1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa:
Mạng thần kinh cánh tay là mạng lưới các dây thần kinh là trung gian vận chuyển các xung động thần kinh giữa tủy sống và vai, cánh tay, cẳng tay, bàn tay. Tổn thương có thể là vận động và/ hoặc cảm giác của chi trên, có thể tổn thương một phần hay hoàn toàn các rễ C5, C6, C7, C8, D1; các tổn thương có thể là nhổ rễ, đứt rễ, căng kéo, các khối u chèn ép rễ hoặc các thân hay bó của mạng thần kinh
1.2. Nguyên nhân:
Người trưởng thành hay trẻ lớn:
Tai nạn xe gắn máy-Vết thương do vật sắc bén-Vật nặng rơi
Xoắn, kéo do dây curoa, dây cáp-Tai nạn điều trị: nắn trật khớp vai kiểu Hipporcrate, chích thuốc trực tiếp
Trẻ sơ sinh: Nguyên nhân thường gặp nhất là do tai biến sản khoa, nguyên nhân ít gặp hơn do siêu vi như bệnh tay chân miệng.
1.3. Phân loại
Có nhiều kiểu phân loại tổn thương mạng thần kinh
Phân loại theo cấu trúc dây thần kinh: phân loại Seddel, Sunderland
Phân loại tổn thương theo nhóm rễ cổ:
Duchenne – Erb: tổn thương rễ C5, C6
Klumpke – Dejerine: tổn thương rễ C8, D1
Remak: tổn thương rất hiếm, chỉ tổn thương rễ C7
Tổn thương gần toàn bộ: Tổn thương rễ C5, C6, C7, C8, một phần D1
Tổn thương toàn bộ các rễ C5, C6, C7, C8, D1
2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
2.1. Bệnh sử:
• Sau tai nạn bệnh nhân bị liệt một phần của tay hoặc liệt hoàn toàn ở bên tay bị va đập, nếu có gãy xương hoặc trật khớp thì có thêm biến dạng vùng vai hoặc cánh tay tương ứng.
2.2. Khám lâm sàng:
• Tổn thương một phần thường liên quan đến 3 rể thần kinh trên cao là C5, C6, C7, bệnh nhân bị liệt vận động của vùng vai và vùng khuỷu, dấu hiệu chủ yếu là không thể dạng vai và gập khuỷu được. Nếu có tổn thương các rể dưới thấp là C8, D1 thì liệt vận động vùng cẳng tay, bàn tay, ngón tay, dấu hiệu chủ yếu là không thể gập – duỗi cổ tay và các ngón tay. Tổn thương hoàn toàn thì mất tất cả các vận động và cảm giác của tay. Đôi khi có hội chứng Claude Bernard Horner gồm các dấu hiệu : co hẹp đồng tử, mắt hẹp lại, nhản cầu thụt ra sau.
• Nếu bệnh nhân đến trễ sau 3 tháng có thể thấy teo cơ, rối loạn dinh dưỡng bàn tay: bàn tay ửng đỏ, giảm tiết mồ hôi…
2.3. Cận lâm sàng:
✓ Chụp X quang: cột sống cổ 4 tư thế, tim phổi thẳng, các phim cần thiết khác tuỳ trường hợp
✓ Đo điện cơ EMG
✓ Thử sức cơ
✓ Đo chức năng hô hấp
✓ Chụp cắt lớp cộng hưởng từ MRI
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Tiêu chuẩn xác định: Khám lâm sàng + Điện cơ + Đo sức cơ + MRI
3.2. Chẩn đoán phân biệt: Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như
✓ Hội chứng ống thoát ngực ( thoracic outlet syndrome): do sự chèn ép mạng thần kinh trên đường đi như xương sườn cổ, khối u chèn ép, chèn ép do cơ bậc thang, cơ ngực bé…
✓ Hội chứng đêm thứ 7 ( Saturday night palsy): liệt dây quay là chủ yếu
PHÁC ĐỒ chẩn đoán tổn thương mạng thần kinh cánh tay
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Mục đích điều trị
Phục hồi vận động, cảm giác chi bị tổn thương, nhằm đem lại hiệu quả cao nhất giúp bệnh nhân sớm phục hồi những hoạt động hàng ngày, có khả năng tự chăm sóc bản thân và góp phần làm việc nuôi sống bản thần và gia đình
4.2. Nguyên tắc điều trị
✓ Tùy từng thời điểm của tổn thương có một phương thức điều trị thích hợp
✓ Bảo tồn tối đa các thần kinh cảm giác và vận động còn lại
✓ Không làm tổn thương thêm
4.3. Điều trị cụ thể
• Việc đầu tiên là chẩn đoán chính xác loại tổn thương bằng kỹ thuật lâm sàng cũng như kỹ thuật điện cơ, hình ảnh v.v.
