VIÊM XƯƠNG TỦY NHIỄM KHUẨN

I. ĐẠI CƯƠNG VIÊM XƯƠNG TỦY NHIỄM KHUẨN

Viêm xương tủy nhiễm khuẩn (O steom yelitis) hay cốt tủy viêm là tình trạng nhiễm trùng cấp hay mạn tính của xương, thường là của vỏ hoặc tủy xương do vi khuẩn sinh mủ không đặc hiệu (không phải do lao, phong, nấm, kí sinh trùng) gây nên.

Có hai đường lây nhiễm chính: viêm xương tùy nhiễm khuẩn theo đường máu chiếm 20% các trường hợp, chủ yếu gặp ở trẻ em (thường tổn thương ở xương dài), sau đó là những người lớn đang truyền thuốc đường tĩnh mạch (thường tổn thương ở cột sống dưới dạng viêm đốt sống đĩa đệm), v ề nguyên nhân, trên 95% trường hợp gây ra do duy nhất một loại vi khuẩn, hay gặp nhất là tụ cầu vàng (khoảng 50% trường hợp). Các vi khuẩn thường gặp khác bao gồm liên cầu tan huyết nhóm B, Escherichia coli hay gặp ở nhóm trẻ sơ sinh; liên cầu nhóm A hay gặp ở nhóm trẻ lớn tuổi hơn. Trong viêm đốt sống đĩa đệm, E. coli và các trự c khuẩn đường ruột khác chiếm khoảng 25% trường hợp. Tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh hay gặp trong viêm xương tủy nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đang truyền máu trong bệnh viện và thường khu trú ở các xương cùng, xương ức đòn hoặc cột sống; trong khi đó, Sallmonella và tụ cầu vàng là nguyên nhân chính trong viêm xương tủy nhiễm khuẩn cấp tính vị trí xương dài trong nhóm bệnh nhân bị các bệnh lí máu.

Viêm xương tủy đường kế cận chiếm khoảng 80% các trường hợp, chủ yếu xảy ra ở người lớn. Bao gồm sau chấn thương trự c tiếp, sau châm cứu, bị cắn hoặc sau phẫu thuật, thay khóp giả hoặc từ ổ nhiễm khuẩn phần mềm kế cận gây ra. về nguyên nhân: trên 50% là do tụ cầu vàng, đồng thời tụ cầu vàng cũng là nguyên nhân căn bản của viêm xương tùy nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Tuy nhiên, khác với đường máu, viêm xương tủy đường kế cận thường phân lập được nhiều vi khuẩn tại ổ nhiễm khuẩn như tụ cầu vàng, tụ cầu da, vi khuẩn Gram âm cũng như các vi khuẩn ái khí khác. Viêm xương tủy nhiễm khuẩn sau phẫu thuật hoặc sau nhiễm khuẩn phần mềm vùng hầu họng, xoang, tiêu hoá hoặc tiết niệu có thể do nhiều vi khuẩn yếm khí và ái khí. Nhiễm khuẩn do trự c khuẩn mủ xanh thường sau dẫm phải đinh.

II. CHẨN ĐOÁN VIÊM XƯƠNG TỦY NHIỄM KHUẨN

1. Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.

a. Lâm sàng

Có hai thể là viêm xương tủy nhiễm khuẩn ở xương ngoại biên và viêm đốt sống đĩa đệm nhiễm khuẩn.

– Toàn thân: tình trạng nhiễm trùng như sốt, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

– Tại chỗ:

+ Thể viêm xương tủy nhiễm khuẩn ở ngoại biên: với đợt cấp thường gặp ở trẻ em, sưng nóng đỏ đau nhiều phần mềm tại chỗ. Trường hợp viêm tiến triển mạn tính triệu chứng tại chỗ âm ỉ, đau, tiết dịch dai dẳng, có thể hình thành lỗ rò từ xương ra ngoài da, chảy mủ hay thoát ra m ảnh xương chết. Viêm có thể lan ra tổ chức xung quanh gây viêm cơ, áp xe cơ hay viêm khớp nhiễm khuẩn.

