PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
I. Đại cương
Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xương cánh tay của bốn cơ, bao gồm cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dang, khép, xoay trong, xoay ngoài, đưa cánh tay ra trước, đưa ra sau và giữ vững khớp vai.
Hình 1: Giải phẫu chóp
II. Dịch tễ học
Rách chóp xoay vùng khớp vai là bệnh lý hay gặp, theo Goutalier và cộng sự cũng như các tác giả khác ước chừng có khoảng 40% người trên 50 tuổi bị rách bán phần bề dày chóp xoay và khoảng 10% bệnh nhân bị rách hoàn toàn.
III. Nguyên nhân gây bệnh
Thuyết cơ học (De Palma (1950), Dautry (1968), Neer (1972)) cho thấy rách chóp xoay là do vi sang chấn lặp đi lặp lại khi gân chóp xoay chạy trong khoang dưới mỏm cùng đặc biệt là phần 1 /3 trước mỏm cùng và dưới khớp cùng đòn tạo nên hiện tượng thoái hóa do mòn ở mặt trên của gân. Mỏm cùng vai típ III gây ra triệu chứng chèn ép sớm hơn. Thuyết mạch máu nuôi (Mansat) có thể giải thích tình hạng rách trong gân cũng như rách ở phần mặt khớp của gân chóp xoay. Mansat đề xuất sơ đồ sau:
IV. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định:
1.1. Bệnh sử:
Bệnh nhân có thể bị chấn thương khớp vai, nhưng đa số các trường hợp bệnh nhân tự nhiên xuất hiện cơn đau vùng vai. Cơn đau mặt ngoài khớp vai lan xuống cánh tay nhưng không quá khuỷu, đau lan lên cổ và gây chẩn đoán nhầm vói bệnh lý cột sống cổ. Đau nhiều về đêm lúc gàn sáng khiến bệnh nhân mất ngủ, đau khiến bệnh nhân không thể nằm nghiêng bên vai bị bệnh. Cảm giác yếu, mỏi cánh tay khi nhấc tay và khi làm việc vói cánh tay tư thế giạng.
1.2. Lâm sàng:
Có hay không có teo các cơ chóp xoay nhất là cơ trên gai và dưới gai ở hố ừên gai và dưới gai. Vận động chủ động có thể bị hạn chế, vận động thụ động thường là bình thường nếu không có tình trạng viêm co rút bao khớp vai kèm theo. Ấn đau vùng củ lớn xương cánh tay, củ bé xương cánh tay hay đầu dài gân nhị đàu trong rãnh nhị đầu tùy theo thành phần bị tổn thương Các nghiệm pháp khi khám cho phép chẩn đoán rách chóp xoay:
a. Nghiệm pháp cho gân trên gai:
Nghiệm pháp Jobe: người khám đứng đối diện hay phía sau người bệnh. Hai tay bệnh nhân đưa trước, giạng 90o trong mặt phang xương bả vai, ngón tay cái trỏ xuống đất, người khám dùng lực đẩy cánh tay đi xuống trong khi bệnh nhân kháng lại. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân có đau và yếu tay bên bệnh. Cần cẩn thận bệnh nhân có thể yếu giả vì đau khi bệnh nhân có hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng.Nghiệm pháp Jobe được cho là có giá trị tiên đoán dương 84%, và giá trị tiên đoán âm là 58% [5].
Hình 2.Nghiệm pháp Jobe “Nguồn: Cleland J, et al (2011) [3]
b. Nghiệm pháp cho gân dưới gai và gân tròn bé hay chóp xoay phía sau:
Nghiệm pháp Patte: bệnh nhân khuỷu gấp 90o, người khám nâng cánh tay bệnh nhân lên 90o trong mặt phẳng xưcmg bả vai sau đó yêu cầu bệnh nhân xoay ngoài cánh tay có đối kháng và so sánh với tay còn lại, nếu bệnh nhân có yếu so với tay bên lành thì nghiệm pháp dương tính.
Hình 3.Nghiệm pháp Patte “Nguồn: Cleland J, et al (2011) [3]
Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng: nghiệm pháp được làm với khuỷu gấp 90o cánh tay ép sát thân mình, xoay ngoài cánh tay có đối kháng. Nghiệm pháp dương tính khi tay bệnh yếu hơn tay lành.
