TIÊM PHONG BẾ THẦN KINH CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ ĐAU LƯNG DƯỚI
MẠN TÍNH
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh lý đau lưng dưới có hay không kèm đau chân (gọi ngắn gọn là đau lưng dưới) rất phổ biến, gây nhiều tổn thất đến bệnh nhân, y tế và xã hội, thật sự là một gánh nặng về sức khỏe, kinh tế, sức lao động và các chính sách xã hội
Tỷ lệ đau lưng dưới mạn hay tái phát thay đổi từ 28% đến 75%( 1).
Có nhiều hạn chế về chẩn đoán: Đau vừng thắt lưng, nguyên nhân không phải chỉ do cột sống mà do rất nhiều cấu trúc nhạy đau gây ra, chỉ một vài cấu trúc có biểu hiện triệu chứng đặc hiệu và cho hỉnh ảnh rõ ràng trên các xét nghiệm hình ảnh, phần lớn các cấu trúc khác khi tổn thương sẽ cho các triệu chứng mơ hồ, khó phân biệt và khó đánh giá trên các xét nghiệm hình ảnh. Hơn nữa, quá trình thoái hóa theo tuổi tác làm thay đổi các cấu trúc giải phẫu gây khó khăn cho việc đánh giá chính xác cấu trúc nào thực sự gây triệu chứng. Điều này cho thấy về mặt chẩn đoán, căn cứ vào lâm sàng và hình ảnh học là chưa đủ.
II. ĐỊNH NGHĨA
Tiêm phong bế chẩn đoán là kỹ thuật tiêm thuốc tê một cách chính xác và an toàn nhờ hướng dẫn hình ảnh trợ giúp (C-arm) vào các cấu trúc cột sống khi nghi ngờ cấu trúc này là nguồn gốc gây ra triệu chứng. Đánh giá đáp ứng của bệnh nhân để chẩn đoán cấu trúc đó có thật sự là nguyên nhân bệnh lý không.
III. CƠ SỞ KHOA HỌC
Bogduk cho rằng bất kỳ một cấu trúc nào được xem như là nguyên nhân đau lưng, cấu trúc đó phải: có một phân bố thần kinh; có thể gây đau tương tự như thấy trên lâm sàng; phải nhạy đau với các bệnh và thương tổn; phải được chứng minh là nguồn gốc đau, dùng những kỹ thuật chẩn đoán đáng tin và có giá trị.
Thuốc tê làm gián đoạn sự dẫn truyền xung động thần kinh có thể hồi phục bằng cách đóng những kênh natri nằm trên màng tế bào thần kinh. Điều này gây ra sự ức chế tính thẩm thấu natri càn thiết cho sự lan truyền điện thế hoạt động.
Phong bế chẩn đoán một cấu trúc có một thần kinh chi phối có khả năng phát sinh đau, có thể thực hiện kiểm tra giả thuyết rằng cấu trúc đích là nguồn gốc đau của bệnh nhân. Vì vậy, tiêm chẩn đoán chính xác là những thủ thuật có tiềm năng để chẩn đoán đau lưng mạn. Đáp ứng dưomg tính thật được đảm bảo bằng những phong bế kiểm chứng.
IV. ĐỐI TƯỢNG ÁP DỤNG
Bệnh nhân bị đau lưng dưới mạn, bằng các biện pháp khám lâm sàng, X quang và CT-Scan, MRI chưa xác định nguyên nhân và vị trí thương tổn phù hợp, đã điều trị bảo tồn (thuốc, vật lý trị liệu, tập thể dục, điều trị thuốc, nghỉ trên giường…) trrên 6 tháng không đáp ứng, đồng ý làm thủ thuật sau khi được giải thích bản chất và nguy hiểm có thể có của thủ thuật.
Loại trừ những bệnh nhân nhỏ hơn 18 và lớn hơn 80 tuổi; đau dưới 6 tháng; có dấu khiếm khuyết thần kinh; đã có chẩn đoán xác định dựa trên những dấu hiệu X quang và sinh lý thần kinh.
CẤC THỦ THUẬT PHONG BẾ THẦN KINH CHẤN ĐOẢN THỰC HIỆN TẠI B.V NHÂN DÂN GIA ĐỊNH :
• Phong bế mặt khớp
• Phong bế khớp cùng chậu
• Phong bế rễ thần kinh tại lỗ liên hợp.
• Đĩa đệm đồ kích phát.