+ Viêm đốt sống đĩa đệm (là dạng phổ biến nhất của viêm xương tủy nhiễm khuẩn theo đường máu ở người lớn). Vị trí tổn thương thường gặp ở cột sống thắt lưng (50%), cột sống ngực (35%) và cột sống cổ: triệu chứng đau âm ỉ, co cơ cạnh sống, hạn chế vận động cột sống, có th ể có triệu chứng chèn ép thần kinh như liệt tứ chi hay liệt hai chi dưới, rối loạn đại tiểu tiện,… do các biến chứng chèn ép của ổ áp xe hoặc xẹp, trượt đốt sống. Có thể có lỗ rò cạnh cột sống chảy dịch mủ.

b. Thăm dò cận lâm sàng

– Chẩn đoán hình ảnh:

+ Xquang xương ngoại biên: là thăm dò thường quy. Có thể thấy hình ảnh sưng nề phần mềm, dấu hiệu phản ứng màng xương, hình ảnh tiêu xương, có thể có bờ viền đặc xương quanh ổ tiêu xương hoặc mảnh xương chết. Trường hợp viêm đĩa đệm đốt sống điển hình là hình ảnh hẹp khe liên đốt sống, đốt sống bị bào mòn nham nhờ ở chỗ tiếp giáp với đĩa đệm tổn thương.

+ Chụp cắt lớp vi tính: chỉ định trong chẩn đoán những tổn thương viêm xương ở những vị trí khó xác định bởi chụp Xquang thường quy như xương sọ, xương chậu, cột sống hoặc những tổn thương viêm xương sớm mà chụp Xquang chưa rõ hoặc để đánh giá các tổn thương phần mềm phối hợp, đặc biệt khi có tiêm thuốc cản quang.

+ Chụp cộng hưởng từ: chỉ định trong trường hợp viêm đốt sống đĩa đệm hoặc khi viêm xương mà nghi ngờ có tổn thương phần mềm kèm theo. Có thể thấy rõ tổn thương đốt sống, đĩa đệm, các áp xe cơ cạnh cột sống, áp xe tủy sống, áp xe trung thất và tổn thương phần m ềm khác.

+ Siêu âm: phát hiện sưng nề phần mềm, dịch khớp, các áp xe cơ kèm theo.

– Chọc hút bằng kim mù hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm, màn huỳnh quang tăng sáng hoặc chụp cắt lớp vi tính lấy bệnh phẩm soi tươi, nhuộm gram, nuôi cấy tìm vi khuẩn, làm kháng sinh đồ.

– Chụp xạ hình xương 3 pha (dùng technetium 99m) để chẩn đoán sớm viêm xương tủy nhiễm khuẩn trong 24-48 giờ đầu.

– Xét nghiệm tế bào m áu ngoại vi phát hiện tình trạng viêm: bạch cầu máu bình thường hoặc tăng nhẹ, máu lắng và CRP (protein c phàn ứng) thường tăng, c ấ y máu, nuôi cấy tìm vi khuẩn làm kháng sinh đồ.

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:

– Xét nghiệm dịch hút từ xương tổn thương có mủ.

– Cấy máu hoặc bệnh phẩm lấy từ xương tổn thương dương tính với vi khuẩn.

– Lâm sàng điển hình với sưng đau nóng đỏ phần mềm tại chỗ.

– Dấu hiệu trên chụp X quang hoặc chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ có tiêu xương, phản ứng màng xương điển hình hoặc hình ảnh viêm đốt sống đĩa đệm.

2. Chẩn đoán phân biệt: dựa vào các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm

– Trường hợp tổn thương xương ngoại biên: phân biệt với các viêm phần mềm, viêm khớp nhiễm khuẩn hay viêm khớp vô khuẩn, bệnh gút hay giả gút, các gẫy xương, nhồi máu xương, u xương lành tính hay ác tính, nhồi máu xương,…

– Trường hợp viêm đốt sống đĩa đệm: phân biệt với u tủy sống xâm lấn đốt sống, nhiễm khuẩn tủy sống, viêm đĩa đệm đốt sống do lao, các rối loạn đĩa đệm cột sống vô khuẩn như thoái hóa, bệnh Scheuerman, u xương lành tính hay ác tính, nhồi máu thân đốt sống,…

3. Chẩn đoán nguyên nhân: phân lập vi khuẩn dựa vào cấy máu hay cấy bệnh phẩm

Có thể phân lập được nhiều vi khuẩn tại ổ nhiễm khuẩn.

