PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG VÀ GÃY XƯƠNG Ở CỔ TAY,BÀN TAY

I. PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ

Khoa ngoại chấn thương chỉnh hình, cấp cứu, vật lí tri liệu và khoa phòng khám.

II. ĐẠI CƯƠNG

– Bàn tay có vai trò quan trọng đối với con người.

– Điều trị yêu cầu phục hồi chức năng (CN) tối đa cho bàn tay.

– Thứ tự ưu tiên trong điều trị bàn ngón tay là:

Ngón cái (đảm nhiệm 50% CN bàn tay) → ngón 2 (đảm nhiệm 20% CN bàn tay) → ngón út (nhờ ngón út mà cầm được các vật lớn) →ngón giữa (nhờ ngón giữa mà cầm được các vật nhỏ trong lòng bàn tay) → ngón 4.

– Tổn thương hay gặp trong sinh hoạt, tai nạn, chiến đấu…

– Chức năng: cầm, nắm, cầm tinh vi, phức tạp, xúc giác, nhận biết đồ vật bằng sờ mó tinh tế; 4 động tác chính của bàn tay là:

Cầm tinh vi (còn gọi là động tác nhón nhặt): Được thực hiện qua các đầu mút ngón tay: ví dụ như cầm kim.

Cầm và kẹp: Ví dụ như cầm chĩa khoá.

Cầm và bóp: Ví dụ như cầm cốc, cầm quả bóng.

Cầm và xách: Ví dụ như xách nước.

Đặc điểm: VT bàn tay dễ nhiễm khuẩn.

III. CHẤN ĐOÁN

1. Lâm sàng

1.1. Hỏi bệnh

– Tên, tuổi, nghề nghiệp.

– Hoàn cảnh bịthương?

– Nguyên nhân gây tổn thương?

– Cơ chế tổn thương?

– Thời gian lúc bị tổn thương?

– Sơ cứu ban đầu và khi đến bệnh viện?

– Cảm giác chủ quan của bệnh nhân: đau, tê, mất cảm giác vùng nào?

– Đã được dùng thuốc kháng sinh và s AT chưa?

– Tại vết thương đã được xử trí như thế nào?: rửa vết thương, đắp gạc, băng bó, cố định như thế nào?

1.2. Khám bệnh

– Đánh giá đầy đủ các thương tổn bằng cách khám tỷ mỉ, chính xác và so sánh vói tay lành, tránh bỏ sót tổn thương.

– Thống kê đầy đủ các tổn thương: da, mạch máu, thần kinh, gân, xương để có phương pháp xử trí thích hợp.

– Dùng các dấu hiệu dán tiếp để xác định tổn thương:

+Tổn thương mạch máu dựa vào màu sắc và độ căng phồng của đầu mút ngón tay.

+ Gãy xương và trật khớp dựa vào biến dạng.

+Đứt gân dựa vào mất vận động những động tác nào.

+Đặc điểm XQ: để đánh giá thương tổn của xương, khớp.

Khám tình tự các tổn thương

* Tổn thương da

– Vị trí, kích thước, chiều hướng, bờ mép vết thương (sắc gọn hay nham nhở, bầm dập), khuyết hổng da?

* Thương tổn gân

Mỗi gân có một tác dụng nhất định, thực hiện một động tác nào đó; tùy theo gân bị tổn thương mà gây mất cử động nào đó tương ứng:

– Cách khám đứt gân duỗi: Bàn tay sấp: nếu đốt một không duỗi được là đứt gân duỗi chung của ngón. Đốt 2 và 3 không duỗi được là đứt các cơ giun và cơ liên cốt.

Khi đứt gân duỗi chung các ngón thì các cơ giun và các cơ liên cốt tác động làm đốt 1 ở tư thế gấp, đốt 2 và 3 vẫn duỗi được.

