Đặc điểm giải phẫu và cấu tạo hệ tiết niệu trẻ em
Thận
Vị trí: Trẻ nhỏ thận nằm thấp hơn so với trẻ lớn và người lớn, cực dưới của thận nằm ngang đốt sống thắt lưng IV -V.
Khối lượng: thận của trẻ em tương đối to hơn so với người lớn và tăng dần theo tuổi: trẻ sơ sinh thận nặng 11 -12g; 6 tháng gấp đôi (24-25g); 1 tuổi gấp 3 (36-37g); tuổi dây thì – gấp 10 lần (115-120g).
Hình dáng: Trẻ nhỏ thận hình múi.
Cấu tạo: Tỷ lê giữa phần vỏ và phần tuỷ ở trẻ sơ sinh là 1: 4, ở trẻ bú mẹ là 1: 3, ở người lớn là 1: 2.
Nephron: Là đơn vị cấu tạo chức năng của thận. Mỗi thận có từ 1 đến 1,5 triệu Nephron như người lớn. Nephron bao gồm: Cầu thận, ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa, ống góp và tổ chức cân cầu thận.
Màng đáy cầu thận gồm 3 lớp chính:
Lớp trong cùng là tế bào nội mạc mao mạch cầu thận (Endotelia).
Lớp giữa là màng đáy mao mạch cầu thận (Lamina d ensa) có nhiều lỗ nhỏ (por) với đường kính 50 – 200 A°. Do vây mà các phân tử lớn hơn 70.000 dalton sẽ không thể lọt qua được màng đáy cầu thận để xuống cùng với nước tiểu đầu.
Lớp ngoài cùng là các tế bào có chân ( Podocyt).
Tế bào Mesangium nằm giữa các mao mạch cầu thận.
Đài bể thận
Mỗi thận có 9 – 12 đài thận, được chia thành 3 nhóm: trên, giữa, dưới. Hình dáng của hệ thống đài bể thận theo các lứa tuổi rất khác nhau do có nhu động co bóp để đẩy nước tiểu xuống phía dưới.
Niêu quản
Niệu quản ở trẻ em tương đối to và dài nên dễ bị gấp khúc.
Trẻ nhỏ: Niệu quản đi ra từ bể thận tạo thành một góc vuông; ở trẻ lớn và người lớn là góc tù.
Do vây trẻ nhỏ rất dễ bị ứ đọng nước tiểu ở đài bể thận.
Bàng quang
Vị trí: Bàng quang ở trẻ em nằm cao, cho nên khi nó chứa đầy nước tiểu thì dễ sờ thấy cầu bàng quang.
Dung tích bàng quang ở trẻ em thay đổi theo tuổi:
|
+ Trẻ sơ sinh: 30 – 60 ml + Trẻ bú mẹ: 60 – 100 ml + Trẻ 5 tuổi: 100 – 200 ml + Trẻ 10 tuổi: 150 – 350 ml + Trẻ 15 tuổi: 200 – 400 ml |
45 ± 15 ml 80 ± 20 ml 150 ± 50 ml 250 ± 100 ml 300 ± 100 ml |
Niêu đạo
Kích thước niệu đạo của trẻ em không những phụ thuộc vào tuổi mà còn phụ thuộc vào giới.
Trẻ gái: niệu đạo rộng nhưng ngắn: 2 – 4 cm.
Trẻ trai: niệu đạo hẹp nhưng dài: 6 – 15 cm.
Do vây, trẻ gái hay bị nhiễm trùng đường tiết niệu hơn trẻ trai.