III.ĐIỀUTRỊ VIÊM XƯƠNG TỦY NHIỄM KHUẨN

1. Nguyên tắc

Chẩn đoán bệnh sớm, dùng ngay kháng sinh, dẫn lưu mủ và tổ chức hoại tử (nếu có), bất động xương khi cần để tránh gẫy xương. Thực hiện ngay cấy máu, cấy dịch hút từ xương tổn thương (nếu có thể), soi tươi, nhuộm gram tìm vi khuẩn trước khi cho kháng sinh. Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kết quả nhuộm gram (âm hay dương), lứa tuổi, đường lây nhiễm để dự đoán vi khuẩn gây bệnh (phần đại cương).

Kháng sinh thuộc nhóm diệt khuẩn, liều cao, khởi đầu dùng đường tĩnh m ạch. Khi có kết quả kháng sinh đồ, điều trị theo kết quả đáp ứng và kháng sinh đồ.

2. Điều trị cụ thể

a. Điều trị kháng sinh

• Khi chưa có kháng sinh đồ: trong đa số trường hợp nên dùng kháng sinh nhóm chống tụ cầu vàng liều cao (oxacillin, nafcillin, cefazolin hoặc vancom ycin) như trình bày ở dưới, nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn Gram âm cần kết hợp với thuốc thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 3 hoặc am inoglycosid hoặc fluoroquinolon. Khi lâm sàng nghi ngờ nhiễm khuẩn do các vi khuẩn sau:

– Do tụ cầu vàng:

+ Oxacillin (hoặc cloxacillin) 2g/lần dùng đường tĩnh mạch (TM), ngày dùng 4 lần cách 6 giờ. Thời gian dùng đường TM ít nhất 2 tuần, nếu đáp ứng tốt có thể chuyển uống 1 g/lần, 4 lần/ngày, tổng thời gian 4-6 tuần.

+ Hoặc cephazolin 1-2g/lần TM ngày 3 lần cách nhau 8 giờ ít nhất trong 2 tuần, sau chuyển đường

uống cephalexin 1-2g/lần, ngày dùng 4 lần, tổng thời gian 4-6 tuần.

+ Hoặc clindam ycin 600m g/lần TM, ngày dùng 3-4 lần. Sau đó, chuyển uống clindam ycin 300- 450m g/lần, ngày uống 4 lần, tổng thời gian khoảng 4-6 tuần.

+ Trường hợp tụ cầu vàng kháng m ethicillin: vancom ycin 1g/lần pha 100ml dung dịch muối hay đường đẳng trương truyền TM trong 60 phút, ngày 2 lần cách 12 giờ, sau đó chuyển uống rifampicin 300mg/lần, uống ngày 2 lần (nếu có bằng chứng vi khuẩn nhạy cảm), tổng thời gian 4- 6 tuần.

– Do nhiễm liên cầu beta tan máu: benzyl penicillin (penicillin G) 2 triệu Ul/lần TM, ngày 4 lần trong 2-4 tuần. Nếu lâm sàng cải thiện thì chuyển uống amoxicillin 1 g/lần, ngày uống 3 lần, tổng thời gian 4-6 tuần.

– Do nhiễm Salmonella: ciprofloxacin 750m g/lần uống, ngày 2 lần cách 12 giờ, trong 6 tuần (chống chỉ định ở phụ nữ có thai).

– Do nhiễm trực khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae: peflacin 13m g/kg/ngày, TM hoặc uống, chia 2-3 lần, kết hợp kháng sinh nhóm am inoglycosid (như gentam icin 3m g/kg/ngày – dùng một lần tiêm bắp vào buổi sáng hoặc am ikacin 15m g/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM chia 1-3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 1-2 g/ngày TM, ngày 1 lần hoặc ticarcilin 200m g/kg/ngày TM chia 3 lần hoặc fosfomycin 200m g/kg/ngày TM chia 3 lần.

