Đái tháo đường ở Người cao tuổi

Các khuyến cáo

• Người lớn tuổi toàn vẹn về chức năng và nhận thức và có tuổi thọ cao kể nên được chăm sóc bệnh Đái tháo đường với mục tiêu tương tự như người trẻ tuổi. E.

• Mục tiêu glucose huyết cho một số người lớn tuổi có thể cao hơn, tùy theo từng cá thể, nhưng nên tránh việc tăng đường huyết dẫn đến các triệu chứng hoặc nguy cơ của biến chứng tăng đường huyết cấp ở tất cả các bệnh nhân. E

• Những yếu tố nguy cơ tim mạch khác nên được cân nhắc điều trị với khung thời gian hợp lý về lợi ích cũng như cá nhân bệnh nhân. Điều trị THA được chỉ định ở hầu hết người lớn tuổi, dùng thuốc hạ lipid huyết và aspirin có thể có lợi cho bệnh nhân có thời gian sống mong đợi ít nhất là tương đương với khung thời gian của các thử nghiệm phòng ngừa tiên phát và thứ phát. E

• Sàng lọc các biến chứng của Đái tháo đường nên được cá thể hóa, nên đặc biệt chú ý đến các biến chứng có thể dẫn đến suy giảm chức năng. E

• Người cao tuổi ( > 65 tuổi) bị bệnh Đái tháo đường nên được cân nhắc ưu tiên hàng đầu trong sàng lọc và điều trị trầm cảm. B

ĐTĐ là một vấn đề sức khỏe quan trọng của người lớn tuổi. Ít nhất 20% bệnh nhân trên 65 tuổi bị bệnh Đái tháo đường, và ước tính con số này sẽ tăng nhanh chóng trong những thập kỷ tới. Người lớn tuổi bị bệnh Đái tháo đường có tỉ lệ tử vong sớm, bị suy giảm chức năng, và có các bệnh lý kèm theo như cao huyết áp, bệnh tim – mạch vành và đột quỵ cao hơn so với những người không bị Đái tháo đường. Bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh Đái tháo đường cũng có nguy cơ gặp phải các vấn đề lão khoa thông thường như sử dụng nhiều thuốc, suy giảm nhận thức, tiểu không tự chủ, té ngã gây thương tích, và đau dai dẳng cao hơn các bệnh nhân lớn tuổi khác. Nên sàng lọc các biến chứng bệnh Đái tháo đường theo cá nhân bệnh nhân. Người lớn tuổi có nguy cơ bị trầm cảm cao nên cần được sàng lọc và điều trị đúng mức. Cần đặc biệt chú ý đến những biến chứng có thể phát triển trong một thời gian ngắn và/hoặc gây suy giảm chức năng đáng kể, chẳng hạn như biến chứng ở mắt và ở chân (Tham khảo báo cáo “Diabetes in Older Adults” của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Asociation) để biết chi tiết.

Việc chăm sóc người lớn tuổi bị bệnh Đái tháo đường thường phức tạp do sự không đồng nhất về lâm sàng và chức năng của bệnh nhân. Một số bệnh nhân mắc bệnh Đái tháo đường nhiều năm trước đó có thể có các biến chứng đáng kể; các bệnh nhân mới được chẩn đoán có thể đã mắc bệnh nhiều năm mà chưa được phát hiện và đã có nhiều biến chứng; và các bệnh nhân còn lại thật sự là mới khởi phát gần đây với vài hoặc không có biến chứng. Một số bệnh nhân Đái tháo đường bị suy yếu do có các bệnh mãn tính khác kèm theo, như các bệnh liên quan đến Đái tháo đường, giới hạn thể chất hay nhận thức. Một số bệnh nhân Đái tháo đường khác có ít bệnh kèm theo và vẫn linh hoạt. Tuổi thọ của các bệnh nhân này rất khác nhau và thường cao hơn tuổi thọ mà các bác sĩ tiên lượng. Người chăm sóc sức khỏe cho người lớn tuổi có bệnh Đái tháo đường cần cân nhắc sự khác biệt này khi thiết lập và ưu tiên mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị

Những nghiên cứu trong thời gian dài đã cho thấy các lợi ích của việc kiểm soát glucose huyết, huyết áp và lipid một cách tích cực. Các bệnh nhân có thể kéo dài tuổi thọ để có thể hưởng những lợi ích từ việc kiểm soát glucose huyết tích cực là những bệnh nhân có chức năng nhận thức và thể chất tốt, và những bệnh nhân chọn lựa cách này thông qua việc quyết định điều trị đồng thuận và được điều trị bằng các can thiệp và mục tiêu tương tự như với người trẻ tuổi bị Đái tháo đường. Với tất cả các bệnh nhân Đái tháo đường, việc liên tục hỗ trợ và giáo dục bệnh nhân tự quản lý bệnh là những thành phần quan trọng trong việc chăm sóc bệnh Đái tháo đường cho người lớn tuổi và những người chăm sóc họ.

Đối với những bệnh nhân có biến chứng Đái tháo đường tiến triển, có bệnh kèm theo ảnh hưởng đến tuổi thọ, hay suy giảm nhận thức hoặc chức năng đáng kể, mục tiêu đường huyết có thể ít chặt chẽ hơn. Những bệnh nhân này ít có khả năng hưởng lợi từ việc giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ mà còn có nhiều khả năng bị tác dụng phụ nghiêm trọng do hạ đường huyết. Tuy nhiên, bệnh nhân Đái tháo đường kiểm soát đường huyết kém có thể bị biến chứng cấp tính của bệnh, bao gồm mất nước, giảm khả năng lành vết thương, hôn mê thẩm thấu. Mục tiêu đường huyết nên ở mức tối thiểu để tránh những hậu quả trên.