• Đối với độ 1 và độ 2 bệnh nhân có khả năng tự phục hồi nhưng cần được theo dỏi thường xuyên và phải hổ trợ bằng kích thích điện, tập vật lý trị liệu cũng như dùng thuốc.
• Đối với độ 3 thì phẫu thuật là cần thiết để khâu nối lại các rể và dây thần kinh, khi cần phải ghép bằng một đoạn thần kinh cảm giác lấy từ nơi khác.
• Đối với trường hợp bị nhổ rể thần kinh ra khỏi tủy sống thì không có khả năng cắm lại rể mà phải dùng kỹ thuật chuyển đường đi của dây thần kinh lành vào dây thần kinh tổn thương để phục hồi từng chức năng cần thiết.
✓ Tất cả phẫu thuật trên đều phải sử dụng kỹ thuật vi phẫu và thời gian thực hiện mỗi phẫu thuật khá dài từ 3-5 giờ, thậm chí có trường hợp thời gian mổ kéo dài đến 08 giờ.
✓ Phẫu thuật thường chỉ được thực hiện sau tai nạn 2-3 tháng cho đến 5 tháng vì các lý do sau :
* Chờ đợi các dấu hiệu của sự phục hồi tự nhiên, nếu có dấu hiệu phục hồi thì không mổ vội mà để tiếp tục theo dỏi S Không thể xác định được mức độ lan rộng của tổn thương trên rể và dây thần kinh cần phải cắt bỏ thì nếu mổ sớm sẽ không thể lấy hết các phần tổn thương, như vậy khi khâu nối và ghép thần kinh thì kết quả sẽ kém.
* Nhiều biến chứng trong trường hợp nhổ rể khỏi tủy sống, khi đó màng tủy sống bị hở rách chảy dịch nảo tủy và thành lập nang giả màng não tủy.
Đối với các bệnh nhân đến muộn sau 6 tháng thì phẫu thuật khâu nối hoặc chuyển thần kinh sẽ không có kết quả tốt chỉ còn phương pháp chuyển một cơ khác ở đùi lên cánh tay rồi khâu nối thần kinh vận động của cơ với nhánh thần kinh sọ não thứ 11 để phục hồi một phần cử động mong muốn.
Bênh nhân đến khám trước tháng thứ 3 :
+ Nếu do vết thương : Phẫu thuật thám sát, giải phóng thần kinh, chỉnh sửa, nối ghép trực tiếp trên thân thần kinh.
+ Nếu do chấn thương :
. Điều trị bảo tồn : tập vật lý trị liệu, kích thích điện
. Theo dỏi định kỳ sự phục hồi thần kinh bằng khám lâm sàng và EMG cho đến hết tháng thứ 3. Nếu không có dấu hiệu phục hồi phải nghĩ đến phẫu thuật. Tốt nhất không nên chờ đợi quá tháng thứ 5.
. Nếu có dấu hiệu nhổ rể thì phẫu thuật sớm.
Bênh nhân đến khám từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 6 :
+ Nếu do vết thương : Phẫu thuật thám sát, giải phóng thần kinh, chỉnh sửa, nối ghép trực tiếp trên thân thần kinh + Nếu do chấn thương :
. Phẫu thuật thám sát, đánh giá tổn thương. Nếu có thể thì chỉnh sửa trực tiếp trên thân thần kinh như khâu nối, ghép.
. Nếu không thể chỉnh sửa trực tiếp : phẫu thuật chuyển đường đi của thần kinh lành vào thần kinh của các cơ chi trên
Bênh nhân đến khám sau tháng thứ 6:
. Phẫu thuật thám sát và chỉnh sửa trực tiếp trên thân thần kinh như khâu nối, ghép thường không cho kết quả khả quan thì các cơ phía dưới có thể thoái hóa trước khi luồng thần kinh đi đến đích.
. Phẫu thuật chuyển đường đi của thần kinh lành vào thần kinh của các cơ cũng khó cho kết quả khả quan. Phẫu thuật viên sẽ đánh giá khả năng chuyển thần kinh lành vào các cơ phía trên cánh tay có kết quả hay không. Có thể phải chuyển ghép cơ chức năng trong các trường hợp đến trể.
. Ở trẻ con và các bệnh nhân trẻ thì khả năng phục hồi thần kinh thường tốt hơn ở người lớn cho nên có thể phẫu thuật chỉnh sửa trực tiếp ở thời điểm này, nhưng ở người lớn nhất là người hơn 40 tuổi khả năng phục hồi thần kinh thường bị hạn chế thì nên phẫu thuật trước thời điểm này.
Có 03 cử động cần được phục hồi ở người bị liệt tùng thần kinh cánh tay : dạng vai, gập khuỷu, gập các ngón tay.