– Cách khám đứt gân gấp:

Bàn tay để ngửa trên một mặt phang:

+ Giữ cố định đốt 2, cho gấp đốt 3 nếu không gấp được là gân gấp sâu bị đứt

+ Cố định đốt 1 của các ngón không bị thương tổn và giữ các ngón ở tư thế duỗi thẳng (để triệt tiêu lực gân gấp sâu) cho gấp đốt 2 của ngón cần khám nếu không được là gân gấp nông bị đứt.

+Nếu cả đốt 2 và 3 đều không gấp được là cả hai gân gấp đều bị đứt.

+ Khi đứt cả 2 gân gấp, khớp bàn ngón vẫn gấp được nhờ tác dụng của cơ giun và cơ liên cốt.

* Thương tổn mạch máu

Bàn tay có mạng lưới mạch máu phong phú.

– vết thương ở phía lòng bàn tay có thể làm tổn thương cung động mạch gan tay nông.

– Khi vết thương ở vào sâu có thể làm tổn thương cung động mạch gan tay sâu.

– Lâm sàng: Chảy máu, hoặc khối máu tụ. Nếu vét thương ở ngón tay phải xem màu sắc hình thái đầu ngón tay: nếu đầu ngón tay nhợt nhạt, mốp xẹp không căng như bình thường, mất dấu hiệu hồi lưu mao mạch là biểu hiện của đứt động mạch đầu ngón tay.

* Tổn thương thần kinh

– Nếu vết thương ở gan tay và cổ tay thì có thể đứt các dây thần kinh như dây giữa và dây trụ

– Tổn thương dây thần kinh giữa: có dấu hiệu bàn tay khỉ:… Ngón II, III, IV,V áp sát vào nhau, bàn tay bị các cơ duỗi kéo ra sau. Ngón cái không đối chiếu được với các ngón khác do liệt cơ gấp và khép ngón cái. Không gấp được khớp bàn đốt ngón trỏ và ngón giữa. Ô mô cái teo lép, khoang gian cốt 1,2 lõm. Mất cảm giác mặt long và đầu ngón của các ngón 1,2,3.

-Tổn thương dây thần kinh trụ: có dấu hiệu bàn tay vuốt trụ: Đốt 1 ngón IV và ngón V quá duỗi còn đốt 2,3 gấp do liệt cơ giun 3 và 4 (2 cơ này có tác dụng duỗi đốt 2 và 3 ngón tay). Không làm được động tác dạng và khép ngón cái do liệt cơ liên cốt và cơ khép ngón cái. Không kẹp được chắc tờ giất giữa ngón I và ngón

II. Teo các cơ liên cơ liên cốt và teo cơ khép ngón cái. Mất cảm giác đau nhất là ngón út.

* Khám cảm giác

– Cảm giác nông (sờ nông, đau, nóng, lạnh…).

– Cảm giác sâu (cảm giác tinh tế): nhận biết đồ vật, vị thế ngón….

* Tổn thương xương, khớp

– Gãy xương: biểu hiện bằng biến dạng, mất hoặc giảm cơ năng, điểm đau chói, lạo xạo xương, cử động bất thường.

-Tổn thương khớp: cử động hạn chế… Có khi mổ ra mới biết tổn thương khớp.

2. Cận lâm sàng:

Xquang xương: chụp đúng kích thước thật, qua 2 khớp, chụp đủ bình diện mặt và bên.

CT scan: trong trường hợp gãy xương khó thấy trên xquang như xương thuyền.

IV. TIẾN TRIỀN VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiến triển

Tùy theo thương tổn, vị trí, thời gian, tính chất tổn thương và kỹ thuật.

2. Biến chứng

– Choáng do sợ hãi, đau đớn, mất máu…

– Nhiễm khuẩn.

