Vỡ sọ phân loại như sau:
- Vỡ tầng trước nền sọ: đường vỡ có thể đi qua.
- Trần hốc mắt: gây máu tụ quanh hố mắt (dấu hiệu đeo kính dâm)
- Ồng thị giác: gây liệt thần kinh số II
- Xoang hơi trán: dễ nhiễm trùng
- Xoang sàng: gây chảy máu mũi, có khi chảy ra cả dịch não tủy qua mũi do rách màng não cứng.
- Cách xương bướm: gây liệt thần kinh vận nhãn khi vào khe bướm.
- Vỡ tầng giữa nền sọ: Làm vỡ xương đá gây chảy máu tai và tụ máu dưới da vùng, xương chũm có thể kèm theo làm thương tổn các giây thần kinh ở trong xương đá: Giây VII (liệt mặt ngoại biên) giây VIII (điếc tai).
- Vỡ tầng sau nền sọ: thường hiếm gặp.
TỔN THƯƠNG NÃO
Chấn động não
Sau một chấn thương sọ não có thể không xảy ra một tổn thương thực thể gì, nhưng tức thời lúc bị chấn thương: não và hệ não thất bị rung động trong hộp sọ, làm hệ tuần hoàn cũng nhất thời bị thay đổi vận mạch gây thiếu máu tạm thời đối với các tế bào não, thiếu oxy não, dẫn đến bệnh nhân không tiếp nhận được với môi trường bên ngoài (mê ngay ban đầu), sau 10-15 phút bệnh nhân tỉnh lại và tỉnh hoàn toàn, nhưng không kể lại được những sự việc đã xảy ra – trong trường hợp này người ta gọi là bị chấn động não.
Dập não
Một chấn thương mạnh có thể gây ra đụng dập não.
- Dập não nhẹ: Có thể gây đụng dập, bầm tím ở mặt ngoài của vỏ não, hoặc dập một phần của vỏ não, nạn nhân thường vẫn tỉnh táo, có thể qua khỏi, nhưng thường có di chứng nơi não đã bị dập (động kinh, rối loạn tâm thần, rối loạn ngôn ngữ).
- Dập não nặng: là tổn thương dập nát nhiều tổ chức não, sau chấn thương bệnh nhân thường hôn mê ngay và hôn mê ngày càng sâu, ít trường hợp qua khỏi.
Phù não
Là một tổn thương phức tạp nhất, và điều trị cũng khó khăn nhất. Hiện tượng phù não thường xảy ra ngày thứ 2 và thứ ba sau chấn thương.
Phù não là tình trạng tích tụ nước trong mô não, gây tăng thể tích của não và hậu quả là làm tăng áp lực nội sọ. Phù não phân chia ra hai loại chính:
- Phù não khu vực ngoài tế bào: phù não của tổ chức chất trắng (phù do vận mạch)
- Phù não khu vực tro.ng tế bào; phù của tổ chức chất xám (phù do nhiễm độc tế bào xảy ra ở tổ chức chất xám).
Phù não sau chấn thương sọ não xảy ra cùng một lúc của hai loại trên: phù do vận mạch và phù do nhiễm độc tế bào.
Nguyên nhân do máu tụ, do dập não: Khi có chấn thương, tại khu vực bị tổn thương phù nền, đụng dập gây thiếu oxy, thiếu máu cục bộ, rối loạn vận mạch, rối loạn hô hấp. v.v… Mặt khác khi có chấn thương sọ não một số phần tử độc hại được phóng thích ra như: Kali, các cathécholamin serotonin, acid lactic v.v… Các chất này là yếu tố kích thích gây phù não phát triển.
MÁU TỤ TRONG HỘP SỌ
Là thương tổn nặng nhất, chẩn đoán khó nhất, và là thương tổn gây tử vong cao nhất trong chấn thương sọ não kín.
Có 3 loại tụ máu:
- Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) (5)
- Máu tụ dưới màng cứng (DMC) (3)
- Máu tụ trong tổ chức não (7)
chấn thương sọ não kín
Máu tụ ngoài màng cứng (N.M.C)
Là khối máu tụ nằm giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng. Nguồn chảy máu do:
- Động mạch màng não giữa bị đứt, thường do một đường vỡ xương đi ngang qua vùng thái dương. Động mạch này là một nhánh của một động mạch hàm trong chui từ nền sọ lên qua lỗ tròn bé, rồi chia rất nhiều nhánh chạy khắp màng cứng của đại não (từng bên một), có thể bị đứt bất kỳ nhánh nào. Động mạch này dính sát mặt trong xương sọ làm xương lõm thành những rãnh. Vì vậy khi xương bị rạn hoặc một nhánh mạch máu chỉ bong khỏi mặt ngoài của màng cứng là có thể bị đứt gây chảy máu ngoài màng cứng.
- Tĩnh mạch: Do thương tổn rách xoang tĩnh mạch hoặc các hạt Pacchioni ở hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên.
- Máu còn có thể do lớp xương xốp của sọ vỡ chảy vào.
Khối máu tụ nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương của mạch máu. Khối máu tụ thường đóng thành bánh, bề dày có thể tới 8-10cm và lan toả nhiều phía.
Máu tụ NMC thường gặp ở vùng thái dương, thái dương đỉnh, ít gặp ở vùng trán. Máu tụ ở vùng chẩm và hố sau hiếm gặp hơn và chẩn đoán khó, tuy nhiên ngày nay nhờ có chụp cắt lớp não, nên đã phát hiện được máu tụ ở vùng này và đã cho thấy cũng không phải là hiếm gặp.