Đặc điểm sinh lý hệ tiết niệu trẻ em
Đặc điểm chức năng thận
Chức năng lọc của cầu thận:
Lọc là chức năng quan trọng nhất của cầu thận và là khâu đầu tiên của quá trình hình thành nước tiểu. Đây là quá trình thụ động, phụ thuộc vào áp lực thuỷ tĩnh trong mao mạch cầu thận, áp lực thuỷ tĩnh trong khoang Bowmann và áp lực keo. Trong đó, áp lực thuỷ tĩnh trong mao mạch cầu thận lại phụ thuộc vào khối lượng tuần hoàn, sức bóp của cơ tim và tình trạng mao mạch cầu thận; còn áp lực keo thì do Protein máu quyết định. Thông qua quá trình lọc, các chất cặn bã không cần thiết cho cơ thể như các acid, amoniac, ure, creatinin, các loại thuốc hoặc các chất dư thừa như, Na, K…được đào thải ra khỏi cơ thể.
Để đánh giá chức năng lọc của cầu thận, người ta xác định độ thanh thải (Clearance) các chất nội sinh như creatinine, ure hoặc ngoại sinh như inulin , các chất phóng xạ. Clearance là số lượng huyết tương (ml) được thận lọc sạch khỏi một chất nội sinh hay ngoại sinh nào đó, khi máu đi qua thận trong vòng 1 phút. Như vây, đơn vị đo mức lọc cầu thận là ml/phút. Ví dụ: Clearance ure của một trẻ là 80ml/phú t, nghĩa là cứ sau 1 phút thì 80 ml huyết tương được lọc sạch khỏi ure. Để dễ dàng trong việc đánh giá chức năng lọc của thận ở trẻ em trong các lứa tuổi khác nhau, các thông số về clearance được qui về đơn vị chuẩn theo diện tích da của người lớn (cao 170 cm, nặng 70 kg) là 1,73 m2. Ví dụ: Một trẻ có diện tích da (S) là 1,2 m2; Clearance creatinin là 80ml/phút, , thì mức lọc theo đơn vị chuẩn (Cst) sẽ là:
Cst = C.1,73/S =80.1,73/1,2 = 115ml /min/1,73m2
Chức năng lọc của cầu thận ở trẻ sơ sinh còn t hấp, chỉ đạt 25% trị số trung bình của trẻ lớn.
Trẻ bú mẹ, chức năng lọc thường thấp, nhưng không ngừng tăng lên và sẽ đạt được trị số bình thường như người lớn (120ml/phút/1,73m2) khi trẻ đến tuổi đi học. Tuy vây, theo Mc Crory W. W. thì độ thanh thải c reatinin nội sinh của trẻ tăng nhanh trong năm đầu và đạt được trị số trung bình như người lớn khi trẻ 2 -3 tuổi.
Chức năng tái hấp thu của ống thận:
Sau khi lọc ở cầu thận, nước tiểu đầu được hình thành rồi đi theo ống thận đổ về đài bể thận. Thành phần của nước tiểu đầu, nếu không kể đến protid thì gần giống huyết tương. Nghĩa là trong đó có đầy đủ các chất như các acid amin, glucose, các muối Ca, Mg, Na, K, Cl…Trong quá trình đi trong ống thận, các chất cần thiết cho cơ thể được tái hấp thu vào máu. Ví dụ: Tại ống lượn gần, 100% acid amin, glucose, K, phốt phát và 80% Na được tái hấp thu vào máu. Qua ống thận 99% lượng nước trong nước tiểu đầu được tái hấp thu. Tái hấp thu là quá trình chủ động, đòi hỏi có sự tham gia của các men tương ứng và cần tiêu hao năng lượng.
Trẻ < 2 tuổi: Chức năng tái hấp thu còn kém, cho nên tỷ trọng nước tiểu thấp.
Trẻ > 2 tuổi: Chức năng tái hấp thu gần như người lớn.
Như vây, khả năng cô đặc nước tiểu ở trẻ dưới 2 tuổi còn kém. Khả năng cô đặc tối đa ở đối tượng này chỉ đạt 400-450mOsm/l, trong khi đó ở trẻ lớn là 800- 1200mOsm/l. Do đó, khi bị mất nước, trẻ nhỏ không thể cô đặc được nước tiểu để giữ nước lại cho cơ thể như trẻ lớn và người lớn.