– Can lệch

– Cứng khớp, dính gân…

V. ĐIỀU TRỊ

1. Sơ cứu vết thương bàn tay

Thực hiện ở các tuyến không có điều kiện và trang thiết bị để xử trí cơ bản kỳ đầu vết thương bàn tay. Sơ cứu kỳ đầu bao gồm:

– Giảm đau và băng bó vết thương:

Giảm đau toàn thân (acetaminophen, Ns AID, tramadol…), ngừa uốn ván: 1500 đơn vị S. A. T tiêm bắp thịt, kháng sinh dự phòng (nếu có sẵn).

– Lau rửa vết thương bằng nước muối vô trùng, băng vết thương bằng gạc vô khuẩn và bất động cẳng tay – bàn tay trên nẹp có độn bông (có thể dùng nẹp tre, gỗ, nhôm tùy theo điều kiện sẵn có).

– Nếu vết thương chảy máu thì để bệnh nhân giơ tay cao rồi băng ép lại. Nếu vẫn chảy thì băng chèn đường đi của động mạch khuỷu tay. Tuyệt đối không nên đặt garô đối với vết thương bàn tay.

– Ghi chép đầy đủ hồ sơ và bệnh án cũng như những can thiệp đã được thực hiện ờ tuyến cơ sở trước khi chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

2. Điều trị thực thụ

Chỉ nên thực hiện ở các cơ sở có đầy đủ các trang thiết bị chuyên khoa với đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật bàn tay.

2.1. Nguyên tắc điều trị

Xử trí càng sớm càng tốt: nhưng phải chuẩn bị tốt về mọi mặt, khám xét tỷ mỉ. Chống nhiễm khuẩn:

– Lấy bỏ dị vật.

– Sát khuẩn

– Băng bó bằng băng vô trùng.

– Kháng sinh, S AT.

– Cắt lọc triệt để nhưng hết sức tiết kiệm

Chống phù nề: Bất động treo cao tay. Thuốc kháng viêm giảm đau sẽ giúp hạn chế quá trình phù nề và nhiễm khuẩn sau mổ, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền sẹo vết thương sau mổ và tập vận động sớm.

– Có chương trình tập luyện sau mổ thích hợp, chống co cứng, dính khớp Việc tập luyện cần phù hợp theo từng giai đoạn của quá trình phục hồi chức năng. Biện pháp này rất có ý nghĩa trong việc chống dính và chống hóa sẹo lan rộng các cấu trúc của bàn tay sau chấn thương.

2.2. Chuẩn bị phẫu thuật

– Trước khi tiến hành một ca mổ vết thương bàn tay, phẫu thuật viên cần lưu ý giải thích rõ cho bệnh nhân về tình ừạng tổn thương và phương pháp điều trị phẫu thuật, dự kiến kết quả đạt được và động viên bệnh nhân yên tâm, tin tưởng trước khi phẫu thuật.

– Vô cảm: có thể tiến hành nhiều hình thức vô cảm khác nhau tùy theo mức độ và tính chất tổn thương như: gây tê tại chỗ, tê gốc ngón, tê ữnh mạch, tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) hoặc gây mê. Hỉnh thức vô cảm được ưa thích lựa chọn trong phẫu thuật bàn tay là gây tê đám rối thần kinh cánh tay.

– Đặt Garô và chải rửa vết thương: Đe cuộc mổ được tiến hành thuận lợi cần dồn máu và đặt garô ở 1/3 dưới cánh tay. Do bàn tay thường rất bẩn nên việc chải rửa và sát khuẩn tốt bàn tay trước mổ có một ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc dự phòng chống phù nề và nhiễm khuẩn sau mổ. Việc chải rửa vết thương nên dùng bàn chải sạch có trộn xà phòng sát trùng. Sau khi chải rửa, cần lau khô bàn tay và sát trùng kỹ bằng cồn iốt kết hợp với cồn trắng 70 độ.

– Chuẩn bị đầy đủ các ừang thiết bị và bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa bàn tay, nếu cần phải kèm theo bộ dụng cụ vi phẫu thuật.

