Gãy cổ xương đùi là một trong những thương tổn hay gặp ở người có tuổi (trên 60 tuổi), đặc biệt ở bệnh nhân có loãng xương. Nguyên nhân hay gặp là tai nạn sinh hoạt (ngã ngồi). Gãy cổ xương đùi dễ dẫn đến tiêu chỏm , tiêu cổ xương đùi hoặc không liền (khớp giả).
1. Phân loại gãy cổ xương đùi.
• Dựa vào vị trí đường gãy chia ra ba loại :
– Gãy chỏm dưới (Sous – Cervical)
– Gãy xuyên cổ (Trans – Cervical)
– Gãy nền cổ (Basi- Cervical)
Trong đó gãy dưới chỏm và xuyên cổ (cổ chính danh) tiên lượng xấu nhất (dễ khớp giả, tiêu cổ, tiêu chỏm.
• Dựa vào độ chếch của đường gãy so với đường nằm ngang (góc alpha), Pawels chia ra 3 loại (Hình 2) :
– P1 : góc alph < 30 độ (tiên lượng tốt)
– P2 : 30 <góc alph<70 độ (tiên lượng dè dặt)
– P3 : góc alph > 70 độ (tiên lượng xấu, rất khó liền)
• Dựa vào sự di lệch của ổ gãy trên phim Xquang, Garden chia ra 4 loại (Hình 3) :
– G1 : Gãy một phần cổ – gãy cài. Các bè xương phía dưới của cổ còn nguyên.
– G2 : Gãy hoàn toàn, không di lệch
– G3 : Di lệch nhiều nhưng diện gãy còn tiếp xúc nhau
– G4 : Di lệch, diện gãy không còn tiếp xúc nhau, chỏm quay tự do.
G1 tiên lượng tốt nhất, G4 tiên lượng xấu nhất
• Dựa theo góc cổ – thân ( trên lâm sàng có 2 loại)
– Gãy cổ xương đùi cài nhau : ít gặp (còn gọi là gãy dạng)
– Gãy cổ xương đùi rời nhau : gặp chủ yếu trong gãy cổ xương đùi (còn gọi là gãy khép).
2. Cơ chế bệnh sinh của hoại tử chỏm, tiêu cổ xương đùi, không liền sau gãy cổ xương đùi do chấn thương.
Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới những biến chứng trên là do thiếu nguồn cung cấp máu tới cổ, chỏm, gây tình trạng hoại tử vô trùng.
• Cơ chế của hoại tử vô trùng:
Sau gãy cổ xương đùi nói riêng và gãy xương nói chung bao giờ cũng dẫn tới hai hiện tượng: tổn thương mạch máu và sự phục hồi mạch máu tân tạo để bù lại sự thiếu máu do tổn thương mạch.
– Các mạch máu bị tổn thương :
+ Các động mạch tủy xương đứt hoàn toàn (Garden II, Garden III, Garden IV) hoặc gần như hoàn toàn (Garden I).
+ Các động mạch cổ lên, vòng mạch bao hoạt dịch cũng bị tổn thương do:
. Đầu gãy chọc vào.
. Máu chảy làm áp lực trong bao khớp tăng, gây chèn ép các vòng mạch trong và ngoài bao khớp, gây hẹp hoặc tắc.
+ Động mạch dây chằng tròn có thể bị đứt.
– Sự phục hồi mạch máu sau gãy cổ xương đùi theo 3 nguồn:
+ Mạng mạch của chỏm còn lại sẽ tăng cường tới tất cả các vùng khác nhau của chỏm, đầu xa của cổ.
+ Mạch máu tuỷ xương có thể được nối lại từ các mạch máu ở đầu ngoại vi qua ổ gãy.
+ Các mạch máu tân tạo phát triển từ mô xung quanh phần chỏm không được che phủ bởi sụn.
Khi sự phục hồi này không đáp ứng, lượng máu tới chỏm, cổ thiếu, làm cho chỏm bị thiếu máu kéo dài, hậu quả chỏm bị biến dạng, thoái hóa, cổ xương đùi bị tiêu ở đầu xa, thậm chí cả hai đầu và vì vậy tỷ lệ không liền và tiêu cổ cao mặc dù đã được nắn chỉnh tốt và cố định vững.
3. Loãng xương và mối liên quan của nó với gãy cổ xương đùi.
Loãng xương là yếu tố thuận lợi dẫn đến gãy cổ xương đùi dễ xẩy ra ở người có tuổi.