Chức năng bài tiết của ống thận:
Những chất không cần thiết cho cơ thể, nhưng lại có phân tử lượng lớn trên 70 000 dalton hoặc có cấu trúc liên kết các phân tử với nhau tạo thành mạng lưới (như xanh methylen) sẽ không thể đào thải bằng con đường lọc qua cầu thận được. Chúng sẽ được đào thải bằng cách bài tiết tại ống lượn xa và một phần ống góp. Chức năng bài tiết của ống thận ở trẻ dưới 2 tuổi còn kém hơn so với trẻ trên 2 tuổi và người lớn .
Chức năng nội tiết:
Là chức năng của tổ chức cân cầu thận. Tổ chức cân cầu thận hoạt động tốt ngay từ khi trẻ ra đời và tạo ra 2 chất:
Erythropoetin: Là chất kích thích tuỷ xương sinh hồng cầu.
Renin: Có tác dụng làm co mạch, gây tăng huyết áp. Renin sẽ được tế bào tổ chức cân cầu thận tiết ra khi lưu lượng máu đến cầu thận giảm hoặc khi lượng nước tiểu qua ống lượn xa ít.
Số lần đái của trẻ em
Sau đẻ, theo Laugier và Gold F., 92% số trẻ đi tiểu lần đầu tiên trong vòng 24 giờ đầu, khoảng 7% số trẻ đi tiểu lần đầu tiên vào ngày thứ 2 và chỉ có 1% số trẻ là đi tiểu lần đầu tiên vào ngày thứ 3.
Trong những ngày đầu tiên sau đẻ, trẻ đái rất ít, thâm chí vô niệu do tình trạng mất nước sinh lý và do trẻ được cho bú muộn. Sau đó số lần đái tăng lên và đạt tới 20 – 25 lần/ngày trong tháng đầu, do dung tích bàng quang nhỏ và khả năng điều khiển của hệ thần kinh trung ương còn kém. Sau 1 tuổi thì số lần đái của trẻ giảm xuống nhiều:
Mấy ngày đầu sau đẻ: Trẻ đái rất ít.
Sơ sinh: 20 -25 lần/ngày (khoảng 1 tiếng đái 1 lần).
Trẻ 3 tháng: 15 -20 lần/ngày (khoảng 1,5 tiếng đái 1 lần).
Trẻ 1 tuổi: 12-16 lần/ngày (khoảng 2 tiếng đái 1 lần).
Trẻ 3 tuổi: 7 – 8 lần/ngày (khoảng 3 tiếng đái 1 lần).
Trẻ > 3 tuổi: 6 – 8 lần/ngày (khoảng 3 tiếng đái 1 lần).
Nên giáo dục các bà mẹ luyện tâp cho trẻ hình thành phản xạ đái chủ động, không đái đêm bằng cách xi cho trẻ đái ngay từ những ngày đầu sau đẻ.
Số lần đái không chỉ phụ thuộc vào tuổi mà còn phụ thuộc vào chế độ ăn, uống và thời tiết nóng lạnh.
Số lượng nước tiểu của trẻ em
Số lượng nước tiểu của trẻ em phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, chế độ ăn uống, thời tiết nóng lạnh và chức năng thận.
Trẻ 1 – 4 ngày tuổi: 20 – 60ml/ngày.
Trẻ 5 – 7 ngày tuổi: 100 – 150 ml/ngày.
Trẻ 2 – 3 tuần tuổi: 150 – 300 ml/ngày.
Trẻ 1 – 2 tháng: 250 – 450 ml/ngày.
Trẻ 2 tháng – 1 tuổi: 400 – 600 ml/ngày.
Trẻ > 1 tuổi đến 7 tuổi, số lượng mước tiểu trong 1 ngày có thể tính theo công thức sau:
V = 600 + 100 (N –1)
V: Là lượng nước tiểu (ml)/ngày.
