[Bệnh học] Đau thắt lưng (chẩn đoán và điều trị)

Khi tiếp cận một bệnh nhân đau thắt lưng không chấn thương cần biết một số điểm sau đây. Thứ nhất, đau thắt lưng là một tình trạng rất phổ biến, các số liệu cho thấy tỷ lệ có thể đạt tới 80% dân số. Thứ hai, chẩn đoán phân biệt đau thắt lưng rất rộng, bao gồm những bệnh lý toàn thân (như ung thư di căn), bệnh lý tiên phát của một cột sống (như thoái vị đĩa đệm, thoái hóa) và những bệnh lý của các cơ quan lân cận (như phình động mạch chủ), đều có thể gây đau vùng thắt lưng. Thứ ba là phần lớn trong các trường hợp người ta không thể chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây bệnh. Những cái tên thường được dùng như “căng dãn cột sống”, “trẹo cột sống” hay chứng đau lưng đã nói lên tính chất chung chung, không xác đáng trong vân đề chẩn đoán. Thậm chí ngay cả khi có mặt của một số bất thường về cột sống như mỏ xương đốt sống, hẹp đĩa đệm cũng không thể coi đó là bệnh lý, bởi vì những bất thường như thể rất phổ biến ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Thứ tư, phần lớn bệnh nhân đều lui bệnh sau 1- 4 tuần điều trị bảo tồn và không cần thiết phải thăm khám, xét nghiệm gì thêm. Do đó vấn đề đặt ra trong chẩn đoán là phải xác định trong số nhiều bệnh nhân đau thắt lưng một số ít đối tượng cần thiết phải thăm dò thêm và đánh giá khẩn trương.

Trên thực tế, điều đó có nghĩa là cần tìm những nguyên nhân gây đau lưng như: (1) nhiễm khuẩn, (2) ung thư, (3) bệnh lý viêm cột sống như viêm cột sống dính khớp, (4) hoặc những tình trạng không phải bệnh lý thấp khớp, đặc biệt là dò túi phình động mạch chủ. Những dấu hiệu thần kinh điển hình hoặc tiến triển tăng dần cũng cần phải lưu ý. Nếu không có bất kỳ bằng chứng nào của các tổn thương trên thì chỉ cần điều trị bảo tồn.

Tiền sử và thăm khám chung

Sai lầm thường gặp nhất khi đánh giá một bệnh nhân đau thắt lưng là không hỏi bệnh và thăm khám thực thể một cách đầy đủ. Đau thắt lưng thường là biểu hiện cuối cùng của nhiều bệnh lí, ví dụ đau do cốt tủy viêm đốt sống không khác nhiều về tính chất và mức độ so với đau do căng dãn cột sống ở những người làm vườn. Khi có mặt những yếu tố tiền sử quang trọng như hút thuốc lá, sụt cân, tuổi cao và ung thư ở đâu đó cần phải nghĩ nhiều đến khả năng ung thư di căn đến đốt sống. Cốt tủy viêm thường xuất hiện ở người lớn có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu tái đi tái lại, đặc biệt ở những bệnh nhân đái tháo đường.

Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày có thể đau lưng dai dẳng do loét thâm nhiễm. Tiền sử có các tiếng thổi ở tim cũng cần nghĩ tới khả năng viêm nội tâm mạc mà ở bệnh này đau lưng không phải là một triệu chứng hiếm gặp. Tiền sử có sỏi thận có thể gợi ý nguyên nhân đau lưng là do sỏi.

Thăm khám thực thể cũng rất quan trọng, bởi vì những triệu chứng như sốt, tăng huyết áp, hạch to, có khối u ở bụng, ở khung chậu hay ở trực tràng là những đầu mối quan trọng để phát hiện những nguyên nhân ngoài cột sống gây đau lưng.