CHỌN LỰA THỦ THUẬT – ĐÁNH GIÁ VÀ THỨ TỰ THỰC HIỆN CÁC THỦ THUẬT:
Những bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính theo đúng tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được nhập viện, khám lâm sàng kỹ lưỡng, làm bệnh án theo mẫu, xác định cấu trúc nghi ngờ là nguyên nhân gây đau (khớp diện, khớp cùng chậu, nhân đệm thoái hóa, viêm rễ thần kinh theo các kiểu đau đặc trưng cho mỗi loại được mô tả ở sau)
Đánh giá mức độ trước thủ thuật đau theo thang điểm đau VAS.
Bệnh nhân được giải thích rõ về thủ thuật, ký cam kết và xác nhận có thể hợp tác để đạt kết quả tốt nhất.
Tiến hành làm thủ thuật và nhận định kết quả theo thang điểm đau VAS (thường giảm >50% mức độ đau trước khi làm thủ thuật.
Nếu đáp ứng
• Ghi nhận chẩn đoán xác định
• Tiến hành điều trị tùy theo nguyên nhân
Nếu ko đáp ứng, cho bệnh nhân xuất viện, hẹn làm thủ thuật tiếp tục với cấu trúc nghi ngờ tiếp theo.
V. CÁC LOẠI THỦ THUẬT – LÂM SÀNG VÀ CÁCH THỰC HIỆN
Thủ thuật phong bế mặt khớp.
Lâm sàng: Bệnh nhân đã được loại trừ các nguyện nhân đau thường gặp khác và có cách đau tương ứng với đau khớp mặt (phân bố vùng đau theo hình 1)
Hình 1: phân bố vùng đau trong bệnh lý đau mặt khớp
Kỹ thuật phong bế khớp diện thắt lưng:
• Tư thế bệnh nhân: nằm sấp, C-arm nghiêng một góc 25 đến 35 độ so với mặt phẳng thẳng đứng và không gập góc trước sau.
• Gây tê vùng da và dưới da nằm trên mặt khớp sắp phong bế (1 – 2ml lidocainl%)
• Dùng kim cột sống nòng 22, dài 3,5 inch đâm qua da hướng về rãnh khớp với hướng đồng trục với đường tia X.
• Tiêm chất cản quang để kiểm tra chắc chắn kim đã vào trong rãnh khớp.
• Phong bế bằng cách tiêm 0,5ml Lidocain 1 % hay Bupivacain 0,25%.
• Rút kim ra và đánh giá thang điểm đau.
Thủ thuật phong bế rễ thần kinh qua lỗ liên hợp.
Lâm sàng: các bệnh nhân có triệu chứng viêm rễ thần kinh. Viêm rễ thần kinh có thể có nguồn gốc từ đĩa đệm gian sống thoát vị cấp gây kích thích rễ hay những nguyên nhân khác làm kẹt rễ, như hẹp lỗ liên hợp do gai xương. Phong bế thần kinh qua lỗ liên hợp được dùng để chẩn đoán xác định rễ thần kinh nào gây triệu chứng trong những bệnh lý xuất hiện ở nhiều dây thần kinh.
Kỹ thuật phong bế thần kinh qua lỗ liên hợp:
• Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, mặt hướng về phía trước. C-arm xoay chéo ngoài một góc 20 đến 30 độ để cho phép hướng kim về phía mặt trên ngoài của lỗ liên hợp.
• Gây tê vùng da và dưới da nằm trên mặt khớp sắp phong bế (1 – 2ml lidocain 1%)
• Dùng kim cột sống nòng 22, dài 3,5 inch (ở người béo phì phải dùng kim 5 inch). Đe tránh rễ thần kinh, kim hướng về phía mặt trên của lồ liên hợp, ngay dưới cuống cung và dưới ngoài của khoảng gian khớp (pars interarticularis). Một khi chạm bờ xưomg, C-arm được xoay sang tư thế bên, và kim tiến chậm chạp hướng về mặt trước trên của lỗ.
• Tiêm chất cản quang để kiểm tra chắc chắn vị trí kim trong lỗ liên hợp, gần thần kinh, không vào mạch máu hay trong ống sống.
• Phong bế bằng cách tiêm 0,5ml Lidocain 1 % hay Bupivacain 0,25%.
• Rút kim ra và đánh giá thang điểm đau.
Thủ thuật phong bế thần kinh khớp cùng chậu.
Lâm sàng: Bệnh nhân đã được loại trừ các nguyện nhân đau thường gặp khác và có cách đau tương ứng với đau khớp cùng chậu. Bệnh nhân có khuynh hướng tường thuật vị trí đau trên khớp cùng chậu hay ở một bên nào đó của đường giữa gần chỗ nối thắt lưng cùng. Khám lâm sàng có thể thấy nhạy đau khu trú trên khớp và nghiệm pháp Patrick (gấp, khép, xoay ngoài) có thể tạo đau trong vừng của khớp cùng chậu dương tính.
