[Bệnh học] Hen phế quản (chẩn đoán và điều trị)

Các bệnh đường thở có nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng chia thành các đặc trưng về lâm sàng và sinh lý bệnh nào đó. Dòng khí bị giới hạn là đặc điểm và là hậu qủa của tắc nghẽn đường thở ngay ở trong lòng đường thở, thành khí đạo bị dầy lên, hay tổn thất các mô kẽ chống đỡ cần để giữ cho khí đạo thông thoáng. Tăng xuất tiết niêm dịch, đường thở bị kích thích, các bất thường về trao đổi khí gây ra ho, xuất tiết đờm, khò khè và khó thở.

Những điểm thiết yếu để chẩn đoán

Khò khè mạn tính hay từng đợt, khó thở, ho; cảm giác căng cứng trong lồng ngực.

Thở ra kéo dài và khò khè lan tỏa khi hoạt động thể lực.

Giới hạn dòng khí khi làm test chức năng phổi hay test gây co thắt phế quản dương tính.

Rối loạn tắc nghẽn phục hồi hoàn toàn hay một phần sau khi điều trị bằng thuốc giãn phế quản.

Nhận định chung

Hen được định nghĩa như một “bệnh đặc trưng bởi sự tăng đáp ứng của khí quản và phế quản với các kích thích khác nhau và biểu thị bằng sự co hẹp rộng khắp các đường khí đạo, các khí đạo này thay đổi hoặc tự phát hoặc do điều trị (hội lồng ngực Mỹ). Hen được đặc trưng bởi các biến đổi bệnh lý như thế do có phì đại cơ trơn phế quản, phù niêm mạc và xung huyết, tế bào biểu mô của màng đáy dầy lên, phì đại tuyến nhầy, viêm cấp và khí đạo bị bít lại do dầy lên, do viêm dịch nhầy dính. Những biến đổi này làm tắc khí đạo mọi cỡ.

Sinh bệnh học của hen còn biết rất ít. Ngày nay hen đầu tiên được nhìn nhận như một bệnh viêm bán cấp đường thở. Vai trò của các cơ chế dị ứng trong số lớn bệnh nhân bị hen được chú ý nhiều. Các cơ chế phức tạp đa dạng có lẽ làm cho sự tắc nghẽn dòng khí có thể phục hồi được. Dưỡng bào của mô cảm ứng đóng vai trò trụ cột trong hen bởi hiện tượng mất hạt của tế bào, giải phóng các chất trung gian như histamin, bradykinin, các yếu tố hóa ứng động, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu và các chất chuyển hóa của arachidonic acid như prostaglandin và leukotrien. Các yếu tố thần kinh có thể tăng đáp ứng này. Các chất trung gian này tác động tại chỗ gây co thắt phế quản, thâm nhiễm tế bào, hoạt hóa tiểu cầu, tăng tính thấm thành mạch, phù, tăng xuất tiết nhầy. Trong hen, khí đạo bị hẹp lại do co thắt cơ trơn, phù khí đạo và viêm, nghẹn tắc nhầy. Điều trị có kết qủa tùy thuộc vào phục hồi mỗi một trong các yếu tố này.

Hen thường thấy ở người lớn, ở trẻ em còn gặp nhiều hơn. Nam và nữ bị hen tỷ lệ như nhau. Khoảng 4 – 5% dân số bị hen.