2.3. Xử trí thực thụ kỳ đầu

2.3.1. Cắt lọc vết thương Nguyên tắc cắt lọc vết thương:

– Chỉ có thể cắt lọc và khâu kín vết thương nếu vết thương đến sớm trước 6-12 giờ và chưa bị nhiễm khuẩn. Đối với các vết thương gọn sạch và trước đó được dùng kháng sinh liều cao dự phòng nhiễm khuẩn thì thời gian này có thể kéo dài tới 18 hoặc 24 giờ.

– Đối với các vết thương bầm dập hoặc nhiễm khuẩn và đến muộn thì không được phép khâu kín da kỳ đầu mà chỉ nên cắt lọc và để hở vết thương.

– Đối với các vết thương lộ gân, xương hoặc khớp thì cần phải cân nhắc để có phương pháp tạo hình thích hợp nhằm che phủ sớm các cấu trúc này, tránh bị nhiễm khuẩn và hoại tử thứ phát (sẽ đề cập đến ở phần dưới).

– Đối với các vết thương đến muộn đã hình thành ổ viêm mủ tại chỗ thì cần tiến hành rạch rộng dẫn lưu mủ và để hở vết thương.

– Đối với các vết thương đén muộn đã gây hoại tử các đốt ngón tay, ngón tay hoặc bàn tay do thiểu dưỡng thì cần phải tháo bỏ sớm.

2.3.2. Xử trí tổn thưong ở tuyến chuyên khoa

+ Tổn thương xương khớp:

Có thể tổn thương một xương hoặc nhiều xương.

– vết thương phần mềm ở vùng bàn tay có kèm theo gãy xương, sai khớp là một loại tổn thương nặng và phức tạp, nếu không được điều trị tốt sẽ có thể gây ra những ảnh hưởng nặng nề đến việc phục hồi chức năng lao động của bàn tay sau này. Nói chung, vết thương gây ra gãy xương sai khớp ở vùng bàn tay thường có tổn thương gân gấp, gân duỗi hoặc mạch máu và thần kinh kèm theo, do đó những tổn thương này thường là tổn thương phối hợp và tương đối phức tạp. Chính vì vậy mà loại hình vết thương này cần được can thiệp và xử trí kỳ đầu sớm, tích cực và đúng phương pháp.

+ Đối với vết thương gãy xương hở:

Trong vết thương bàn tay, gãy xương hở có thể gặp ở một đốt hoặc nhiều đốt, một ngón hoặc nhiều ngón tay đồng thời.

Vị trí gãy có thể là ở đầu xương, thân xương hoặc nền xương.

Về đặc điểm giải phẫu bệnh lý thì đường gãy có thể là gãy ngang, gãy chéo vát, gãy xoắn vặn hoặc gãy có nhiều mảnh rời.

Do bàn tay tham gia vào mọi hoạt động lao động và sinh hoạt hàng ngày nên khi gãy xương hở, nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy rất cao.

– Với các vết thương đến sớm, việc chải rửa sạch vết thương, cắt lọc kỹ và triệt để những tổn thương phần mềm dập nát xung quanh ổ gãy kết hợp với lấy bỏ hết các dị vật và rửa sạch vết thương bằng Oxi già có ý nghĩa quan trọng trong việc dự phòng nguy cơ nhiễm khuẩn. Sau khi cắt lọc và bộc lộ ổ gãy, các mảnh xương vụn nhỏ cần được lấy bỏ và chỉ nên giữ lại những mảnh xương lớn còn dính màng xương. Tiếp theo đó, cần làm bằng các mặt gãy và chỉnh thẳng trục xương rồi tiến hành cố định ổ gãy bằng xuyên kim Kirschner nội tủy hoặc xuyên chéo kết hợp với buộc vòng chỉ thép, cần đặc biệt lưu ý rằng, việc dừng tổ chức phần mềm tốt để che phủ trên ổ kết xương cùng với việc xoá bỏ các khoang trống dưới da có ý nghĩa đặc biệt quan trọng ữong việc chống nhiễm khuẩn và giúp cho quá trình liền sẹo vết thương được thuận lợi. Sau mổ cần bất động tăng cường 0 gãy trên nẹp ngón tay hoặc nẹp bột tùy theo vị trí và đặc điểm của ổ gãy xương. Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả trên thế giới, việc bộc lộ quá rộng rãi 0 gãy xương hở làm mất nuôi dưỡng ở các đầu gãy và làm tăng nguy cơ viêm xương và tủy xương sau mổ, chính vĩ thế mà kết xương nẹp vis trong gãy xương hở vừng bàn tay và ngón tay không được ưa thích chỉ định. Đối với những trường hợp gãy xương hở dập nát, phức tạp và có nhiều mảnh rời ở vùng bàn tay có kèm theo tổn thương bầm dập nặng phần mềm tại chỗ thì việc sử dụng khung cố định ngoài là giải pháp tích cực được ưu tiên chọn lựa.

