I. ĐẠI CƯƠNG BỆNH GIANG MAI
Bệnh giang mai là một bệnh nhiễm khuẩn mạn tính, lây truyền chủ yếu qua đường tình dục, do xoắn khuẩn giang mai (Treponema pallidum) đã được Schaudin và Hoffmann tìm thấy năm 1905. Bệnh tiến triển qua nhiều thời kỳ có thể ăn vào tất cả các tổ chức của cơ thể, có khi ngấm ngầm, có khi rầm rộ biểu hiện bằng nhiều loại triệu chứng khác nhau, mang hình thái của nhiều bệnh nội, ngoại khoa, lắm khi rất khó chẩn đoán.
II. PHÂN LOẠI BỆNH BỆNH GIANG MAI
Sau thời kỳ ủ bệnh, trung bình khoảng 3 tuần lễ, bệnh sẽ lần lượt thể hiện qua nhiều thời kỳ khác nhau.
1. Giang mai mới và lây, bao gồm:
– Giang mai thời kỳ thứ nhất, thường biểu hiện bằng một thương tổn đơn độc, gọi là săng giang mai.
– Giang mai thời kỳ thứ 2, thường phát ra 6 – 8 tuần lễ sau khi có săng giang mai.
– Giai đoạn đầu của thời kỳ giang mai kín: có thể kéo dài đến hết năm thứ hai.
– Giang mai thời kỳ 2 tái phát: thường xuất hiện vào cuối năm thứ 2 của bệnh, các thương tổn thường giống giang mai thời kỳ thứ 2, có khi giống giang mai thời kỳ thứ nhất, song các thương tổn có tính chất khu trú và thâm nhiễm sâu hơn.
2. Giang mai muộn và không lây
Thường bắt đầu từ năm thứ 3 của bệnh, được phân chia như sau:
a. Giai đoạn muộn của thời kỳ giang mai kín: có thể kéo dài nhiều năm, không có triệu chứng lâm sàng.
b. Giang mai thời kỳ thứ 3, ăn sâu vào:
– Da, niêm mạc, tổ chức dưới da
– Các cơ quan vận động; xương, cơ, khớp…
– Các phủ tạng, tim mạch, thần kinh.
3. Giang mai bẩm sinh
– Giang mai bẩm sinh sớm: phát bệnh khi bệnh nhi dưới 2 tuổi, các thương tổn thường thuộc thời kỳ thứ 2 và rất lây.
– Giang mai bẩm sinh muộn: phát hiện từ 3 tuổi trở lên, các thương tổn thường giống thời kỳ thứ 3 của giang mai mắc phải.
– Di chứng giang mai bẩm sinh: các sẹo hoặc dị hình do các thương tổn giang mai ở thai nhi để lại.
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BỆNH GIANG MAI
1. Thời kỳ thứ 1
Săng giang mai là một vết trợt nông, xuất hiện 3- 4 tuần lễ sau khi lây bệnh.
– Hình tròn hay bầu dục đều dặn, bề mặt bằng phẳng.
– Màu đỏ thịt tươi, thường không có mủ máu bám ở trên.
– Lấy hai ngón tay bóp vào thấy nền rắn mỏng như tờ bìa.
– Bao giờ cũng có kèm theo hạch ở vùng tương ứng, thường có nhiều hạch rắn, không đau, không đỏ, di động dưới tay, không dính vào da, không dính vào tổ chức sâu và không làm mủ, nếu không bị nhiễm khuẩn phụ.
2. Thời kỳ thứ 2
Không điều trị, sang giang mai cũng tự lành sau 1 – 2 tháng, nhưng xoắn khuẩn lan tràn theo đường máu, nên các thương tổn phát ra khắp người, mặc dầu chỉ ăn nông trên da. Các thương tổn gồm có: đào ban (vết hồng màu hoa đào), mảng niêm mạc (vết trợt, vết nứt hoặc sẩn trợt ở các niêm mạc sinh dục, hậu môn, niêm mạc miệng) có nhiều xoắn khuẩn và rất lây. Nhiều hạch nhỏ nồi lên ở bẹn, nách, cổ, dưới cằm, sau tai v,v,.