Tiền sử đau lưng

Trong khi phần lớn đau lưng không có tính chất đặc trưng thì một số tính chất đau của bệnh nhân lại có thể gợi ý một chẩn đoán đặc hiệu. Đau thần kinh toạ, với đau vùng thắt lưng, lan xuống mông và dưới gối gợi ý nguyên nhân thoát vị đĩa đệm gây kích thích rễ thần kinh. Một số tình trạng khác như viêm khớp vùng chậu, hẹp ống sống, kích thích thần kinh toạ cũng có thể gây đau thần kinh toạ.

Để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cần thăm khám thực thể và xác định chẩn đoán bằng một số thăm dò hình ảnh. Thoát vị đĩa đệm có thể không có triệu chứng và do đó sự có mặt của nó thường không có mối liên quan ổn định với các triệu chứng.

Đau tồn tại vào ban đêm, không giảm khi nghỉ ngơi hoặc khi nằm, gợi ý khả năng một bệnh lý ác tính, có thể di căn vào thân đốt sống hoặc có khối u vùng đuôi ngựa.

Khi bệnh nhân có các dấu hiệu thần kinh rõ ràng hoặc xuất hiện nhanh, cần khẩn trương thăm dò để phát hiện khả năng có khối u vùng đuôi ngựa, áp xe vùng màng cứng hoặc hiếm hơn là thoát vị đĩa đệm ở mức độ nặng. Ngay cả khi có thoát vị đĩa đệm và có chèn ép rễ thần kinh, thì đau thường vẫn là triệu chứng nổi bật, tê bì và yếu chi ít gặp hơn và thường chỉ xuất hiện khi một rễ thần kinh bị chèn ép kéo dài. Do vậy khi bệnh nhân có yếu chân hai bên (do chèn ép nhiều rễ thần kinh thắt lưng), hoặc có mất cảm giác vùng yên ngựa, đái ỉa không tự chủ hoặc liệt dương (dấu hiệu chèn ép nhiều rễ dây thần kinh cùng) là các dấu hiệu thần kinh nặng không điển hình, đòi hỏi phải đánh giá khẩn trương.

Đau thắt lưng tăng lên khi nghỉ ngơi, giảm khi hoạt động là đặc trưng của bệnh viêm cột sống dính khớp hoặc những bệnh cột sống huyết thanh âm tính khác, đặc biệt khi đau xuất hiện từ từ và bắt đầu trước tuổi 40. Hầu hết các bệnh nhân đau lưng do thoái hóa có tính chất hoàn toàn ngược lại, giảm khi nghỉ ngơi và tăng khi hoạt động.

Đau lưng cấp tính, lăn lộn thường xuất hiện ở bệnh nhân có sỏi thận, nhưng cũng có thể do dò túi phình động mạch.

Đau thắt lừng kèm theo dấu hiệu giả cách hồi thường do hẹp ống sống. Điển hình bệnh nhân trên 60 tuổi, đau thắt lừng vừa phải, khó chịu nhiều ở vùng hông, đùi và cẳng chán, xuất hiện khi đi bộ (giống đau cách hồi thật), nhưng lại có thể đau tăng khi đứng lâu (không giống cách hồi). Khó chịu thường xuất hiện ở cả hai chân. Cổ điển người ta thấy đau thường giảm khi nghỉ ngơi, hoặc khi cúi gập cột sống thát lưng; bệnh nhân cảm thấy đi lên dốc dễ dàng hơn đi xuống dốc. Một số bệnh nhân lại ít thấy khó chịu ở cẳng chân mà chủ yếu là yếu chân liên quan tới gắng sức, hoặc không thể giữ vũng cẳng chân.

Thăm khám vùng thắt lưng

Mặc dù việc thăm khám thắt lưng thường không giúp tìm ra được nguyên nhân đặc hiệu, tuy nhiên một số dấu hiệu thực thể rất có giá trị để phát hiện một số ít đối tượng cần thiết phải điều trị tích cực.

