I. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Định nghĩa:
Vết thương ngực là các tổn thương lồng ngực trong đó có mất sự liên tục của da thành ngực.
1.2. Nguyên nhân:
• Vết thương ngực do hoả khí: do đạn thẳng,mảnh pháo…
• Vết thương ngực không do hoả khí: do vật nhọn đâm…
1.3. Phân loại:
1.3.1. Vết thương thành ngực: Không làm thủng lá thành màng phổi.
1.3.2. Vết thương thấu ngực: Làm thủng lá thành màng phổi.
Trong đó có:
• Vết thương phổi -màng phổi .
• Vết thương tim -màng tim.
• Vết thương các tạng khác trong trung thất.
• Vết thương ngực-bụng.
1.3.3. Theo tình trạng tràn khí của khoang màng phổi:
• Vết thương tràn khí màng phổi kín (vết thương ngực kín ).
• Vết thương tràn khí màng phổi hở (vết thương ngực hở ).
• Vết thương tràn khí màng phổi van (vết thương ngực van).
II. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN:
2.1. Bệnh sử:
Hỏi bệnh (hỏi bệnh nhân hoặc người hộ tống ):
• Thời gian, hoàn cảnh, cơ chế tổn thương, tuổi và tiền sử các bệnh khác.
• Những dấu hiệu ban đầu : tiếng “phì phò” ở miệng vết thương, Ngất, Khó thở, Ho ra máu…
2.2. Lâm sàng:
2.2.1. Khám toàn thân: phải nhanh chóng khám xác định các triệu chứng quan trọng để đánh giá ngay mức độ Sốc, Suy tuần hoàn và Suy hô hấp cấp.
2.2.2. Khám vết thương: chú ý xác định vị trí, độ rộng, mức độ tổn thương phần mềm thành ngực, độ sâu vết thương. Cần phân biệt rõ:
• Vết thương thành ngực: độ sâu vết thương không tới lá thành màng phổi.
• Vết thương ngực kín: miệng vết thương thường nhỏ. Đường ống vết thương đã được bịt kín lại nhờ tổ chức phần mềm của thành ngực, không có hiện tượng không khí ra vào qua lỗ vết thương. Có thể sờ thấy dấu hiệu “lép bép” do tràn khí dưới da quanh vết thương và vùng ngực,cổ.
• Vết thương ngực hở: tại chỗ vết thương thấy có tiếng “phì phò” và sùi bọt máu theo nhịp thở của bệnh nhân.
• Vết thương ngực van: khi bệnh nhân hít vào thì thấy tiếng rít của không khí vào màng phổi qua lỗ vết thương ở thành ngực (van ngoài) hay nghe thấy trên phổi bằng ống nghe (van trong). Khi thở ra không thấy hiện tượng đó.
2.2.3. Khám lồng ngực: có thể phát hiện thấy:
• Hội chứng Tràn khí khoang màng phổi: 2 giảm 1 tăng
• Hội chứng Tràn dịch (máu) khoang màng phổi: 3 giảm
• Hội chứng Tràn khí-tràn máu màng phổi.
• Diện đục tim: to ra (khi có tràn máu màng ngoài tim) hoặc bị di chuyển do trung thất bị chèn đẩy sang bên lành (khi có tràn dịch, tràn khí màng phổi).
2.2.4. Một số tổn thương cần chú ý:
• Vết thương tim: vị trí vết thương tương ứng với vùng giải phẫu của tim. Xác định có tam chứng Beck (Huyết áp động mạch giảm thấp, Huyết áp tĩnh mạch tăng, Tiếng tim mờ).
• Vết thương ngực-bụng: vị trí vết thương ở từ mức liên sườn V trở xuống. Có các dấu hiệu thủng tạng rỗng hay chảy máu trong ổ bụng. Các tạng trong ổ bụng có thể thoát vị qua vết thương cơ hoành lên lồng ngực (có khi thấy cả dịch dạ dày, dịch tá tràng, mạc nối lớn, quai ruột, dạ dày… ở miệng vết thương thành ngực).
