PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP VẨY NẾN (ICD10:M07)

1. Đại cương

Viêm khớp vẩy nến là tình trạng viêm khớp xuất hiện có liên quan đến bệnh vẩy nến. Tỉ lệ viêm khớp vẩy nến chiếm 10-30% bệnh nhân bị vẩy nến. 80% viêm khớp xuất hiện sau hoặc đồng thời với tổn thương da. Tuy nhiên, trong 10% trường hợp, triệu chứng viêm khớp có thể xuất hiện sớm, trước khi có tổn thương da.

Tổn thương viêm khớp vẩy nến có khuynh hướng phá hủy và bào mòn khớp dẫn đến mất chức năng vận động.

Cơ chế bệnh sinh của bệnh hiện nay vẫn còn chưa rõ ràng. Ba yếu tố liên quan là di truyền, miễn dịch ( hoạt động bổ thể, lympho T, tế bào đơn nhân, đại thực bào, các cytokines), và môi trường (nhiễm trùng, chấn thương )

2. Lâm sàng

2.1. Các thể lâm sàng viêm khớp vẩy nến thường gặp

– Thể viêm ít khớp: các khớp lớn ( 80%)

– Thể viêm khớp ngoại biên đối xứng ( 25%), cần phân biệt với viêm khớp dạng thấp

– Thể viêm cột sống và khớp cùng chậu ( 10%)

– Thể viêm các khớp liên đốt xa ( 10%)

– Thể viêm khớp ngoại biên biến dạng nặng ( 5%)

Các dạng lâm sàng không cố định, có thể xuất hiện các thể khác nhau hay trùng nhau trong các đợt.

2.2. Các biểu hiện cơ xương khớp khác: viêm gân bám, gân gót, ngón tay khúc dồi.

2.3. Các biểu hiện da: vẩy nến thường, vẩy nến mủ, vẩy nến dạng giọt, dạng mảng, đỏ da.

2.4. Các biểu hiện ngoài khớp: viêm kết mạc, viêm màng bồ đào, bệnh van tim…

3. Cận lâm sàng:

3.1. Xét nghiệm máu: tăng VS, CRP, RF(-), anti CCP(-), cần làm test HIV ở các trường hợp nặng. Acid uric máu có thể tăng trong các tổn thương da nặng và lan tỏa.

3.2. Chẩn đoán hình ảnh:

– X quang: hẹp khe khớp, bào mòn sụn, phản ứng màng xương, vôi hóa các điểm bám gân, gai xương, viêm khớp cùng chậu, cầu xương cột sống, tiêu xương đốt xa ở thể nặng.

– MRI giúp xác định tổn thương sớm và tiến triển của bệnh (khớp cùng chậu).

4. Chẩn đoán:

– Tiêu chuẩn CASPAR (classiíication criteria for psoriatic arthritis). Chẩn đoán (+) khi đạt > 3đ.(độ nhạy: 98,7%, đặc hiệu: 91,4%): vẩy nến đang hoạt động (2đ), tiền sử vẩy nến (1đ), tiền sử gia đình vẩy nến (1đ), viêm ngón tay hay chân hình khúc dồi (1đ), tồn thương móng ( 1đ), hình thành gai xương quanh khớp trên XQ ( 1đ), RF(-) ( 1đ).

– Các yếu tố tiên lượng nặng: viêm nhiều khớp, bilan viêm cao, tổn thương khớp, giảm chất lượng sống, kém đáp ứng điều trị

5. Điều trị:

5.1. Điều trị vảy nến da:

– Thể khu trú: Retinoids ( acitretin, iso tretinoin), calcipotriene, corticoids tại chỗ ( da)

– Thể lan tỏa: tia UVB, PUVA ( psoralen + UVA)

5.2. Điều trị viêm khớp vẩy nến:

– Kháng viêm không steroid: diclofenac, piroxicam.

– Cortricoid tại chỗ ( tiêm nội khớp, các điểm bám gân). Cần thận trọng khi chỉ định.

– DMARDs (thuốc làm thay đổi diễn tiến bệnh, disease modifying antirheumatic drugs): Methotrexate ( 7,5-25mg/tuần), sulfasalazine ( 1-2g/ngày), leflunomide (liều tải 100mg/ngày trong 3 ngày, sau đó duy trì 20mg/ngày), cyclosporin… ( có thể phối hợp các DMARDs khi thất bại với 1 DMARDs.

– DMARDs sinh học (biological agents): thuốc ức chế TNFα được chỉ định khi kém đáp ứng hoặc thất bại với DMARDs cổ điển:

Etanercept (TDD 25mg/2 lần/tuần hoặc 50mg/tuần)

Infliximab (TTM 3mg/kg/ tuần 0-2-6 và mỗi 8 tuần sau đó)

– Corticoid toàn thân có thể gây đỏ da toàn thân hoặc bùng phát vẩy nến trong khi điều trị hay vừa ngưng thuốc. muối vàng và nhóm thuốc kháng sốt rét không được khuyến cáo.