C.Nghiệm pháp cho gân dưới vai
Nghiệm pháp Gerber: bệnh nhân được yêu cầu đặt mặt lòng bàn tay sau lưng khuỷu gấp 90o. Người khám kéo tay bệnh nhân ra khỏi lưng khoảng 5-10cm và yêu cầu bệnh nhân giữ yên tay ở tư thế này mà không duỗi khuỷu. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân không thể giữ yên tay được, cần chú ý đôi khi bệnh nhân duỗi khuỷu để giữ tay yên theo yêu cầu và như vậy sẽ không chính xác. Nghiệm pháp có nhược điểm là không thể thực hiện khi bệnh nhân có giới hạn xoay trong cánh tay do đau. Độ nhạy và độ đặc hiệu được cho là đạt đến 100% trong trường hợp rách hoàn toàn gân dưới vai nhưng nghiệm pháp này không thể phát hiện các trường hợp rách bán phần bề dày gân dưới vai. J.Barth et al (2006) cho rằng nghiệm pháp này đặc hiệu nhưng độ nhạy chỉ là 17.6%.
Hình 4. Nghiệm pháp Gerber. “Nguồn: Cleland J, et al (2011) [3]
Nghiệm pháp ép bụng: nghiệm pháp này được đề nghị để thay thế cho nghiệm pháp Gerber khi bệnh nhân có đau hoặc hạn chế xoay trong cánh tay. Bệnh nhân được yêu cầu đặt lòng bàn tay lên bụng với cổ tay trung tính, khuỷu trước thân mình. Người khám đặt lòng bàn tay mình vào lòng bàn tay bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân ép tay vào thành bụng và giữ khuỷu ở tư thế trước thân mình. Người khám sẽ đánh giá sức ép của bệnh nhân, nếu sức ép yếu đi nghiệm pháp được xem là dương tính.
Hình 5.Nghiệm pháp ép bụng “Nguồn: Cleland J, et al (2011) [3]
Nghiệm pháp Napoléon: được làm với tư thế như nghiệm pháp ép bụng, bệnh nhân được yêu cầu ép bàn tay vào bụng vói cổ tay thẳng. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân phải gập cổ tay, khuỷu đưa ra sau để dùng lực của phần sau của cơ delta để ép bụng. Mức độ gập cổ tay cho phép tiên lượng mức độ rách của gân dưới vai [5].
Hình 6. Nghiệm pháp Napoléon hình c nghiệm pháp bỉnh thường, A và B nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân gập cổ tay để ép bàn tay vào bụng, mức độ rách càng lớn của gân dưới vai tương ứng với mức độ gập co tay. “Nguồn: Bưrkhart s.s, et al (2011) [1 ]
1.2. Cận lâm sàng:
a. X quang thường quy:
X quang khớp vai thẳng cánh tay tư thế trung tính: Khuỷu gấp 90o. Phim đặt sau vai.Tia tập trung vùng 1/3 dưới khớp vai. Phim này cho thấy củ lớn xương cánh tay, độ dày vỏ xương khoảng lmm, bờ đều, khoang dưới mỏm cùng cánh tay phải lớn hơn 7mm và sự chênh lệch hai bên không quá 2mm.
Hình 7.X-Quang khớp vai thẳng.
Phim cho phép đánh giá sự di lệch lên trên của chỏm xương cánh tay so với ổ chảo, hình dạng củ lớn xương cánh tay, khoảng cách khoang dưới mỏm cùng vai. Trên phim này chỏm di chuyển lên cao, củ lớn xương cánh tay có gai xương và mỏm cùng bị xơ đặc xương.
X-Quang khớp vai thẳng cánh tay tư thế xoay ngoài: tư thế bệnh nhân như trên, xoay ngoài cánh tay. Phim này cho phép phân tích phần trước củ lớn xương cánh tay và bờ của rãnh nhị đầu.
X-Quang khớp vai thẳng cánh tay tư thế xoay trong: tư thế bệnh nhân như trên ngoại trừ cánh tay xoay trong tối đa. Phim này cho phép phân tích bờ sau củ lớn xương cánh tay là noi bám gân dưới gai và tròn bé, ở phim này khoang dưới mỏm cùng chứa gân dưới gai và tròn bé, nếu khoang này hẹp có nhiều khả năng rách hai gân này.
X-Quang Y view: xem hình dạng của mỏm cùng vai
Hình 8: Hình X-Quang Y view
b. Siêu âm:
Có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% theo các báo cáo ở nước ngoài. Chưa có công trình nghiên cứu trong nước công bố độ nhạy và độ đặc hiệu.
c. Chụp cắt lớp điện toán có bom thuốc cản quang (Computed Tomography Angiography
Phương pháp này được các tác giả Pháp ưa thích, có độ nhạy là 99%, độ đăc hiệu là 100% cho chan đoán rách gân trên gai, đối với gân dưới gai tỉ lệ này lần lượt là 97,44% và 99,52%, đối vói gân dưới vai là 64,71% và 98,17%. Cho những tổn thương của phần đầu dài gân nhị đầu là 45,76% và 99,57% [2].
d. Cộng hưởng từ:
Có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% đặc biệt khi có tiêm thuốc tương phản từ cho phép chẩn đoán các rách bán phần bề dày mặt hoạt dịch, mặt khớp hay trong gân
Hình 9: MRI khớp vai có bơm thuốc cản từ cho thấy đầu gân rách tụt vào trong, thuốc cản từ màu trắng nằm ở bên ngoài
2. Chẩn đoán phân biệt:
– Viêm gân và túi cùng dưới mỏm cùng vai.