Thăm khám thần kinh chi dưới để xác định những rối loạn nhẹ do bệnh lý đĩa đệm và những tổn thương lớn do các khối u vùng đuôi ngựa. Dấu hiệu nâng chân cao với gối duỗi thẳng (dấu hiệu Lasegue) dương tính chứng tỏ có kích thích rễ thần kinh. Bệnh nhân nằm ở tư thế nằm ngửa, người khám nâng chân bệnh nhân lên một cách thụ động. Nghiệm pháp dương tính nâng chân cao trên 60° đã gây ra đau kiểu rễ. Nghiệm pháp này không đặc hiệu song đạt độ nhậy 95% ở những bệnh nhân thoát vị đĩa đệm L4 – 5 hoặc L5 – S1 (95% thoát vị đĩa đệm xuất hiện ở những vị trí này). Nghiệm pháp có thể âm tính giả, đặc biệt khi bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm trên mức L4 – 5.

Dấu hiệu chân duỗi thẳng bắt chéo ít nhậy hơn nhưng đặc hiệu hơn nhiều trong thoát vị đĩa đệm. Nghiệm pháp này dương tính khi ta nâng cao chân bên kia gây ra đau thần kinh toạ.

Thăm khám tỉ mí các rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng, đặc biệt L5 và S1 rất cần thiết phát hiện các dấu hiệu thần kinh phối hợp với đau lưng. Thoát vị đĩa đệm có thể gây ra những triệu chứng thần kinh giúp ta xác định được vị trí tổn thương. Triệu chứng tổn thương nhiều rễ thần kinh gợi ý có khối u vùng đuôi ngựa hay một ổ áp xe ngoài màng cứng, hoặc một số bệnh lý quan trọng khác cặn phải chẩn đoán và điều trị khẩn trương.

Đánh giá vận động cột sống hiếm khi có ý nghĩa chẩn đoán ở những bệnh nhân đau lưng cấp và đơn giản nó chỉ nói lên là đau có gây ra hạn chế vận động hay không. Duy chỉ có một dấu hiệu là giảm vận động nhiều đoạn cột sống (cổ, lưng, thắt lưng) thường chỉ ra một bệnh lý lan toả của toàn bộ cột sống như viêm cột sống dính khớp. Tuy nhiên, khi bệnh nhân đã có biểu hiện này, chẩn đoán viêm cột sống dính khớp cũng đã rõ.

Nếu đau lưng không nặng nề và bản thân nó không gây hạn chế cử động cột sống, thì nghiệm pháp Schober đáng giá vận động cột sống thát lưng có ích trong chẩn đoán sớm viêm cột sống dính khớp. Để làm nghiệm pháp này, đánh dấu 2 điểm, một điểm phía trên đốt S1 10 cm và điểm thứ hai ở dưới đốt S1 5 cm. Sau đó bảo bệnh nhân cúi gập người tối đa, đo lại khoảng cách giữa hai điểm trên. Bình thường độ giãn ít nhất 5 cm. Dưới mức này, chứng tỏ có hạn chế vận động và khi kèm đau lưng ở mức độ không nặng, thường gặp nhất trong viêm cột sống dính khớp hoặc viêm cột sống huyết thanh âm tính khác.

Sờ nắn cột sống thường cũng đem lại những thông tin có ích cho chẩn đoán. Điểm đau xuất hiện trên vùng thân đốt sống gợi ỷ cốt tủy viêm, tuy nhiên khả năng này cũng ít xảy ra. Dấu hiệu bậc thang giữa các mỏm gai của các thân cột sống kế cận có thể chỉ ra tình trạng trượt thân đốt sống, song độ nhạy của nó thấp. Đau phần mềm vùng mấu chuyển lớn xương đùi là biểu hiện của viêm bao thanh mạc mấu chuyển.

Quan sát cột sống thường không có giá trị để phát hiện những bệnh lý nậng gây đau thắt lưng. Tư thế cổ điển trong viêm cột sống dính khớp thường xuất hiện muộn. Ưỡn cột sống ở mức độ nhẹ ít liên quan tới bệnh lý lâm sàng vùng thắt lưng. U xơ thần kinh dưới da cổ ở một số rất ít bệnh nhân có các túi rễ thần kinh.

Khám khớp háng là một phần trong thăm khám bệnh nhân đau thắt lưng. Mặc dù viêm khớp háng thường hay gây đau vùng bẹn, song một số bệnh nhàn lại có các triệu chứng ở vùng mòng hoặc thắt lưng.