• Khi có kháng sinh đồ: điều trị theo kháng sinh đồ hoặc vẫn tiếp tục duy trì thuốc kháng sinh trước đó nếu có hiệu quả.

Thời gian điều trị: từ 4 đến 6 tuần trong đó thường 2-4 tuần đầu dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, căn cứ vào đáp ứng lâm sàng nhất là tình trạng sốt, sưng đau tại chỗ, xét nghiệm theo dõi số lượng bạch cầu, máu lắng, CRP.

b. Các biện pháp khác phối hợp với điều trị kháng sinh

– Hạ sốt giảm đau bằng paracetam ol liều từ 1- 3g/ngày, mỗi lần 0,5-1 g khi sốt cao, đau nhiều. Nâng cao thể trạng bằng ăn uống, nuôi dưỡng qua ống thông hay đường tĩnh mạch.

– Khi kháng sinh có tác dụng (trên lâm sàng, xét nghiệm ), nếu bệnh nhân còn đau nhiều thì có thể phối hợp với thuốc chống viêm giảm đau như diclofenac 10Omg/ngày chia 2 lần hoặc m eloxicam 15mg/ngày để giảm đau, chống viêm (không dùng ngay các thuốc trên khi chưa đánh giá được tác dụng của kháng sinh).

– Trường hợp viêm đốt sống (ĩia đệm: m ặc áo nẹp cột sống thắt lưng, hạn chế vận động cột sống khi đau nhiều.

– Bất động tạm thời vùng xương viêm nhiễm để tránh đau hay gẫy xương khi vận động, đặc biệt khi viêm xương lan rộng.

c. Phối hợp điều trị nội khoa với điều trị phẫu thuật

– Cốt tủy viêm xương ngoại vi kèm áp xe ngoài xương – dưới màng xương hoặc kèm viêm khớp nhiễm khuẩn hoặc không cải thiện triệu chứng sau 3-5 ngày dù điều trị đúng.

– Viêm đĩa đệm đốt sống có cột sống mất vững hoặc có triệu chứng chèn ép thần kinh hoặc áp xe cơ cạnh cột sống lan rộng không thể giải quyết bằng dẫn lưu dưới da.

Lưu ý: trường hợp viêm xương tủy nhiễm khuẩn mạn tính cần dùng kháng sinh thích hợp trước khi phẫu thuật nhiều ngày để khống chế tinh trạng nhiễm khuẩn. Trong phẫu thuật, chú ý nạo bò tổn thương viêm, tổ chức mủ, các m ảnh xương chết, sau đó tiếp tục dùng thuốc đường tĩnh mạch 4-6 tuần sau mổ.

IV. PHÒNG BỆNH VIÊM XƯƠNG TỦY NHIỄM KHUẨN

Thực hiện vô trùng tuyệt đối khi làm các thủ thuật, phẫu thuật tiến hành tại khớp.

Điều trị tốt các nhiễm khuẩn tại các cơ quan khác, đặc biệt tại da, phần mềm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Ngọc Trọng, Đỗ Kháng Chiến (chủ biên), “Viêm xương tủy xương đường máu", Hướng dẫn điều trị, tập II: hướng dẫn điều trị m ột số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp; Nhà xuất bản Y học 2006; trang 32-39.

2. Pasonet J, Maguire JH, “Osteomyelitis”, H arrison’s Principles o f Internal M edicine 16th Edition: M acG raw- Hill Profesional, 2005; p 818- 822.

3,OsmonDR,Steckelberg JM, “Osteomyelitis, InfectiousarthritisandProsthetic-jointin fe c tio ncnent

diagnosisandtreatm entininfectiousdiseases,1thE dition;M acG raw -H ill/A ppleton and Lange, 2001: p 160-168.

4. Hedstrom s, Lidgren L, “Septic arthritis and osteomyelitis”, R heum atology 2th Edition. Vol 2 Mosby, 2000; P’6 /2.1-6/2.10.