N: Là tuổi của trẻ.
600: Là lượng nước tiểu của trẻ 1 tuổi.
100: Là lượng nước tiểu tăng thêm sau mỗi tuổi.
Trẻ trên 7 tuổi: 1200 – 1400 ml/ngày.
Chế độ ăn uống:
Chế độ ăn lỏng như bú mẹ, ăn cháo hoặc uống nhiều nước thì trẻ sẽ đi tiểu nhiều hơn chế độ ăn khô, uống ít nước.
Thời tiết nóng, ra nhiều mổ hôi thì trẻ sẽ đái ít; ngược lại, vào mùa lạnh trẻ sẽ đi tiểu nhiều hơn.
Chức năng lọc của thận kém thì lượng nước tiểu ít; ngược lại, chức năng lọc tăng hoặc chức năng cô đặc nước tiểu (tái hấp thu) của ống thận kém thì trẻ sẽ đi tiểu nhiều.
Thành phần và tỷ trọng nước tiểu
Thành phần:
Protein: bình thường không có trong nước tiểu. Riêng trẻ mới đẻ có thể có ở dạng vết.
Cặn niêu.
Bình thường trong nước tiểu có hổng cầu và bạch cầu:
1 triệu hồng cầu/24 giờ ( hay 1000 hổng cầu /phút).
2 triệu bạch cầu /24 giờ ( hay 2000 bạch cầu /phút).
Không có các loại trụ.
Tỷ trọng:
Do chức năng cô đặc nước tiểu ở trẻ em còn yếu kém cho nên tỷ trọng nước tiểu trẻ em thấp hơn nước tiểu người lớn. Để đánh giá một cách toàn diện chức năng của thận, cần làm nghiệm pháp Zimnisky, nghĩa là đo số lượng nước tiểu và tỷ trọng nước tiểu sau mỗi lần đái trong 24 giờ, sau đó tính:
Số lượng nước tiểu trong 24 giờ:
Để xác định là trẻ đái bình thường, đái ít, thiểu niệu hay vô niệu, chúng ta phải dựa vào số lượng nước tiểu trong ngày (24 giờ). Mặt khác, lượng nước tiểu ban ngày phải bằng 2/3 hoặc 3/4 lượng nước tiểu trong 24 giờ. Ngược lại, nếu lượng nước tiểu ban đêm mà lớn hơn 1/3 lượng nước tiểu của 24 giờ thì gọi là chứng đái đêm do khả năng cô đặc nước tiểu của ống thận kém.
Tỷ trọng nước tiểu:
Bình thường, trong vòng 24 giờ, tỷ trọng nước tiểu dao động từ 1,002 – 1,030 và ít nhất phải có:
1 lần tỷ trọng nước tiểu > 1,018.
Hiệu số giữa tỷ trọng tối đa – tối thiểu > 0,010.
Hiệu số tỷ trọng max – min < 0,010 gọi là đổng tỷ trọng:
Nếu hiệu số tỷ trọng max – min < 0,010 và không có lần nào có tỷ trọng > 1,018 thì gọi là “Đổng tỷ trọng thấp” và thường gặp trong tiểu nhạt.
Nếu hiệu số tỷ trọng max – min < 0,010 và có tỷ trọng tối đa > 1,025 thì gọi là “Đồng tỷ trọng cao” và thường gặp trong tiểu đường.
Chú ý:
Đo tỷ trọng nước tiểu ở nhiệt độ 15 độC.
Nếu đo ở nhiệt độ cao hơn thì mỗi 3 độ C cộng thêm 0,001 và ngược lại nếu thấp hơn thì trừ đi.
Cứ 4g/l Protein làm tăng tỷ trọng nước tiểu thêm 0,001.
Cứ 1% đường làm tăng tỷ trọng nước tiểu thêm 0,004.