Bảng. Các dấu hiệu của tổn thương thần kinh thắt lưng cùng

Những thăm dò bổ sung

Nếu qua hỏi bệnh và thăm khám thực thể không phát hiện những nguyên nhân như nhiễm khuẩn, ung thư, các bệnh viêm cột sống, không có dấu hiệu thần kinh rõ ràng hoặc không phải đau lưng do bệnh lý ở tiểu khung hay ổ bụng thì chỉ cần điều trị bảo tồn, không cần thiết phải làm thêm các thăm dố. Phần lớn bệnh nhân sẽ đỡ trong vòng 1- 4 tuần.

Chụp X quang thường quy cột sống thắt lưng cùng có liều tia xạ cao gấp 20 lần so với chụp X quang tim phổi và đem lại những thông tin tuy quan trọng song rất hạn chế. Trên X quang có thể thấy hình ảnh cốt tủy viêm thân đốt sống, ung thư, gãy xương hoặc viêm cột sống dính khớp. Những hình ảnh của thoái hóa cột sống thắt lưng thường gặp ở những người trên 40 tuổi, và không thể cho đó là nguyên nhân gây ra những triệu chứng lâm sàng. X quang thường quy có độ nhạy và độ đặc hiệu rất thấp trong chẩn đoán bệnh lý đĩa đệm. Vì vậy chụp X quang thường được chỉ định cho những bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm khuẩn, ung thư, gãy xương, hoặc có biểu hiện viêm. Một số bệnh nhân khác, không đỡ sau 2 – 4 tuần điều trị bảo tồn cũng có chỉ định chụp. Chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính có thể cho biết những chi tiết về giải phẫu, nhưng chỉ nên dành cho bệnh nhân đòi hỏi phải thay đổi chế độ điều trị. Những thăm dò này nên được tiến hành khẩn trương ở bất kì bệnh nhân nào nghi ngờ có khối u ngoài màng cứng hoặc khôi u vùng đuôi ngựa. Những bệnh nhân nghi ngờ có thoát vị đĩa đệm, không cần thiết phải chụp ngay. Vì hầu hết các bệnh nhân sẽ đỡ sau 4 – 6 tuần điều trị bảo tồn, cho nên chỉ làm những thăm dò này khi điều trị bảo tồn không kết qụả và có chỉ định điều trị ngoại khoa. Giá trị tương đối của chụp cộng hưởng từ so với chụp cắt lớp vi tính vẫn còn bàn cãi. Chụp nhấp nháy bằng đồng vị phóng xạ hạn chế sử dụng cho những bệnh nhân đau thắt lưng. Nó rất có ích để xác định cốt tủy viêm thân đốt sống hoặc di căn ung thư. Hình ảnh nhấp nháy thường là bình thường trong đa u tủy xương vì những tổn thương tiêu xương không bắt đồng vị phóng xạ. Xét nghiệm máu (công thức máu, calci, phosphatase kiềm, điện di protein huyết thanh, tốc độ máu lắng) và xét nghiệm nước tiểu nên làm sớm cho những bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm khuẩn hoặc bệnh lý ác tính. Các thăm dò điện sinh lý học có ích để xác định chẩn đoán hẹp ống sống.

Điều trị

Mặc dù việc điều trị đòi hỏi phải được cụ thể hóa ở từng bệnh nhân, song những biện pháp chủ yếu trong điều trị bảo tồn đau thắt lưng là nghỉ ngơi, giảm đau, và giáo dục bệnh nhân. Trung bình hai ngày nằm nghỉ tại giường cũng có hiệu quả bằng 7 ngày để giảm đau trong điều trị đau thẩn kinh toạ cấp, tuy nhiên có sự thay đổi lớn giữa các bệnh nhân. Để giảm đau, có thể phải dùng các thuốc chống viêm không steroid, với những bệnh nhân đau nhiều có thể phải dùng tới các chế phẩm thuốc phiện (opiat). Rất hiếm trường hợp phải dùng các chế phẩm thuốc phiện kéo dài trên 1- 2 tuần và chống chỉ định dùng những thuốc này cho bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính.