Hình 1: phân bố vùng đau trong bệnh lý khớp cùng chậu
Kỹ thuật phong bế khớp cùng chậu:
• Tư thế bệnh nhân: nằm sấp, C-arm nghiêng một góc 25 đến 3 5 độ hướng ra sau so với mặt phẳng ngang để đặt gai chậu sau trên và mào chậu về phía trước dọc theo đường khớp cùng chậu, sau đó C-arm được xoay nghiêng 0 đến 3 0 độ cho đến khi mặt dưới sau của khớp cùng chậu được thấy dễ dàng.
• Gây tê vùng da và dưới da nằm trên mặt khóp sắp phong bế (1 – 2ml lidocainl%)
• Dùng kim cột sống nòng 22, dài 3,5 inch đâm qua da hướng vế rãnh khớp với hướng đồng trục với đường tia X.
• Tiêm chất cản quang để kiểm ứa chắc chắn kim đã vào trong rãnh khớp.
• Phong bế bằng cách tiêm 0,5ml Lidocain 1 % hay Bupivacain 0,25%.
• Rút kim ra và đánh giá thang điểm đau.
Thủ thuật đĩa đệm đồ kích phát.
Lâm sàng: Bệnh nhân đau lưng xuất phát đĩa đệm thường biểu hiện đau giữa trục, âm ỉ và sâu. Đau có thể tham chiếu đến hậu môn và vùng đùi sau nhưng không lan đến phần chi xa. Triệu chứng thường khởi phát từ từ. Đau thường ở những tư thế ngồi lâu, đứng hay gập người ra trước. MRI và CT chỉ cho những dấu không đặc hiệu, ví dụ như mất chiều cao đĩa và/hoặc mất nước.
Kỹ thuật làm đĩa đệm đồ kích phát:
• Tư thế bệnh nhân: nằm sấp, kê một gối dưới bụng dưới bệnh nhân, trên mào chậu, để làm giảm độ ưỡn của cột sống. C-arm xoay chéo một góc 25 đến 35 độ và đặt trung tâm ở đĩa đệm được khảo sát. Sau đó C-arm được xoay theo hướng gập góc về phía đầu, góc gập tùy thuộc theo đĩa đệm của từng bệnh nhân và độ ưỡn cột sống.
• Gây tê vùng da và dưới da nằm ừên mặt khớp sắp phong bế (1 – 2ml lidocainl%)
• Dùng kim cột sống nòng 22, dài 5 inch đặt qua da và tiến vào cho đến khi kim nằm trong mô trên một mặt phẳng đồng trục vói trục của tia X. Một khi kim chạm vào bề mặt dĩa, sẽ có sự gia tăng rõ ràng kháng lực đặt kim.
• C-arm được xoay sang tư thế bên, và kim tiến chậm chạp tiến vào khoảng nửa khoảng cách bờ trước và bờ sau đĩa.
• Một khi kim nằm ở vị trí cuối cùng tại mức làm nghiêm pháp, nghiệm phát kích phát được tiến hành. Một thể tích nhỏ chất cản quang chứa kháng sinh được bơm vào mỗi mức (<0,5 ml iohexol 180mg/ml, chứa 1 mg/ml cefazolin).
• Trong khi tiêm, kháng lực tiêm được ghi nhận và bệnh nhân được hỏi về triệu chứng của họ. triệu chứng phù hợp khi bệnh nhân báo lại là đau điển hình dữ dội trong khi tiêm.
• Rút kim ra.
VI. BIẾN CHỨNG – TÁC DỤNG PHỤ
• Nhức đầu tư thế
• Thương tổn rễ, tủy
• Nhiễm trùng: áp xe
• Xuất huyết: máu tụ
VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Carol A, (2004), Principles & Practice of Pain medicine, Mc Graw Hill;
2. James p. Rathmell, (2006), Atlas of image-guided Intervention in Regional AnesthesiaandPainMedicine; LippincottWilliams & Wilkins;
3. Laxmaiah Manchikanti (2001), Evaluation of the Relative Contributions of Various Structures in Chronic Low Back Pain, Pain Physician, Volume 4, Number 4, pp 308-316,, American Society of Interventional Pain Physicians®
4. Laxmaiah Manchikanti (2003), An Historical Review The Evolution of Interventional Pain Management, Pain Physician.;6:485-494, ISSN 1533-3159
