VIÊM KHỚP VẢY NẾN
I. ĐẠI CƯƠNG VIÊM KHỚP VẢY NẾN
Viêm khớp vảy nến (Psoriatic Athritis) là bệnh lý viêm khớp mạn tính ở các khớp ngoại biên và/hoặc cột sống có liên quan tới bệnh vảy nến. Viêm khớp thường xuất hiện nhiều năm sau khi bị vảy nến da, song có thể xuất hiện đồng thời, hoặc trước khi có vảy nến da. Tỷ lệ mắc khoảng 0,05% – 0,2% dân số. Có khoảng 10% – 40% bệnh nhân vảy nến có có viêm khớp vảy nến. Bệnh hay gặp nhất là ở độ tuổi 30 – 50. Tỷ lệ nam và nữ tương tự nhau.
Là bệnh tự miễn, nguyên nhân chưa rõ, có thể do sự kết hợp giữa yếu tố di truyền, môi trường và miễn dịch. Bệnh có tính chất gia đình, có mối liên hệ với HLA-B27 (thể cột sống), HLA-DR (thể viêm nhiều khớp). Tác nhân nhiễm khuẩn, chấn thương có thể là những yếu tố khởi phát bệnh. Sinh bệnh học có vai trò quan trọng của tế bào T, sự tăng tạo các cytokine tiền viêm như TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8; tăng sinh mạch máu, xuất hiện các tế bào tiền thân của hủy cốt bào trong máu.
II. TRIỆU CHỨNG VIÊM KHỚP VẢY NẾN
1. Lâm sàng
-Viêm khớp và/hoặc viêm cột sống: Tính chất và mức độ tùy theo thể lâm sàng. -Viêm ngón (ngón tay, ngón chân hình khúc dồi): Sưng toàn bộ một hoặc vài ngón tay hoặc ngón chân (chân > tay), gặp ở 20% – 30% bệnh nhân.
-Bệnh lý điểm bám tận: Là đặc điểm hay gặp trong viêm khớp vảy nến, bao gồm viêm cân gan chân, viêm lồi cầu, viêm gân Achilles, viêm điểm bám các dây chằng quanh xương chậu.
-Tổn thương vảy nến da: Có thể nhiều, lan rộng, hoặc ít, kín đáo, thậm chí không thấy.
-Tổn thương móng: Lõm móng, bong móng, sừng hóa và các triệu chứng loạn dưỡng móng khác.
-Hiếm gặp: Viêm kết mạc, viêm mống mắt, hở van động mạch chủ, loét miệng, niệu đạo, v.v…
2. Các thể lâm sàng
2.1.Thể viêm vài khớp không đối xứng (< 5 khớp). Chiếm khoảng 70%, viêm các khớp nhỏ hoặc lớn, thường không đối xứng; có thể kèm viêm ngón.
2.2. Thể viêm nhiều khớp, đối xứng (~ 15%). Bệnh cảnh giống viêm khớp dạng thấp, song thường có yếu tố dạng thấp (RF) và anti-CCP âm tính
2.3. Thể viêm khớp phá hủy (arthritis mutilans) (~5%). Viêm khớp tiến triển nhanh gây phá hủy xương và biến dạng khớp nặng, điển hình là ở các ngón tay và ngón chân.
2.4. Thể cột sống( ~5%). Thường kèm theo viêm khớp cùng chậu không đối xứng
2.5. Thể viêm các khớp ngón xa, không đối xứng (<10%). Thường kèm theo loạn dưỡng móng.
3.Cận lâm sàng
3.1. Xét nghiệm. Không có xét nghiệm nào đặc hiệu cho viêm khớp vảy nến.
-Hội chứng viêm: Tăng VS, tăng CRP, tăng gamma globulin, tăng nồng độ bổ thể. Thiếu máu trong bệnh lư mạn tính, có thể có tăng bạch cầu.
-ANA, RF, anti-CCP thường âm tính. Có thể tăng acid uric trong máu.
-Dịch khớp là dịch viêm không đặc hiệu
3.2. Chẩn đoán hình ảnh
-X quang thường quy: hình ảnh hủy xương khớp và tân tạo xương. Thường gặp là dấu hiệu bào mòn, hẹp khe khớp, dính khớp ở các ngón liên đốt ngón, không đối xứng.
Tổn thương đặc hiệu là dấu hiệu phá hủy kiểu gọt nhọn đầu xa các xương đốt ngón tạo hình ảnh “bút chì trong tách” (pencil – in – cup). Tiêu xương nặng có thể làm khe khớp rộng ra và biến dạng khớp nặng. Có thể có viêm khớp cùng chậu một bên; cầu xương to, thô, không đối xứng ở cột sống.
-Chụp cộng hưởng từ (MRI): ít khi cần thiết, nhạy hơn Xquang, đánh giá sớm các tổn thương viêm điểm bám gân và các tổn thương quanh khớp, viêm khớp cùng chậu.
III. CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP VẢY NẾN
1.Chẩn đoán xác định
1.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán của Moll và Wright (1973): chẩn đoán viêm khớp vảy nến khi có bệnh vảy nến kèm viêm khớp (biểu hiện ở một trong năm thể lâm sàng, mục II.2.) và xét nghiệm huyết thanh âm tính đối với viêm khớp dạng thấp (độ đặc hiệu 98% và độ nhạy 91%)
1.2.Tiêu chuẩn CASPAR (2006): chẩn đoán viêm khớp vảy nến khi có viêm khớp kèm theo có ít nhất 3 điểm trong các đặc điểm sau (độ đặc hiệu 98,7%; độ nhạy 91,4%)
– Hiện tại bị vảy nến (được tính 2 điểm, các đặc điểm khác tính 1 điểm)
– Tiền sử bị vảy nến (không tính nếu hiện tại có vảy nến)
– Tiền sử gia đình bị vảy nến (không tính nếu tiền sử hoặc hiện tại có vảy nến)
– Viêm ngón (ngón tay, ngón chân có hình khúc dồi)
– Hình ảnh tạo xương mới cạnh khớp
– Yếu tố dạng thấp (RF) âm tính
– Loạn dưỡng móng điển hình (lõm móng, tăng sừng hóa, bong móng)
2.Chẩn đoán phân biệt: Viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng (hội chứng Reiter); viêm khớp gút; thoái hóa khớp (đặc biệt là thoái hóa các khớp liên đốt ngón xa) và tổn thương da trong bệnh lý khác, không phải do vảy nến.
IV. ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP VẢY NẾN
1. Nguyên tắc điều trị
-Kết hợp điều trị song song các tổn thương da, khớp và ngoài khớp. Kết hợp giữa dùng thuốc và các biện pháp khác:giáo dục bệnh nhân, vật lý trị liệu; ngoại khoa có thể cần thiết để chỉnh sửa, thay khớp ở giai đoạn muộn.
-Với các thể viêm nhẹ, khu trú ở một vài khớp có thể chỉ cần dùng NSAID đơn độc hoặc phối hợp với chích corticoid tại khớp. Thể trung bình, nặng thường đòi hỏi sử dụng các thuốc điều trị cơ bản như methotrexate và/ hoặc các chế phẩm sinh học
2. Điều trị tổn thương da
-Tổn thương nhẹ: Dùng thuốc bôi tại chỗ như anthralin, mỡ vitamin D, salixylate, corticosteroid
-Tổn thương da nặng: phối hợp với các thuốc điều trị toàn thân như methotrexate, liệu ứng hóa – quang (PUVA) hoặc chiếu tia cực tím B (UVB), các dẫn chất acid retinoic, cyclosporine, các thuốc sinh học (chẳng hạn ustekinumab, infliximab)
3. Các thuốc điều trị viêm khớp vảy nến
3.1.Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) là nhóm thuốc thường được lựa chọn đầu tiên, song chủ yếu để điều trị triệu chứng và điều trị viêm khớp vảy nến nhẹ, thường không có tác dụng trên tổn thương da, không ngăn chặn được sự phá hủy khớp. Lưu ý các tác dụng phụ, đặc biệt trên đường tiêu hóa, phổi, thận, tim mạch.
3.2. Corticosteroid: Rất thận trọng khi sử dụng thuốc corticoid đường toàn thân vì hiệu quả hạn chế và có thể làm cho tổn thương da nặng lên khi giảm liều hoặc ngưng thuốc. Corticoid có thể cần thiết đối với bệnh nhân đã sử dụng corticoid kéo dài hoặc trong đợt bệnh bùng phát nặng, không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác.
Với các thể viêm vài khớp có thể tiêm corticoid nội khớp.
3.3. Các thuốc điều trị cơ bản, làm thay đổi bệnh (DMARD): Chỉ định cho viêm khớp vảy nến thể trung bình và nặng, thường có tác dụng với cả tổn thương da và khớp
-Methotrexate (MTX): là DMARD được sử dụng rộng rãi nhất trong viêm khớp vảy nến, dùng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc sinh học. Liều 7,5 – 25mg/ tuần, bắt đầu bắt liều thấp, tăng dần tùy theo đáp ứng điều trị và tác dụng phụ. Tác dụng phụ có thể gồm buồn nôn, chán ăn, viêm dạ dày, mệt, tăng nhẹ men gan; nặng hơn là các ức chế tủy xương, nhiễm độc gan, xơ phổi. Bổ sung acid folic khoảng 1mg/ngày có thể làm hạn chế tác dụng phụ của NTX.
-Các DMARD khác: Sulfasalazine (SSZ), leílunomide (LEF), cyclosporine A (CsA) và các thuốc ức chế miễn dịch khác có thể được sử dụng nếu không dùng được MTX. Sulfasalazine thường được lựa chọn sau MTX.
3.4. Các thuốc sinh học: Được chỉ định cho những bệnh nhân nặng hoặc không đáp ứng đầy đủ với các thuốc DMARD cổ điển (trong đó có MTX), có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với MTX
-Thuốc kháng TNF – a: Infliximab (Remicade), etanercept (Enbrel), adalimumab (Humira), golimumab (Simponi). Đây là nhóm thuốc sinh học được lựa chọn đầu tiên.
-Thuốc sinh học khác: Ustekimumab (Stelara: kháng IL-12/IL-23); abatacept (orencia: kháng tế bào T); rituximab (Mabthera: kháng tế nào B), alefacept, efalizumab (ức chế tế bào T)
V. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG
-Cần theo dõi đáp ứng điều trị và các tác dụng phụ của thuốc (công thức máu, VS,
CRP, men gan, chức năng thận), biến chứng nhiễm trùng da, phát hiện và điều trị các bệnh phối hợp.
-Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ tổn thương da, số lượng khớp viêm. Khoảng 20% bệnh nhân tiến triển nặng, nhanh dẫn đến phá hủy, biến dạng khớp và tàn tật nặng. Các yếu tố tiên lượng nặng: Tổn thương da lan rộng, tổn thương móng nặng,
viêm nhiều khớp (> 5 khớp), bào mòn xương nhiều, nhiễm HIV. Việc sử dụng corticoid có thể là một yếu tố làm tăng nặng bệnh.