Tác dụng của các thuốc dãn cơ như diazepam, cyclobenzaprin, carisoprodol và methocarbamol chưa rõ ràng. Những thuốc này chỉ nên dùng trong thời gian 1- 2 tuần và không nên dùng cho người già vì thuốc có thể làm cho bệnh nhân rất dễ bị ngã. Cần hướng dẫn cho tât cả các bệnh nhân cách bảo vệ cột sống của họ trong các hoạt động hàng ngày, chẳng hạn như không nên nâng, xách những vật nặng, nên dùng lực của chân nhiều hơn của lưng khi nâng đồ vật, nên sử dụng ghế có tay vịn và khi đang nằm muôn ngồi dậy đầu tiên nên nghiêng người một bên sau đó dùng tay để nâng người lên. Những thây thuốc vật lý trị liệu là những người hướng dẫn tốt nhất cho bệnh nhân.

Giá trị của các phưong pháp dùng đai yếm hoặc kéo dãn liên tục không rõ ràng. Các bài tập cột sống chống chỉ định trong đau thắt lưng cấp, tuy nhiên những bài tập ưỡn cột sống có thể phần nào tránh đau tái phát. Tác dụng của tiêm corticosteroid ngoài màng cứng trong đau thần kinh toạ còn chưa thống nhất. Tiêm corticosteroid vào các khớp liên mỏm đốt sống không có hiệu quả trong điều trị đau thắt lưng mạn tính.

Cần xem xét điều trị ngoại khoa cho bất kì bệnh nhân nào có triệu chứng thần kinh nặng hay ngày một tiến triển. Điều trị phẫu thuật trong thoát vị đĩa đệm được chỉ định ở những bệnh nhân có bằng chứng của thoát vị qua thăm dò hình ảnh, đau lưng dai dẳng, và có những triệu chứng thần kinh tồn tại kéo dài, không đỡ sau 4 – 6 tuần điều trị bảo tồn. Phương pháp lấy đĩa đệm vùng thắt lưng qua da bằng gây tê tại chỗ là một phương pháp an toàn, có hiệu quả so với phương pháp cắt cung đốt sống, ở những bệnh nhân được lựa chọn. Phương pháp phẫu thuật qua da chống chỉ định ở những bệnh nhân có khối u, nhiễm khuẩn, trượt thân đốt sống, hẹp lỗ đốt sống, đĩa đệm vụn nhiều mảnh, hoặc có viêm các khớp liên mỏm đốt sông nặng.

Khi bệnh nhân được chọn lựa cẩn thận, phương pháp lấy đĩa đệm qua da đạt tỷ lệ thành công tới 70 – 75%. Những bệnh nhân kêu mệt mỏi, đau, yếu lưng (thường là đau không nặng) và không có các dấu hiệu khách quan, gợi ý nguyên nhân do những rối loạn về tâm thần. Đau lưng do yếu tố tâm lý có thể rất nặng và đôi khi tăng lên một cách nhanh chóng. Cần tìm hiểu tiền sử những vấn đề thuộc gia đình và liên quan tới công việc. Điều trị bao gồm việc an ủi động viên bệnh nhân và sử dụng một cách thận trọng thuốc giảm đau và an thần nhẹ.

Những bệnh nhân có đau cổ hoặc lưng cơ năng có thể liên quan đến vấn đề tài chính hoặc giả ốm vì những lý do mà họ muốn. Cả hai loại bệnh nhân này đều có những phàn nàn một cách chủ quan mà không có một dấu hiệu khách quan nào khi thăm khám. Những thầy thuốc lâm sàng có kinh nghiệm có thể xác định được người giả ốm hoặc những bệnh nhân có đau cổ hoặc đau lưng cơ năng. Cách tốt nhất nên nói thẳng cho bệnh nhân biết là không phát hiện được bất kì bệnh lý nào có thể gây ra những triệu chứng mà họ phàn nàn.