Mặc dù kiểm soát tăng đường huyết là quan trọng ở những người lớn tuổi bị bệnh Đái tháo đường, nhưng việc giảm nhiều tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong có lẽ là kết quả của việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch chứ không phải là từ việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ đơn thuần. Đã có các bằng chứng mạnh mẽ từ các thử nghiệm lâm sàng về giá trị của việc điều trị THA ở người già. Có ít bằng chứng hơn cho việc điều trị hạ lipid máu và sử dụng aspirin, mặc dù các lợi ích của các biện pháp can thiệp phòng ngừa tiên phát và thứ phát có thể áp dụng đối với bệnh nhân có tuổi thọ bằng hoặc cao hơn khung thời gian trong các thử nghiệm lâm sàng.

Bảng trình bày sự đồng thuận về việc cân nhắc các mục tiêu điều trị về đường huyết, huyết áp, và rối loạn

lipid máu ở người lớn tuổi bị bệnh ĐTĐ. Sự phân loại các đặc điểm của bệnh nhân là các khái niệm chung.

Không phải mỗi bệnh nhân sẽ rơi vào một loại nhất định. Cân nhắc ý kiến của bệnh nhân và người chăm sóc

là một khía cạnh quan trọng trong cá thể hóa điều trị. Thêm vào đó, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và ý

kiến có thể thay đổi theo thời gian.

ADL: các hoạt động sinh hoạt hàng ngày.

‡ Mục tiêu HbA1c thấp hơn có thể được thiết lập cho bệnh nhân nếu có thể đạt được mà không tái phát hoặc

bị hạ đường huyết nặng hay có gánh nặng điều trị quá mức.

* Có nhiều bệnh mãn tính kèm theo là tình trạng nghiêm trọng cần phải sử dụng thuốc hoặc quản lý lối sống

và có thể bao gồm viêm khớp, ung thư, suy tim sung huyết, trầm cảm, khí phế thủng, té ngã, THA, tiểu không

tự chủ, bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 hoặc nặng hơn, nhồi máu cơ tim và đột quỵ. ―Nhiều‖ ở đây có nghĩa là

DƯỢC LÂM SÀNG

it nhất là 3, nhưng có nhiều bệnh nhân có thể có 5 hoặc nhiều hơn bệnh cùng lúc.

** Sự hiện diện của một căn bệnh mạn tính giai đoạn cuối, chẳng hạn như suy tim sung huyết giai đoạn 3-4 hoặc bệnh phổi phụ thuộc oxy, bệnh thận mạn tính cần phải lọc máu, hoặc ung thư di căn không được kiểm soát, có thể gây ra các triệu chứng nghiêm trọng hoặc suy giảm tình trạng chức năng và làm giảm tuổi thọ đáng kể.

A1C là 8,5% tương đương với lượng glucose trung bình ước tính khoảng 200 mg/dL. Nới lỏng mục tiêu đường huyết hơn so với mức này có thể khiến bệnh nhân có nguy cơ cấp tính do đường niệu, mất nước, hội chứng tăng đường huyết thẩm thấu, và chậm lành vết thương.

Hạ đường huyết

Những người lớn tuổi có nguy cơ hạ đường huyết cao hơn vì nhiều lý do, bao gồm cả thiếu hụt insulin và suy thận tiến triển. Thêm vào đó, họ có thường bị suy giảm nhận thức mà không được phát hiện, gây khó khăn trong các hoạt động tự chăm sóc phức tạp (ví dụ, theo dõi lượng đường, điều chỉnh liều insulin, .v.v.). Những suy giảm này có liên quan với việc tăng nguy cơ hạ đường huyết và hạ đường huyết nghiêm trọng sẽ dẫn đến mất trí nhớ. Vì vậy, điều quan trọng là phải thường xuyên sàng lọc những bệnh nhân lớn tuổi về rối loạn chức năng nhận thức và thảo luận về những phát hiện với người chăm sóc. Việc hạ đường huyết nên được theo dõi cẩn trọng, và các mục tiêu đường huyết có thể cần phải được điều chỉnh để phù hợp với các nhu cầu thay đổi của người lớn tuổi.

Điều trị dùng thuốc

Chăm sóc đặc biệt là yêu cầu trong việc kê đơn và theo dõi điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân lớn tuổi. Chi phí có thể là một yếu tố quan trọng, đặc biệt là ở những người lớn tuổi phải dùng nhiều loại thuốc. Có thể có chống chỉ định với metformin vì suy giảm chức năng thận hoặc suy tim nghiêm trọng. Thiazolidinedione, nếu sử dụng, nên sử dụng rất thận trọng ở những người đang bị, hoặc có nguy cơ suy tim sung huyết và liên quan đến gãy xương. Sulfonylurea, hay các thuốc kích thích tiết insulin khác, và insulin có thể gây hạ đường huyết. Sử dụng insulin đòi hỏi bệnh nhân hoặc người chăm sóc có thị giác, kỹ năng vận động và khả năng nhận thức tốt. Các chất ức chế dipeptidyl peptidase-4 và đồng vận GLP-1 có ít tác dụng phụ, nhưng chi phí có thể là một rào cản với một số bệnh nhân lớn tuổi. Một thử nghiệm lâm sàng, Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus-Thrombolysis in Myocardial Infarction 53 (SAVOR-TIMI 53), đánh giá saxagliptin (một chất ức chế dipeptidyl peptidase-4) và tác động của nó đối với tim mạch. Các bệnh nhân được điều trị bằng saxagliptin có nhiều khả năng phải nhập viện vì suy tim hơn những người sử dụng giả dược (3,5% so với 2,8%, theo ước tính Kaplan-Meier trong 2 năm; tỷ số nguy cơ 1,27 [95% CI 1.07-1.51] ; P=0.007).