Có nhiều khi bệnh nhân rụng tóc, nhức đầu về đêm, sốt nhẹ. Các sẩn giang mai thời kỳ thứ 2 có tính da dạng (sẩn hình bán cầu, màu đỏ dồng, sẩn có vẩy, sẩn có mụn thành hình vành khăn), Càng về cuối thời kỳ 2 các vi khuẩn càng thâm nhập sâu và có tính khu trú hơn, có khi khu trú quanh bộ phận sinh dục, hậu môn (thời kỳ thứ 2 tái phát),
3. Thời kỳ giang mai kín
Không có triệu chứng lâm sàng, song các phản ứng huyết thanh đều dương tính.
4. Thời kỳ thứ 3
Thường thì sau năm thứ 3, nhưng có trường hợp 20 – 30 năm sau mới xuất hiện các thương tổn của thời kỳ thứ 3. ở thời kỳ này, ngược hẳn với thời kỳ thứ 2, các thương tổn thường khu trú ở một vùng của cơ thể, nhưng ăn sâu và phá hoại tổ chức.
Các thương tổn da bao gồm
– Các củ, sắp xếp thành hình cung, hình tròn, hình nhẫn, rắn chắc (giang mai củ).
– Gôm giang mai: tiến triển qua 4 giai đoạn
+ Hình thành cục cứng, ranh giới rõ rệt, nằm trong hạ bì.
+ Giai đoạn mềm: cục cứng đó mềm dần, từ nông vào sâu.
+ Giai đoạn loét: ổ loét có bờ tròn đều và đứng thành
+ Giai đoạn thành sẹo
Nếu không điều trị, giang mai thời kỳ 3 sẽ tiến triển nhiều năm, ăn sâu vào các phủ tạng, xương khớp, gan mạch máu, thần kinh…
5. Giang mai bẩm sinh
Giang mai không phải là bệnh di truyền, mà là một bệnh bẩm sinh, lầy từ mẹ sang con từ khi còn là thai nhi nằm trong bụng mẹ; bắt đầu bị lây từ tháng thứ 5 của thời kỳ thai nghén. Các biểu hiện chính là:
– Giang mai thai nhi, sẩy thai, thai chết lưu, thai bị nát, đẻ chết ngay…
– Giang mai bẩm sinh sớm: các thương tổn thường xuất hiện 2 – 3 tuần lễ hoặc 2 – 3 tháng sau khi đẻ, thuộc thời kỳ thứ 2 hoặc thời kỳ thứ 3. Hay gặp nhất là các mụn phỏng ở lòng bàn tay, bàn chân, nứt chân chim, chốc mép ở hai bên mép, lách to, gan to, viêm xương và sụn gây giả liệt, V.V..
– Giang mai bẩm sinh muộn: xuất hiện khi em bé đã 5 – 6 tuổi hoặc khi đã trưởng thành. Các thương tổn thuộc thời kỳ thứ 3 như: gôm giang mai, thương tổn ở xương khớp, phủ tạng, thần kinh V.V..
– Di chứng giang mai bẩm sinh: tam chứng Hutchinson (răng cửa chéo vào nhau, hình tuôc-nơ-vít + mắt lác + điếc nhất thời), trán dô, mũi hình yên ngựa, xương chày lưỡi
kiếm V.V..
IV. CHẨN ĐOÁN BỆNH GIANG MAI
1. Dựa vào lâm sàng
– Giang mai thời kỳ thứ 1: săng giang mai với nền rắn mỏng đặc biệt.
– Giang mai thời kỳ thứ 2: đào ban màu phớt hồng, mảng niêm mạc, hạch tràn lan, sẩn đa dạng lan toả toàn thân hoặc khu trú xung quanh hậu môn, sinh dục (rất hay gặp), rụng tóc v.v,
– Giang mai thời kỳ thứ 3: gôm giang mai, thương tổn phủ tạng, xương khớp, rất dễ nhầm với nhiều bệnh nội khoa khác.