– Trong trường hợp gãy xương hở có kèm theo tổn thương gân, mạch máu, thần kinh hoặc mất phần mềm rộng tại chỗ thì sau khi cắt lọc vết thương và xử lý ổ gãy xương, nhất thiết phải khâu nối lại các gân bị đứt, khâu nối lại mạch máu và thần kinh. Nếu cần thiết thì phải thực hiện các phương pháp tạo hình che phủ khuyết da và phần mềm bằng các vạt tại chỗ hoặc từ xa.

– Đối với những vết thương gãy xương đến muộn đang có nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy thì cần dùng kháng sinh liều cao kết hợp với mở rộng và dẫn lưu ổ viêm, cố định ổ gãy xương bằng khung cố định ngoài.

– Đối với những ổ gãy hở đã nhiễm trùng gây hoại tử da và phần mềm tại chỗ thì cần mở rộng và dọn dẹp sạch ổ viêm, lấy bỏ xương chết rồi tạo hình phủ khuyết da và phần mềm bằng các vạt tổ chức tại chỗ hoặc từ xa được nuôi dưỡng tốt. Việc cố định ổ gãy trong trường hợp này tốt nhất là dùng khung cố định ngoài. Sau mổ, việc dùng kháng sinh mạnh toàn thân có ý nghĩa rất quan trọng để dự phòng và chống nhiễm khuẩn lan rộng.

+ Đối với vết thương khớp hở:

Đây là loại vết thương nặng thường có tổn thương mạch máu, thần kinh và đứt gân duỗi hoặc gân gấp kèm theo. Khi xử trí các vết thương này, cần chú ý cắt lọc hết tổ chức dập nát, lấy bỏ hết các dị vật trong khớp và rửa sạch khớp bằng Oxi già và natriclorua 0,9%. Sau khi khâu bao khớp, cần chú ý kiểm tra và phục hồi lại các cấu trúc phần mềm bị tổn thương kèm theo như gân gấp, gân duỗi, mạch máu hoặc thần kinh. Sau mổ, khớp cần được bất động ở tư thế chức năng trong 3 – 4 tuần tùy theo mức độ tổn thương phối hợp và sau đó khớp cần được tập luyện tích cực cả động tác thụ động và chủ động để phục hồi chức năng trong thời gian điều trị tiếp theo.

+ Tổn thương gân + Gân gấp:

– Chỉ định khâu gân gấp kỳ đầu: Khi bệnh nhân đến sớm trong 12 giờ đầu, vết thương tương đối gọn sạch hoặc sau khi cắt lọc thì 2 đầu gân vẫn có thể kéo lại được với nhau mà không căng, đồng thời phải có tổ chức phần mềm tốt che phủ trên vị trí khâu gân.

