BỆNH STILL Ở NGƯỜI LỚN
I. ĐẠI CƯƠNG BỆNH STILL Ở NGƯỜI LỚN
Bệnh Still người lớn là một bệnh khớp viêm có tính chất hệ thống, chưa rõ nguyên nhân, có đặc điểm là sốt cao có đỉnh kéo dài, viêm nhiều khớp và ban màu cá hồi ở trên da, có thể tổn thương một số cơ quan nội tạng. Bệnh không thực sự phổ biến, song do triệu chứng tản mát, có sốt cao, kéo dài. Nếu không hiểu biết về bệnh, bác sĩ lâm sàng rất khó định hướng được chẩn đoán và lúng túng trong điều trị. Tỉ lệ nam nữ tương đương, thường gặp ở nhất là khoảng 16 – 35 tuổi. Bệnh có mã số M06.1 theo phân loại bệnh tật Q uốc tế lần thứ 10 (ICD 10).
II. CHẨN ĐOÁN BỆNH STILL Ở NGƯỜI LỚN
1. Chẩn đoán xác định
Áp dụng tiêu chuẩn Yam aguchi năm 1992 gồm có tiêu chuẩn chính (có 4 yếu tố), tiêu chuẩn phụ (4 yếu tố) và tiêu chuẩn loại trừ, cụ thể như sau:
• Tiêu chuẩn chính:
– Sốt từ 39°c trở lên, ít nhất m ột tuần.
– Đau khớp từ hai tuần trở lên.
– Ban điển hình m àu hồng cá hồi thường xuất hiện trong lúc sốt.
– Số lượng bạch cầu máu ngoại vi trên 10.000/m m 3 trong đó > 80% là bạch cầu đoạn trung tính.
• Tiêu chuẩn phụ:
– Viêm loét họng.
– Hạch và/hoặc lách to mới phát triền. Hạch sưng đau rô, lách to xác định khi sờ hoặc trên siêu âm.
– Chức năng gan rối loạn: tăng transam inase (AST và ALT) và/hoặc LDH, không do nhiễm độc thuốc hoặc dị ứng, không do các nguyên nhân khác (vi dụ viêm gan virus).
-Yế u tố dạng thấp (RF), kháng thể kháng nhân (ANA; DsDNA) âm tính.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
– Loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn có tăng bạch cầu đoạn trung tính.
– Loại trừ các bệnh ác tính, đặc biệt u lympho.
– Loại trừ các bệnh thấp khớp, đặc biệt bệnh viêm nút quanh động m ạ c lrv à viêm mạch dạng thấp.
Chẩn đoán xác định khi có 5 yếu tố trong đó có ít nhất 2 yếu tố thuộc tiêu chuẩn chính và đã loại trừ tất cả các bệnh trong tiêu chuẩn loại trừ.
Lưu ý: do triệu chứng ban ngoài da hiếm khi phát hiện được ở các bệnh nhân nước ta, nên các triệu chứng sốt cao có đỉnh kéo dài ít nhất một tuần, đau hoặc viêm khớp, số lượng bạch cầu trên 15 G/L với trên 80% bạch cầu đoạn trung tính và ferritin máu tăng cao trên 1.000m g/m l được coi là các triệu chứng gợi ý bệnh Still người lớn ở các bệnh nhân Việt Nam.
2. Chẩn đoán phân biệt
• Các bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn có tăng bạch cầu đoạn trung tính.
Cần cấy máu và làm thêm các thăm dò đề tìm kiếm các ổ nhiễm khuẩn. Lưu ý: trong bệnh still, mặc dù sốt cao song bệnh nhân không có vẻ mặt của hội chứng nhiễm trùng (không có triệu chứng môi khô lưỡi bẩn…), không đáp ứng với kháng sinh.
• Các bệnh ác tính, đặc biệt bệnh bạch cầu cấp.