2. Dựa vào huyết thanh chấn đoán
– Cần làm một phức hợp phản ứng huyết thanh bao gồm ít ra là một phản ứng lên bông như V.D.R.L, Kahn citochol và có thể kết hợp với một phản ứng kết hợp bổ thể như B.W cổ điển, B.W kolmer, Hecht…( Nay rất ít dùng)
– Để chẩn đoán nhanh, người ta làm phản ứng RPR (Rapid plasma reagìn card test)
– Để chẩn đoán chắc chắn, nhất là trong những trường hợp nghi ngờ, cần làm những xét nghiệm đặc hiệu hơn bằng kháng nguyên đặc hiệu là xoắn khuẩn giang mai tức T.P.I (Treponema pallidum immobilisation’s test), hoặc xoắn khuẩn giang mai đã dược cố định trên phiến kính như phản ứng kháng thể xoắn khuẩn huỳnh quang (FTA 200) và phản ứng kháng thể xoắn khuẩn huỳnh quang có triệt hút tức FTA
– ABS (fluorescent treponemal antibody absorption test) là những phản ứng vừa đặc hiệu vừa nhạy cảm, lại dương tính sớm, trang thiết bị cần thiết lại dơn giản hơn TPI nhiều. Gần đây, phản ứng ngưng kết hồng cầu có gắn kháng nguyên xoẳn khuẩn giang mai, tức T.P.H.A (Tre- ponema pallidum hemagglutions test) dùng kháng nguyên là xoắn khuẩn giang mai đã được đánh tơi bằng siêu âm. Phản ứng này đã có những kết quả đặc hiệu, kỹ thuật lại rất đơn giản , có thể đọc kết quả bằng mắt thường dựa vào hình ảnh kết tủa đặc biệt và có thể tiến hành ở những cơ sở không có điện.
3. Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn học
Riêng đối với những trường hợp giang mai mới (thời kỳ 1 và 2), nếu soi trực tiếp trên kính hiển vi nền đen thấy cổ xoắn khuẩn giang mai hình lò so di động, có thể xác định bệnh một cách chắc chắn,
V. ĐIỀU TRỊ BỆNH GIANG MAI
1. Phác đổ điều trị bệnh giang mai cổ điển
Asen + thuỷ ngân + bismut
Thời gian điều trị cần kéo dài 4 năm liền: cho kết quả tốt song các thuốc trên độc tính cao, gây nhiều tai biến, có khi chết người, thêm vào đó, thời gian điều trị quá dài nên nhiều bệnh nhân bỏ dở trị liệu. Vì những lẽ đó, hầu hết các nước trên thế giới ngày nay không còn dùng phác đồ điều trị cổ điển nữa.
2. Phác đồ điều trị bệnh giang mai sử dụng ở Việt Nam
Ngày nay ở nước ta cũng như hầu hết các nước trên thế giới đều dùng penicilin G để chữa giang mai. Sinh vật học phân tử đã giúp ta biết rõ cơ chế diệt xoắn khuẩn của penicilin G, nhờ ái tính đặc biệt của nguyên tử carbon trong nhân be ta lactamase đối với các men transpeptidase của xoắn khuẩn. Kết quả là men này bị ức chế và men đối lập là lysozym sẽ tăng cường hoạt động làm cho vỏ xoắn khuẩn không còn vững chắc nữa, áp lực nội tại của xoắn khuẩn càng tăng lên, đến cuối cùng xoắn khuẩn bị nổ tung và chết.
Như vậy, muốn phát huy được tác dụng tốt của penicillin G ta cần tuần thủ một số quy tắc nhất định:
– Penicilin có tác dụng tối ưu trong thời kỳ xoắn khuẩn đang sinh sôi phát triển. Nói một cách khác, càng chữa sớm, penicillin càng cho kết quả tốt; đặc biệt đối với giang mai thời kỳ 1 và 2, nếu điều trị đúng quy cách thì kết quả sẽ nhanh chóng.