Chất lượng xương là một trong những yếu tố cần xem xét kỹ lưỡng để đưa ra chỉ định điều trị cho phù hợp: kết hợp xương hay thay khớp; nếu thay khớp thì sử dụng loại khớp nào- khớp có xi măng hay không xi măng… Vì vậy trước một bệnh nhân gãy cổ xương đùi, chẩn đoán thêm mức độ loãng xương là điều cần thiết.
4. Hướng điều trị gãy cổ xương đùi do chấn thương.
4.1. Điều trị bảo tồn: Có nhiều cách như bất động ở tư thế dạng, kéo liên tục hoặc bó bột (Hình 4).
* Ưu điểm:
+ Dễ thực hiện, có thể áp dụng ở nhiều tuyến y tế cơ sở
+ Rẻ tiền
* Nhược điểm:
+ Tỷ lệ liền xương thấp, tỷ lệ hoại tử chỏm cao.
+ Bệnh nhân dễ tử vong do các biến chứng của nằm lâu hoặc bất động kéo dài như: nhiễm khuẩn (hô hấp, tiết niệu…),tắc mạch, loét…
Với sự phát triển của thuốc men, kỹ thuật gây mê hồi sức, phương pháp điều trị bảo tồn hiện nay ít được lựa chọn.
4.2 Phẫu thuật kết hợp xương (Hình 5).
Là phương pháp dùng dụng cụ như đinh, vít, nẹp… để cố định ổ gãy tạo điều kiện liền xương.
* Ưu điểm:
+ Cố định vững, bệnh nhân có thể vận động sớm sau mổ, tránh được biến chứng bất động lâu.
+ Tỷ lệ liền xương khá cao ( khoảng 70%).
+ Nếu thành công, bảo tồn được chỏm.
* Nhược điểm:
+ Khoảng 30% bênh nhân không liền xương và một tỷ lệ lớn bệnh nhân bị hoại tử chỏm gây thoái hóa khớp sau khi ổ gãy đã liền. Với những bệnh nhân lớn tuổi, tỷ lệ liền xương thấp (chỉ < 5%).
4.3. Thay khớp háng bán phần (Hemiarthroplasty): Là phương pháp thay chỏm, cổ xương đùi nhân tạo và giữ lại ổ cối (Hình 6).
* Ưu điểm:
+ Bệnh nhân có thể vận động sớm ngay sau mổ, điều này đặc biệt có ý nghĩa với bệnh nhân lớn tuổi
+ So với thay khớp toàn phần, thay khớp háng bán phần thời gian mổ ngắn, giảm thiểu được rủi ro do gây mê.
* Nhược điểm:
+ Tuổi thọ của khớp không cao bằng khớp toàn phần, tồn tại những biến chứng: nhanh mòn ổ cối, lỏng cán chỏm, trật khớp, nhiễm khuẩn, đau…
+ Biên độ khớp háng sau mổ hạn chế hơn khớp háng bình thường.
+ Có thể có tai biến do gây mê, gây tê.
4.4. Thay khớp háng toàn phần (Hình 5)
Thay khớp háng toàn phần là phương pháp thay cả chỏm, cổ và ổ cối bằng khớp nhân tạo. Có nhiều loại khớp khác nhau, mỗi loại đều có những ưu, nhược điểm riêng.
* Ưu điểm:
+ Bệnh nhân vận động sớm ngay sau mổ.
+ Tránh được biến chứng mòn ổ cối.
+ So với khớp bán phần, độ bền của khớp háng toàn phần có tuổi thọ trung bình sau mổ dài hơn.
* Nhược điểm:
+ Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn nên tăng mất máu, tăng nguy cơ rủi ro do gây mê, tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ.
+ Giá thành đắt hơn.
+ Biên độ vận động khớp háng sau mổ hạn chế hơn biên độ khớp háng bình thường.
Tóm lại, gãy cổ xương đùi là một tổn thương hay gặp, chủ yếu ở người có tuôi. Điều trị gãy cổ xương đùi tùy thuộc vào loại gãy, tuổi bệnh nhân, chủ yếu là phẫu thuật thay khớp. Lựa chọn loại khớp nào cho phù hợp phải dựa vào tuổi bệnh nhân, mức độ loãng xương.
Thạc sĩ Dương Đình Toàn