– Viêm co rút bao khớp vai
– Thoái hóa khớp ổ chảo cánh tay
– Viêm khớp cùng đòn
– Bệnh lý thần kinh ừên vai và bệnh lý rễ thần kinh cột sống cổ.
3. Phân loại:
Có nhiều cách phân loại khác nhau về rách chóp xoay. Hiện tại các tác giả có thể phân loại theo độ dày và vị trí nơi rách, theo kích thước và theo hình dạng rách.
3.1. Phân loại theo độ dày và vị trí chẫ rách:
Rách bán phần bề dày ở mặt khớp, rách bán phần bề dày ở mặt hoạt dịch dưới mỏm cùng vai (được gọi tắt là mặt hoạt dịch), rách trong gân và rách hoàn toàn.
3.2. Theo kích thước của De Orio: đối với loại rách hoàn toàn theo chiều lớn nhất [4]:
– Rách nhỏ < 1cm, rách vừa: l-3cm, rách lớn: 3-5cm, rách rất lớn: >5cm. Rách rất lớn (massive tear) là loại rách có kèm theo co rút nhiều, độ thoái hóa mỡ cao và có thể không thể khâu hồi phục được (irrepaữable).
3.3. Theo hình dạng: Hình liềm hay hình chữ c, hình chữ u, hình chữ L và rách rất lớn
Hình 10.Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách: từ trái sang phải là các kiểu rách hình chữ c, hình chữ u, hình chữ L, và kiểu rách rất lớn. “Nguồn: Burkhart s.s, et al (2006 )[1]
VI. Điều trị
1. Điều trị bảo tồn:
– Thay đổi hoạt động.
– Những bài tập kéo dãn và tăng trương lực cơ
– Thuốc kháng viêm: NSAIDs, Corticoid
– Giảm đau: Acetamynophen và Pregabalin
2. Điều trị phẫu thuật: khi điều trị bảo tần thất bại:
– Phương pháp điều trị phẫu thuật mổ mở: mổ mở có đường bóc tách qua cơ delta quá rộng ở phía trước gây sang chấn nhiều làm đau nhiều sau mổ và phải mất nhiều thời gian để phục hồi cơ delta làm giảm khả năng tập vật lý trị liệu của bệnh nhân.
– Phương pháp phẫu thuật mổ mở với đường mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi
– Phương pháp nội soi hoàn toàn khâu rách chóp xoay: nội soi khớp vai tránh được các biến chứng của mổ mở là tổn thương cơ delta, giúp kiểm soát và xử lí tốt toàn bộ thương tổn của khớp vai cũng như của chóp xoay [1], thời gian hồi phục sau mổ nhanh hơn [5].
3. Tập phục hồi sau phẫu thuật:
– Sau phẫu thuật bệnh nhân sẽ được mang nẹp dạng vai 03 tuần, nẹp được mang ngay sau phẫu thuật.
– Sau 03 tuần: mở nẹp tập các bài tập vận động lấy lại tầm vận động của khớp vai, sau khi tập xong mang nẹp trở lại
– Sau 06 tuần: tháo bỏ nẹp, tập mạnh cơ, lấy lại chức năng của chóp xoay
– Sau 12 tuần: ừở lại sinh hoạt bình thường
VII. Tài liệu tham khảo
1. Burkhart s.s, Lo I.K.Y, Brady p.c (2006).A cowboy’s guide to advanced shoulder arthroscopy.Lippincotte Williams & Wilkins. Philadelphia, pp. 33-52
2. Charousset c, Bellaỉche L, Duranthon L.D, Grimberg J (2005). “Accuracy of CT arthrography in the assessment of tears of the rotator cufF’.The Joumal of Bone & Joint Surgery, vol 87-B, pp. 824-828
3. Cleland J, Koppenhaver s (2011). Netter’s orthopaedic clinical examination.Lippincott William & Wilkin. Philadelphia. 2nd edition
4. DeOrio J, Coíĩeld R (1984). “Results ofa second attempt at surgical repair of a íailed initial rotator-cuff repaừ”. J Bone Joint Surg Am, vol 66, pp. 563-567
5. Tennent T.D, Beach W.R and Meyers J.F
Rotator Cuff Surgery” JBone Joint Surg Am, vol 86, pp. 1414-1419.