– Liều lượng penicilin không nên quá thấp vì không có tác dụng, nhưng không nên cao quá vì nó sẽ làm hạn chế tác; dụng của thuốc. Trung bình, cần có từ 0,07 đến 0,2 đơn vị penicilin trong một ml huyết thanh bệnh nhân và giữ nguyên nồng độ đó thường xuyên đều đặn trong khoảng 15 đến 30 ngày…
– Vì lẽ đó, tiện nhất là nên dùng loại penicilin chậm tiêu, tốt nhất là benzathin – pencilin hay pencilin procain. Các loại thuốc này đã được sử dụng ở Việt Nam theo phác đồ sau đây:
a. Đối với giang mai mới mắc (săng giang mai, giang mai 2 sơ phát, giang mai kín sớm mà TPI còn âm tính):
Tiêm 2.400.000 UI benzathin penicilin G, tiêm một lần, mỗi bên mông 1.200,000 UI. Liều lượng này có thể đủ để khỏi bệnh.
Để có kết quả thật chắc chắn, nên tiêm thêm một lần 2.400.000 UI benzathin penicIlin G nữa, mỗi bên mông 1.200.000 UI, 7 đến 10 ngày sau lần tiêm thứ nhất. Tổng liều là 4.800.000 UI benzathin penicilin G.
b. Đối với giang mai ở giai đoạn muộn hơn (giang mai 2 tái phát, giang mai kín muộn có TPI (+), giang mai 3, giang mai phủ tạng)
Mỗi lần tiêm benzathin penicilin G 2.400.000 UI, chia làm 2, mỗi bên mông 1.200.000 UI, tiêm bốn lần, cách nhau 7-10 ngày. Tổng liều là: 9.600.000UI.
Nếu có điều kiện có thể tiêm thêm hai đợt bitmut (bijochinol cách nhau 1 tháng, mỗi đợt 40 – 50ml, mỗi tuần tiêm hai lần, mỗi lần 3ml vào mông để giúp âm tính hoá các phản ứng nhanh hơn).
c. Đối với giang mai bẩm sinh sớm (dưới 2 tuổi)
Trẻ em ít dung nạp procain, nhất là trẻ dưới 30 tháng, vì vậy chỉ nên dùng benzathin penicillin G mà thôi.
Liều lượng: mỗi lần tiêm 50.000 Ul/kg thể trọng, tiêm 3 lần, cách nhau 7 ngày.
Tổng liều lượng là: 150.000UI/kg thể trọng
d. Đối với giang mai bẩm sinh muộn (trẻ em. dưới 12 tuổi)
Benzathin penicilin G mỗi lần tiêm 50.000 Ul/kg thể trọng, tiêm 4 lần, cách nhau 7 ngày, tổn liều lượng là 200.000 Ul/kg thể trọng.
e. Đối vởi sản phụ bị giang mai
Phác đồ điều trị áp dụng tuỳ thuộc vào thời kỳ của bệnh. Điều trị bằng benzathin penicIlin G trong thời kỳ có thai sẽ chữa khỏi cho cả sản phụ cùng thai nhi (điều trị kịp thời, em bé ra đời sẽ hoàn toàn lành lặn),
f. Trị liệu ngăn chặn: đối với những người mới có quan hệ tình dục với người khác mắc bệnh giang mai mà chưa có triệu chứng gì, những người chẳng may được truyền máu của bệnh nhân giang mai, hoặc đối với những em bé mới đẻ mà mẹ bị giang mai nhưng không được điều trị hay điều trị không đúng đắn, có thể điều trị ngăn chặn bằng benzathin penicillin G tiêm một lần 2.400.000UI (mỗi bên mông 1.200.000UI). Trị liệu này cũng có tác dụng phòng bệnh trong 2-3 tuần lễ kể từ ngày tiêm.
g. Đối với những trường hợp không có benzathin penicilin G thì có thể dùng penicilin procain (P.A.M, jenacilin..,) tiêm 3 ngày 1 lần hoặc tiêm sáng chiều tuỳ thuộc loại thuốc. Cũng có thể dùng benzyl penicilin G (loại chóng tiêu), song phải tiêm 2-3 giờ một phát, tiêm mỗi ngày. 1.000.000 UI cho đến tổng liều lượng là 30.000.000 UI (30ngày).
h. Đổi với bệnh nhân dị ứng penicilin
– Tetracyclin: 2 -3 g mỗi ngày, trong 10-20 ngày.
– Erytromycin: 2- 3g mỗi ngày, trong 15 – 20 ngày (kém tác dụng hơn tetracyclin )