– Chỉ khâu gân: Nên dừng chỉ thép (Titalium) hoặc chỉ Nylon (3/0 hoặc 4/0 tùy theo vị trí gân bị đứt) hoặc chỉ prolene 4/0

– Đường rạch da: cần chú tránh không để trùng vào đường khâu gân hoặc đường mở bao gân vì chứng sẽ có thể gây dính làm ảnh hưởng đến phục hồi vận động sau này. Trước khi khâu gân phải mở rộng bao gân cả phía trên và phía dưới chỗ bị đứt khoảng 1 – 2cm. Các đầu gân trước khi khâu cần được cắt lọc để chứng có thể áp sát vào nhau được tốt và không cộm.

– Chỉ định và cách thức chọn lựa xử trí vết thương gân gấp kỳ đầu ở các vùng như sau: Gân gấp ở bàn tay được chia làm 5 vùng:

Phân vùng gân gấp hiện nay theo cách thức phối hợp giữa Kleinert (1980) và Verdan(1981)

– Vùng I: Từ nền đốt 2 đến điểm bám của gân gấp sâu; ở vừng này chỉ có gân gấp sâu:. Nối gân gấp sâu khi vết thương sắc gọn, khi không còn chỉ định nối thì hàn khớp liên đốt theo tư thế chức năng.

. Khâu gân trực tiếp nếu có thể thực hiện được, hoặc tái tạo lại điểm bám của gân gấp sâu vào nền đốt 3, hoặc hàn khớp liên đốt 2 – 3.

– Vùng II: Từ nền nếp gấp bàn tay xa đến nền đốt 2, vùng này gân gấp nông và gân gấp sâu cùng nằm trong một bao gân chật hẹp, nên khi gân bị tổn thương dễ bị viêm dính.

Đối với 1/3 giữa và 1/3 ngoài (phía ngoại vi) mặc dù về nguyên tắc có thể khâu cả 2 gân gấp nông và sâu, tuy nhiên do kết quả sau mổ thường rất kém nếu khâu cả 2 gân đồng thời nên hiện nay các tác giả chủ trương cắt bỏ gân gấp nông và chỉ khâu nối gân gấp sâu.

Đối với 1/3 trong (phía trung tâm) việc khâu nối cả 2 gân là cần thiết, tuy nhiên cần phải mở rộng bao gân để tạo độ hơn trượt tốt cho gân nối.

– Vùng III: Từ bờ dưới dây chằng ngang cổ tay đến nếp gấp xa bàn tay. Ở vùng này bao gân rộng rãi dễ khâu nối

Mặc dù rằng khâu nối được cả 2 gân gấp là lý tưởng nhất, tuy nhiên hiện nay hầu hết các tác giả đều thống nhất rằng: đối với ngón trỏ và ngón giữa nên nối cả gân gấp nông và gấp sâu còn đối với ngón nhẫn và ngón út thì chỉ cần khâu nối 1 gân gấp sâu là đủ.

– Vùng IV: Là vùng sau dây chằng ngang cổ tay.

Ở vùng này, tổn thương gân gấp thường kèm theo tổn thương xương. Việc khâu nối cả 2 gân là cần thiết tuy nhiên thường có hiện tượng dính gân sau mổ làm ảnh hưởng đến phục hồi vận động. Chính vì vậy, phẫu thuật gỡ dính gân bổ sung sau mổ được xem là cần thiết và thường được tiến hành sau 3 tháng kể từ lần mổ ban đầu.

– Vùng V: Phía trên dây chằng ngang cổ tay:

Về nguyên tắc, cần khâu các gân gấp sâu ở lớp sâu trước, sau đó khâu các gân gấp nông ở lớp nông. Đối với vùng 5, việc cắt bỏ các gân gấp nông là không nên và không cần thiết vì có thể gây dính và hóa sẹo lan rộng tại chỗ, đồng thời làm yếu đi sức cơ của bàn tay. Do đứt các gân gấp ở vùng 5 thường kèm theo đứt thần kinh giữa và bó mạch thần kinh trụ nên việc nối gân kèm theo nối vi phẫu mạch máu và thần kinh bị đứt là yêu cầu bắt buộc.