2.3. Cận lâm sàng:
2.3.1. X.quang ngực:
• Xác định được hình ảnh tràn khí dưới da, mức độ tràn dịch và tràn khí khoang màng phổi, hình phổi bị ép hay xẹp, hình giãn rộng của bóng tim, hình trung thất bị di lệch hoặc mở rộng, hình ảnh thoát vị cơ hoành sau chấn thương…
2.3.2. Siêu âm tổng quát: dịch màng phổi, dịch ổ bụng (+).
2.3.3. Chọc hút màng phổi:
• Để xác định chẩn đoán tràn máu và tràn khí màng phổi. Đồng thời cũng có tác dụng điều trị trong những trường hợp tràn máu, tràn khí màng phổi mức độ nhẹ.
2.3.4. CT scanner ngực:
• có cản quang hoặc không cản quang để đánh giá mức độ thương tổn.
III. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán xác định:
3.1. Lâm sàng:
• Tiếng “phì phò” ở miệng vết thương, Ngất, Khó thở, Ho ra máu…
• Sờ thấy dấu hiệu “lép bép” do tràn khí dưới da quanh vết thương và vùng ngực,cổ.
• Tại chỗ vết thương thấy có tiếng “phì phò” và sùi bọt máu theo nhịp thở của bệnh nhân.
• Hội chứng 2 giảm 1 tăng.
• Hội chứng 3 giảm.
• Vết thương tim: tam chứng Beck (Huyết áp động mạch giảm thấp, Huyết áp tĩnh mạch tăng, Tiếng tim mờ).
• Vết thương ngực – bụng: thấy dịch dạ dày, dịch tá tràng, mạc nối lớn, quai ruột, dạ dày… ở miệng vết thương thành ngực.
3.2. Cận lâm sàng:
• X-quang: TKMP, TDMP, bóng tim dãn rộng
• Siêu âm: dịch màng phổi, dịch ổ bụng (+).
• CT scanner: xẹp phổi, tràn dịch màng ngoài tim.
IV. Điều trị :
4.1. Các biện pháp điều trị chung:
• Được thực hiện gần giống như trong Chấn thương ngực kín.
• Cấp cứu chống Sốc,Suy hô hấp và Suy tuần hoàn:
• Đảm bảo thông suốt đường hô hấp.
• Đảm bảo lượng Oxy và khí trao đổi trong phổi.
• Phục hồi khối lượng máu lưu hành.
• Giảm đau.
• Xử lý các tổn thương: Hút hết dịch và khí khoang màng phổi để phổi nở ra hoàn toàn, Xử lý các tổn thương khác ở lồng ngực và các cơ quan khác…Có khi phải chỉ định mổ để xử trí kịp thời các tổn thương này.
• Kháng sinh mạnh, nâng đỡ toàn trạng…
4.2. Điều trị các tổn thương cụ thể:
4.2.1. vết thương thành ngực:
• Vết thương nhỏ :chỉ cần băng vô khuẩn ,không cần cắt lọc .
• Vết thương lớn, có nhiều tổ chức giập nát: mổ cắt lọc, cầm máu, lấy dị vật, khâu lại phần mềm (tránh làm rách màng phổi khi cắt lọc).
4.2.2. vết thương tràn khí màng phổi kín:
• Xử lý vết thương như trong vết thương thành ngực nói chung.
• Xử trí Tràn khí màng phồi và Tràn dịch màng phổi: mục đích là hút sạch dịch và khí đồng thời làm phổi nở ra hoàn toàn.Có thể dùng các biện pháp:
• Chọc hút màng phổi.
• Dẫn lưu màng phổi.
• Mổ nội soi khoang màng phổi.
• Mở ngực xử trí tổn thương.
Các chỉ định và cách tiến hành của các phương pháp trên cũng giống như trong Chấn thương ngực kín
4.2.3. vết thương tràn khí màng phổi hở:
• Cấp cứ tại chỗ: Bằng mọi cách (dùng ngón tay,đệm gạc… hay các vật dụng tại chỗ khác) bịt kín ngay lỗ vết thương thành ngực để biến vết thương tràn khí màng phổi mở thành vết thương tràn khí màng phổi kín.