1. Chuyển ghép thần kinh phục hồi dạng vai :
. Chuyển ghép một trong các thần kinh sau đây vào thần kinh trên vai : thần kinh hoành, thần kinh XI phụ
. Nếu thần kinh trên vai đã bị tổn thương thì chuyển ghép vào thần kinh trên vai ở đoạn gai vai hoặc chuyển ghép vào thần kinh mũ, thần kinh nách.
2. Chuyển ghép thần kinh phuc hồi gâp khuỷu :
. Chuyển ghép một trong các thần kinh sau đây vào thần kinh cơ-bị : thần kinh hoành, thần kinh liên sườn 3-4-5 (theo kỹ thuật Nagano, kỹ thuật Alnot), thần kinh XI phụ qua đường mổ đenta-ngực đi vào nơi xuất phát thần kinh cơ-bị (theo kỹ thuật Kotani, kỹ thuật Allieu).
Có thể chuyển ghép thần kinh XI phụ vào thần kinh cơ-bì sử dụng kỹ thuật nội soi khi xác định có tổn thương nhổ rể C5-C6.
. Nếu chỉ có tổn thương C5-C6 hoặc C5-C6-C7 thì chuyển ghép một nhánh vận động của thần kinh giữa hoặc trụ vào thần kinh cơ nhị đầu hoặc cánh tay (kỹ thuật Panupan, Oberlin)
3. Chuyển ghép thần kinh phục hồi cử động gấp các ngón tay :
. Chuyển ghép một phần rể cổ C7 đối bên vào thần kinh giữa qua đoạn ghép thần kinh trụ có cuống mạch máu nuôi.(Kỹ thuật Yu Dong Gu)
Trường hợp tổn thương đã lâu :
Trường hợp tổn thương một phần :Nếu còn được một vài cơ có sức cơ M4-M5 ở gần thì trí cần phục hồi như vai, khuỷu, ngón tay thì chuyển cơ để phục hồi vận động thí dụ như cơ lưng rộng và cơ ngực lớn để phục hồi gập khuỷu, các cơ gập cổ tay để phục hồi duổi các ngón tay…
Trường hợp tổn thương hoàn toàn: Không còn khả năng chuyển cơ phục hồi vận động thì phải chuyển ghép cơ chức năng qua hai kỳ :
Kỳ 1 : Bóc tách cơ có kèm theo cuống mạch máu và thần kinh như cơ lưng rộng, cơ răng trước, cơ thon đùi rồi chuyển lên cánh tay hoặc cẳng tay. Tại nơi nhận cơ sẽ được tái lập tuần hoàn bằng kỹ thuật khâu nối vi phẫu.
Kỳ 2 : Chuyển ghép thần kinh XI phụ hoặc thần kinh liên sườn vào thần kinh cơ.
5. THEO DÕI TÁI KHÁM Sau khi phẫu thuật bệnh nhân phải được bất động tay trong vòng 4-6 tuần sau đo tập vật lý trị liệu. Kích thích điện hàng ngày ngay sau khi mổ. Sử dụng các thuốc hổ trợ để giúp thần kinh tái sinh, giúp phục hồi chức năng nhanh chóng. . Nếu bệnh nhân bị đau nhức kéo dài thì dùng thêm các thuốc chống đau. Sử dụng các máy mát-xa điện tử có dòng TENS chống đau và kích thích giúp cơ không bị teo. Tái khám theo dỏi hàng tháng để ghi nhận mức độ tiến triển của sự tái sinh thần kinh và giải quyết các vấn đề còn tồn tại do đó nếu các bệnh nhân kiên trì điều trị sẽ đạt kết quả tốt hơn.
Tài liệu tham khảo
1. BS. Võ Văn Châu. Vi Phẫu Thuật Mạch Máu Thần Kinh, Hội Y Dược Học TP. Hồ Chí Minh 1998
2. BS. Võ Văn Châu. Chuyển ghép thần kinh XI và thần kinh cơ bì để phục hồi gập khuỷu trong liệt đám rối thần kinh cánh tay, http://www.medinet.hochiminhcity.gov.vn/data/news/2005/8/3196/chuyenghe pthankinh. htm
3. Allieu Y. Les neurotisations par le nerf spinal dans les avulsions du plexus brachial de l adulte – Dans: Alnot J.Y., Narakas A. Les paralysies du plexus brachial, p.173 Paris, Expansion scientiíique francaise. 1989.
4. Allieu Y, Privat JM, Bonnel F. Paralysis in root avulsion of the brachial plexus: neurotization by spinal accessory nerve.- Clin Plast Surg 1984; 11:133 – 136
5.Coulet B, Boch C, Boretto J, Lazerges C, Chammas M. Free Gracilis muscle transfer to restore elbow flexion in brachialplexus injuries.