– Kỹ thuật khâu gân gấp:

Một số kỹ thuật khâu gân gấp cơ bản trong phẫu thuật bàn tay:

– Khâu gân gấp thì đầu: theo kỹ thuật khâu lõi Kessler cải tiến, và khâu ngoại vi tăng cường.

– Khâu gân gấp kỳ 2:

Khâu gân hoặc ghép gân kỳ 2 thường chỉ được chỉ định trong các trường hợp sau:

. vết thương dập nát nặng lan rộng hoặc vết thương gây mất đoạn gân lớn mà không thể khâu gân kỳ đầu được.

. vết thương đến muộn đang có nguy cơ nhiễm khuẩn làm mủ tại chỗ hoặc viêm tấy lan toả vùng bàn tay và ngón tay.

. Không có đủ trang thiết bị, dụng cụ cần thiết và ê kíp phẫu thuật chuyên khoa bàn tay.

– Các nguyên nhân chính làm cho việc nối gân gấp thất bại:

. Nhiễm khuẩn vết mổ

• Tuột hay đứt chỉ . Phình to vị trí khâu nối gân .Dính gân sau mổ.

Gân duỗi:

Phân vùng gân duỗi ở bàn tay theo Verdan

Khác với đứt gân gấp, việc xử trí khâu gân duỗi kỳ đầu tương đối đơn giản, dễ dàng và thường mang lại kết quả tốt sau mổ.

– Nếu đứt gân duỗi ở vùng 1 và vùng 2:

Thường có biến dạng ngón tay hình búa. Đối với tổn thương ở vị trí này, có thể tiến hành điều trị bảo tồn bằng nẹp hoặc xuyên kim Kirschner ở tư thế ngón tay duỗi thẳng trong 6 – 8 tuần hoặc khâu gân duỗi có buộc gối gạc kết hợp với xuyên kim Kirschner cố định tạm thời. Đối với loại tổn thương này thì dù điều trị bảo tồn hay phẫu thuật, kết quả điều trị đều tương đối tốt.

– Đứt gân duỗi ở vùng 3 và vùng 4:

Thường tạo ra biến dạng hình lỗ khuy do sự co kéo của 2 cánh bên gân duỗi và dây chằng vòng bên ngón tay (dây chằng Landsmeer). Cách thức xử trí vết thương đứt gân duỗi kỳ đầu ở vùng này là khâu gân kết hợp với xuyên kim Kirschner cố định tạm thời ngón tay ở tư thế duỗi thẳng.

– Đứt gân duỗi ở vùng 5 và vùng 6:

Tạo ra biến dạng hình “ngón tay rơi” do không thể duỗi được đốt 1 ngón tay. Đối với đứt gân duỗi ở vùng này việc khâu gân duỗi kỳ đàu hoặc khâu kỳ đàu có sử dụng gối đệm thường mang lại kết quả thuận lợi sau mổ.

– Đứt gân duỗi ở vùng 7:

Tổn thương gân duỗi ở vùng này ngang với mức dây chằng vòng sau cổ tay nên việc mở rộng mạc giữ gân duỗi cổ tay để bộc lộ và khâu nối gân là cần thiết. Đe tránh dính gân sau khâu nối gân duỗi, việc đặt mạc giữ gân duỗi cổ tay xuống dưới các gân đã được khâu nối là cần thiết. Một kỹ thuật khác hiện được nhiều tác giả ưa thích là xẻ đôi mạc giữ gân duỗi cổ tay và đặt một nửa mạc này ở phía ừên và một nửa khác ở phía dưới các gân duỗi kiểu làn sóng. Đối với trường hợp chấn thương hoặc vết thương gây mất đoạn các gân duỗi, việc chuyển gân để phục hồi lại động tác của gân duỗi là cần thiết. Thông thường ở vị trí này, người ta dùng gân duỗi cổ tay quay dài để phục hồi gân duỗi chung ngón tay và gân gan tay dài để phục hồi gân duỗi dài ngón cái.