Máu tụ dưới màng cứng (DMC)
Là khối máu tụ nằm giữa mặt trong màng cứng và màng nhện.
Nguồn máu chảy do:
Đứt tĩnh mạch đi từ vỏ não về xoang tĩnh mạch
Khối máu tụ thường lan toả dọc theo khoang dưới nhện và thường máu chảy từ từ nên khối máu tụ được hình thành trong thời gian dài, bởi vậy tuy não có bị đè ép bởi khối máu tụ, nhưng có thời gian để thích nghi và rất ít biểu hiện triệu chứng thần kinh, thường chỉ có rối loạn về tinh thần, đau đầu. Đa số bệnh nhân đến khám nguồn chảy máu đã ngừng, khi mổ ít thấy máu còn chảy. Máu tụ DMC thường là nước máu, ít có máu cục. Não bị đè ép Bichat và tụt hạnh nhân tiểu não xuống lỗ chẩm gây chèn ép hành tủy làm ngừng thở đột ngột.
Máu tụ dưới màng cứng thường chia làm 3 loại:
Cấp tính, bán cấp và mãn tính.
- Loại cấp tính
Thường có kém theo một vùng não bị dập. Nạn nhân mê sâu và nhanh sau một chấn thương nặng, liệt nửa người, dãn đồng tử một bên, cơn co cứng mất não và thường xuất hiện kèm theo rối loạn nhịp thở.
Loại này thường phối hợp với nhiều tổn thương khác ở não, nên tiên lượng rất nặng.
- Loại bán cấp
Thường sau một chấn thương sọ não nhẹ, sau chấn thương bệnh nhân bình thường, 2-3 tuần sau, có trường hợp 2-3 tháng sau mới xuất hiện nhức đầu, buồn nôn, tinh thần chậm chạp, lú lẫn.
Đến khám thấy có phù gai thị liệt nhẹ nửa người – loại này tiên lượng sau mổ tốt.
- Loại mạn tính
Loại này ít gặp hơn, thường diễn biến từ 3 tuần đến vài tháng sau chấn thương. Nguyên nhân là do rách các tĩnh mạch nối từ vỏ não đến màng não cứng. Lượng máu chảy không nhiều lắm, dần dần hình thành một bọc gồm lá thành dày có nhiều mạch máu tân tạo, nhiều sợi tơ huyết và bạch cầu, là tạng mỏng hơn có thể bóc dễ dàng khỏi vỏ não: Bao này màu vàng úa, trong có chứa nước máu pha lẫn nước máu tủy đã ngả màu nâu do tiến triển lâu ngày.
Nạn nhân thường có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ dần dần, phù nề gai thị, liệt nhẹ nửa người, rối loạn tinh thần…
Khi mổ: cần khoan một lỗ xương sọ vùng thái dương đỉnh để dẫn lưu máu tụ
- Máu tụ dưới màng cứng ở trẻ sơ sinh
ít khi phát hiện được một chấn thương trong tiền sử, có thể bị chấn thương sọ não trong khi đẻ, hay sau viêm màng não hoặc ở trẻ thiếu sinh tố K sinh ra xuất huyết màng não.
Thường gặp ở trẻ có đầu to (thóp chưa kín) kèm theo tình trạng thiếu máu. Xử trí cần được chọc hút bằng kim nhỏ trực tiếp qua da qua góc ngoài thóp trước.
- Máu tụ trong não
Khối máu tụ nằm trong tổ chức não, thường kèm theo tổ chức não dập và phù não. Nguyên nhân do não dập làm tổn thương các mạch máu trong tổ chức não gây ra khối máu tụ.
Loại này ít gặp hơn so với hai loại máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng. Chẩn đoán khó, nhưng có khoảng tỉnh rõ ràng. Tiên lượng nặng. Nếu sống được cũng để lại nhiều di chứng, đôi khi thành tàn phế.
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Triệu chứng và chụp cắt lớp chấn thương sọ não
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não
DI CHỨNG SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Di chứng về thần kinh
- Thường gặp sau dập não: Liệt 1/2 người, rối loạn ngôn ngữ, động kinh.
- Liệt thần kinh VII (nếu vỡ xương đá)
- Nghe kém hoặc điếc do tổn thương dây thần kinh ốc tai, tiền đình
Di chứng về tâm thần
Giảm trí nhớ, chập chạp, đau đầu, mất ngủ, trầm cảm, cáu gắt, suy nhược thần kinh.
Nặng nhất là nạn nhân sống đời sống thực vật (khi bị chấn thương sọ não nặng) (kể cả trường hợp mổ cũng như trường hợp không phải mổ).
KẾT LUẬN
Sau một chấn thương sọ não thường gây ra những thương tổn phối hợp, nên biểu hiện trên lâm sàng rất phức tạp, và chẩn đoán thường gặp nhiều khó khăn, nên tỷ lệ tử vong còn cao.
Chẩn đoán dựa trên diễn biến của các triệu chứng, nên càng phải theo dõi sát phát hiện kịp thời những triệu chứng chính để có chỉ định điều trị thích hợp.
Hiện nay nhờ có chỉ định mổ trong chấn thương sọ não là:
- Máu tụ trong hộp sọ
- Và lún xương sọ.