Bệnh Still luôn có tăng số lượng bạch cầu và bạch cầu đoạn trung tính nên cần làm tủy đò đề loại trừ các bệnh về máu.
• Các bệnh khớp khác, đặc biệt bệnh viêm nút quanh động mạch và viêm mạch dang thấp.
Cần xem xét các đặc điểm về khớp, xét nghiệm yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhãn đẻ loại trừ các bệnh hệ thống khác.
3. Chẩn đoán nguyên nhân
Bệnh Still người lớn thuộc nhóm bệnh tự miễn dịch.
III. ĐIỀU TRỊ BỆNH STILL Ở NGƯỜI LỚN
Điều trị bệnh still bao gồm các thuốc chống viêm không steroid, glucocorticoid và các thuốc thuộc nhóm chống thấp khớp tác dụng chậm, tức nhóm DM ARDs (Disease-m odifying antirheum atic drug).
• Thuốc chống viêm không steroid
– Chỉ định: các thể nhẹ. Tuy nhiên, cần lưu ý chỉ có 15% đáp ứng với thuốc này. Nếu dùng thuốc chống viêm không steroid sau ba ngày mà bệnh nhân không đỡ sốt thì chuyển sang dùng glucocorticoid.
Chọn m ột trong các thuốc sau:
+ Diclofenac (Voltaren): liều 50-100m g/ngày, chia 2 lần/ngày (uống lúc no).
+ Meloxicam (Mobic): 7,5-15m g/ngày (uống 1 lần/ngày lúc no).
• Thuốc chống viêm glucocorticoid
– Chỉ định: trong thể nặng, đặc biệt khi có tổn thương nội tạng. Phác đồ dùng glucocorticoid như sau: tấn công trong 3 – 5 ngày, sau đó duy trì nhiều tháng tiếp theo.
+ Liều tấn công (mini – bolus corticoid): 80-125mg m ethylprednisolon pha trong 250m! dung dịch sinh lí truyền tĩnh mạch trong 3-5 ngày liên tiếp.
+ Sau đó giảm xuống liều 1-2mg/kg/24 giờ tính theo prednisolon, đường uống. Giảm dần 10% liều đang dùng mỗi tuần tùy theo triệu chứng lâm sảng và xét nghiệm. Đ ặc biệt, thường phải chia liều thành 3 – 4 lần trong ngày mới khống chế được sốt.
+ Duy trì liều 10-15m g/ngày trong 6 tháng để kiểm soát bệnh và tránh các tổn thương trầm trọng tại khớp.
• Trường hợp glucocorticoid liều cao hoặc kéo dài, cần bổ sung các thuốc sau:
– Kali: kali clorid liều 1-2gam hoặc Kaleorid 600mg liều 2-4 viên mỗi ngày, chia 2 lần.
– Vitam in D 400 IU và calci 1g mỗi ngày.
– Hạn chế tác dụng phụ trên dạ dày-tá tràng: dùng nhóm ức chế bơm proton (om eprazol, pantoprazol…) ngày 01 viên trư ớc khi đi ngủ hoặc rebam ipid (Mucosta viên 100mg), ngày 3 viên chia 3 lần. Tránh dùng các thuốc bọc niêm m ạc dạ dày như G astropulgit vi ít hiệu quả và có thể gây cản trở hấp thu thuốc chính nếu không dùng đúng cách.
– Biphosphonat như alendronat (Fosamax, Fosam ax Plus): dự phòng loãng xương do corticoid. Liều mỗi tuần uống 01 viên alendronat 70mg (trước bữa sáng ít nhất 30 phút, uống cùng 200ml nước, sau uống không được nằm ít nhất 30 phút), có thể uống kéo dài trong nhiều tháng, tùy theo tình trạng mật độ xương hoặc tình trạng sử dụng corticoid.
– Các thuốc an thần trong trường hợp mất ngủ.
• Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm
Thường kết hợp corticoid với các thuốc khác như m ethotrexat và hydroxychloroquin.