– Đứt gân duỗi ở vùng 8:

Khi gân duỗi ở vùng này bị đứt, việc bộc lộ rộng rãi tổn thương để tìm và khâu nối các gân duỗi bị đứt là cần thiết. Khi việc khâu nối trực tiếp không thể thực hiện được thì việc chuyển gân được chỉ định. Thông thường, gân gấp cổ tay trụ hoặc gấp cổ tay quay được dùng để phục hồi gân duỗi chung các ngón, còn gân gan tay dài được dùng để phục hồi cho gân duỗi dài ngón cái.

– Khi đứt gân duỗi vùng bám tận có 2 phương pháp: Khâu nối 2 đầu gân lại đồng thời để đốt 3 ở tư thế duỗi tối đa để làm chùng chỗ khâu bằng cách xuyên kim Kirschner qua đốt 3 lên đốt 2, hoặc khâu theo phương pháp của bunnel bằng chỉ kim loại, sau khâu bất động ngón tay bằng nẹp Iselin, để ngón tay trong tư thế duỗi tối đa.

– Khi đứt gân ở vùng mu tay, cổ tay: bộc lộ 2 đầu gân duỗi ra 2 – 4 cm. Xén gọn 2 đầu gân, khâu gân theo phương pháp Kessler hoặc Kleinert bằng chỉ 4/0.

Sau mổ cố định cẳng tay, bàn tay bằng nẹp bột hoặc nẹp Crame, để bàn tay ngón tay trong tư thế duỗi. Sau khâu 2-3 ngày cho tập thụ động, sau 2 tuần cho bệnh nhân tập gấp duỗi chủ động các ngón nhẹ nhàng liên tục hàng ngày, sau 6 tuần tập manh và tích cực hơn.

+ Tổn thương mạch máu:

– Đối với vết thương ở vùng gan tay và ngón tay có tổn thương mạch máu, việc đầu tiên và quan trọng nhất là cần đánh giá cho được tình trạng nuôi dưỡng của các ngón tay tương ứng thông qua việc kiểm tra hồi lưu mao mạch ở vùng đầu mút ngón tay. Nếu đầu mút ngón tay vẫn hồng hào, hồi lưu mao mạch rõ và có máu đỏ tươi chảy ra khi dùng kim tiêm châm thử qua da thì cho phép khẳng định rằng ngón tay vẫn đang được nuôi dưỡng tốt. Lúc này, việc can thiệp khâu nối các mạch máu nhỏ của ngón bị đứt không phải là một yêu cầu bắt buộc. Ngược lại, khi hồi lưu mao mạch ở đầu mút ngón tay không còn, ngón tay nhợt nhạt hoặc thâm tím do mất cấp máu động mạch hoặc rối loạn hệ dẫn lưu tĩnh mạch thì việc can thiệp phẫu thuật để phục hồi lại lưu thông của hệ mạch máu nuôi dưỡng cho ngón tay là cần thiết. Đối với ngón tay, cần khâu nối được 1-2 động mạch nuôi ngón ở bờ bên và 2 – 3 tĩnh mạch dẫn lưu để bảo đảm sức sống của ngón tay. Neu vết thương gây đứt ngang cung động mạch gan tay nông và gan tay sâu làm thiếu máu nuôi cho các ngón tay thì việc khâu nối lại cung động mạch này được chỉ định. Việc khâu nối các mạch nuôi ngón tay với đường kính rất nhỏ chỉ có thể được thực hiện với những trang thiết bị chuyên dụng và đội ngũ phẫu thuật viên được đào tạo cơ bản và lâu dài về kỹ thuật vi phẫu./.

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 .Ngoại khoa – Chấn thương chỉnh hình 2.CampbeH’s operative Orthopaedics 2013, Thehand