• Xử trí vết thương sau đó giống như trong vết thương ngực kín.
• Tiếp đó tiến hành điều trị tích cực giống như trong điều trị vết thương tràn khí màng phổi kín. Chú ý theo dõi và dùng kháng sinh tốt để dự phòng biến chứng Viêm mủ màng phổi.
4.2.4. vết thương tràn khí màng phổi van:
• Cấp cứu tại chỗ : phải giảm áp ngay khoang màng phổi bằng cắm một kim to (tốt nhất là kim có van thoát khí ra theo một chiều) vào khoang màng phổi qua khe liên sườn 2 trên đường giữa đòn. Đồng thời nếu là tràn khí do van ngoài thì phải tìm cách bịt kín ngay lỗ van đó lại để biến nó thành vết thương ngực kín.
• Xử trí van : Nếu là van ngoài thì đóng lại giống như xử trí vết thương ngực kín. Nếu là van trong do vết thương phổi -phế quản thì có thể phải mở ngực để xử trí.
• Sau khi giải quyết xong tràn khí màng phổi van thì tiếp tục xử trí như vết thương tràn khí màng phôỉ kín.
4.2.5. vết thương tim:
• Hồi sức chống sốc ,truyền máu ,dịch tích cực.
• Chọc hút màng tim : khi có triệu chứng chèn ép tim.Đây là thủ thuật không những có giá trị chẩn đoán xác định và điều trị cấp cứu,mà còn có tác dụng chuẩn bị tốt cho phẫu thuật khâu vết thương tim.
• Mở lồng ngực khâu vết thương tim : chỉ định khi vết thương tim có chảy máu trong nặng (có khi phải vừa hồi sức vừa mổ cấp cứu để cầm máu và giải phóng chèn ép tim) hoặc đã chọc hút màng ngoài tim nhưng chỉ sau 1-2 giờ đã có triệu chứng chèn ép tim tái phát nặng.
4.2.6. vết thương ngực-bụng:
• Thường chỉ định mở ổ bụng để xử trí cơ bản các tổn thương cơ quan ổ bụng, đồng thời khâu lại lỗ thủng cơ hoành. Nếu các tổn thương các cơ quan trong lồng ngực nặng thì mới có chỉ định mở ngực xử trí.
• Phải mở bụng dưới gây mê nội khí quản để tránh tình trạng khí tràn vào khoang màng phổi qua vết thương cơ hoành khi mở bụng.
• Phải thăm khám kỹ xác định các tổn thương ở phổi: nếu có tràn khí, tràn dịch khoang màng phổi do nhu mô phổi bị tổn thương thì phải đặt dẫn lưu khoang màng phổi trước khi gây mê nội khí quản để tránh tình trạng tràn khí màng phổi van do khí tràn vào khoang màng phổi qua vết tổn thương ở nhu mô phổi.
4.3. PHÁC ĐỒ điều trị:
VẾT THƯƠNG THẤU NGỰC
Tài liệu tham khảo:
1. Nguyễn Công Minh(2005), “ Chấn thương ngực”. Chấn thương ngực. Nxb y học, tr 1-22, 47-60, 147-165
2. Trần Quyết Tiến(2006), ‘ Chẩn đoán và điều trị vết thương phổi-màng phổi’, Tạp chí Y học, ĐH Y Dược TP HCM, tập 4(8), tr 13-18.
3. Malcolm V.B(2005), ‘ Penetrating thoracic trauma’, Surgery of the Chest, Sabiston &Spencer, Elsevier Saunder, 7thedition, p 91-101.
4. Muhammad R.K(2006), ‘ Penetraring chest trauma in North of Jordan’, The internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Vol 8, Num 1.
5. Peter L(2007), ‘ Emergency thoracic surgery for penetrating, non-mediastinal trauma’, ANZ J. Surg. 77: 142-145.