– Methotrexat viên 2,5m g. Khời đầu bằng liều 10mg/tuần (mỗi tuần uống 4 viên, uống m ột lần) kéo dài vài tháng, c ầ n kết hợp acid folic liều mỗi tuần bằng liều m ethotrexat (acid folic 5mg uống vào hai ngày trong tuần, mỗi ngày 01 viên) nhằm tránh tác dụng không mong muốn của m ethotrexat trên cơ quan tạo máu.
– Hydroxy ch loroquin liều 200m g/ngày hoặc chloroquin 250m g/ngày: uống vào lúc chiều tối nhằm
tránh hiện tượng sạm da. Thường kết hợp với methotrexat.
– Cyclophosphamid
Chỉ định: trường hợp không đáp ứng với m ethotrexat và hydroxychloroquin.
Liều: 500 – 700m g/lần truyền. Mỗi tháng 01 lần. Liệu trình khoảng 6 lần truyền.
Kết hợp với truyền tĩnh mạch 400m g Mesna nhằm tránh tác dụng không mong muốn là viêm bàng
quang chảy máu.
– Gam aglobulin đường truyền tĩnh mạch.
Chỉ định: các trường hợp bệnh không đáp ứng đầy đủ với corticoid kết hợp với m ethotrexat và hydroxychloroquin.
Liều: 0,4-2 gam /kg/ngày trong 2-5 ngày liên tiếp. Nhắc lại hàng tháng cho đến khi cải thiện triệu chứng. Kết hợp với các thuốc corticoid, m ethotrexat và hydroxychloroquin.
– Các nhóm thuốc ức chế TNF (Etanercept, Infliximab, Adalim um ab).
Chỉ định: các trường hợp bệnh không đáp ứng với corticoid kết hợp với m ethotrexat và hydroxychloroquin.
Một số thuốc có thể dùng:
+ Etanercept (Enbrel): liều 25mg tiêm dưới da hai lần mỗi tuần hoặc liều 50mg một lần mỗi tuần.
+ Inflixim ab (Rem icade): liều từ 3-10m g/kg, truyền tĩnh m ạch mỗi 8 tuần.
+ Adalim um ab (Hum ira): liều 40mg, tiêm dưới da hai tuần m ột lần.
– Các chế phẩm ức chế interleukin (IL – 1 ) (Anakinra).
Chỉ định: các trường hợp không đáp ứng với các thuốc corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Anakira (Kineret): liều 10Omg tiêm dưới da, hàng ngày; dùng đơn độc hoặc phối hợp với methotrexat.
IV. PHÒNG BỆNH STILL Ở NGƯỜI LỚN
Dự phòng đợt tiến triển: khám và xét nghiệm hàng tháng để chỉnh liều thuốc corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch.
Dự phòng các tác dụng không mong muốn của thuốc:
– về lâm sàng: theo dõi đường cong biểu đồ cân nặng và khám m ắt mỗi tháng. Hàng ngày kiểm tra huyết áp, đường cong nhiệt độ, các triệu chứng về dạ dày – tá tràng, tình trạng nhiễm khuẩn…
– Về xét nghiệm: kiểm tra định kì mỗi tháng điện giải đồ (đặc biệt là kali máu), đường máu khi đói, chức năng gan, thận, tế bào lắng máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CPR nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Efhimious p, Paik PK (2006), “D ia g n o s is a n d m a n a g e m e n t o f a d u lt o n s e t S till’s disease", Annals of the rheum atic diseases, 65: 564 – 572.
2. Esdaile JM. Adult Still’s Disease. In: Klippel J, ed (2001), “P rim e r on the R h e u m a tic D is e a s e s " Atlanta: A rthritis Foundation, 427 – 430.
3. Fautrel B, Zing E, Golmard JL, et al (2002), “P ro p o s a l fo r a n e w s e t o f classification criteria fo rad u lt – o n s e t s till d is e a s e ”, M edicine (Baltim ore), 81(3): 194 – 200.