Hen do tập luyện xảy ra 5 -10 phút sau khi người bệnh bắt đầu tặp luyện và có thể liên quan với sự mất nhiệt hay mất nước trên bề mặt phế quản. Tam chứng Hen là sự kết hợp của hen; sự nhạy cảm với aspirin và bệnh polyp mũi gặp trong chưa đầy 10% người hen. Gb thắt phế qưản này là do tác động của aspirin trên chuyển hóa arachidonic acid và các tác nhân chống viêm không phài là steroid khác, các chất màu tartrazin và các hợp chất khác. Hen nghề nghiệp có thể khởi phát do nhiều yếu tố khác nhau có ở nơi làm việc và xảy ra ít tuần tới nhiều năm sau lần đầu tiếp xúc với yếu tố gây bệnh. Ho về đêm có thể là triệu chứng duy nhất. Hen tim co thắt phế quản được thúc đẩy bởi suy tim xung huyết có lẽ do giãn hệ mạch trong các khí đạo nhỏ. Viêm phế quản thể hen là biểu thị của viêm phế quản mạn tính với các đặc trưng co thắt phế quản có đáp ứng nhanh chóng với điều trị bằng các thuốc giãn phế qụản. Hen do thuốc là hen do nhiều tác nhân thường được dùng gây ra.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Hen đặc trưng bởi khò khè từng lúc cảm giác căng bó lồng ngực, khó thở và ho. Tần suất của các cơn hen thay đổi rất nhiều. Một số bệnh nhân có thể có hen không thường xuyên, chỉ có các cơn hen ngắn, những người khác có thể có triệu chứng gần như liên tục. Hen thường xảy ra ban đêm. Hen đêm thường hầu hết là nặng, xảy ra vào khoảng 4 giờ sáng khi đó có những biến đổi về trương lực vận phế quản và phản ứng của phế quản gây nên co thắt phế quản. Các cơn hen xảy ra tự phát hay do nhiều “yếu tố khởi động” như các kích thích không đặc hiệu (bụi, mùi, khí lạnh, khói sulfur dioxid), chấn động tình cảm, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, viêm xoang, chảy nước mũi, gắng sức, tiếp xúc với dị nguyên không khí, hít thở, thay đổi thời tiết đột ngột. Các kháng nguyên của các con bọ trong bụi nhà có ở khắp nơi là một dị nguyên không khí quan trọng đối với nhiều bệnh nhân hen. Thở hít các dị nguyên không khí thường khởi đầu khò khè, căng bó lồng ngực, khó thở và ho có cả hai dạng tức khắc (đáp ứng hen tức khắc) và 4 – 6 giờ sau (đáp ứng hen chậm). Aspirin, các thuốc chống viêm không phải loại steroid khác, các chất sulfit có trong thực phẩm và các thuốc sử dụng, các thuốc phong bế bêta và các thuốc khác (bảng) có thể khởi động cơn hen. Người bệnh có thể biểu hiện bằng ho không xuất tiết hay ho khan mạn tính hơn là khó thở, khò khè. Những người bệnh này gọi là “hen biến thể của ho”, các test chức năng phổi bình thường nhưng có tăng phản ứng phế quản có thể chứng minh nếu làm test gây co thắt phế quản. Cho hít các thuốc giãn phế quản ở những bệnh nhân này thường làm ho sẽ giảm.

Thăm khám bệnh nhân thấy các triệu chứng lâm sàng khác nhau rất nhiều tùy mức độ của cơn. Trong cơn hen nhẹ có thể khám thấy nhịp tim hơi nhanh, thở nhanh, thì thở ra kéo dài, khò khè lan tỏa nhẹ. Cơn nặng hơn có kèm theo sử dụng các cơ hô hấp phụ, tiếng thở xa xôi, khò khè to, gõ vang, co rút gian sườn. Các dấu hiệu xấu của hen nặng gồm mệt mỏi, mạch nghịch đảo (>20mmHg), toát mồ hôi, tiếng thở không nghe thấy, tiếng khò khè giảm đi, bệnh nhân không nằm được vì khó thở và tím tái.

Xét nghiệm

Số lượng bạch cầu có thể tăng nhẹ khi có cơn hen cấp, thường có tăng bạch cầu ái toan. Quan sát bằng mắt thường thấy đờm nhầy dính. Xét nghiệm vi thể các chất nhầy khạc từ các phế quản nhỏ thấy các vòng xoán Curschmann, các bạch cầu ái toan và các tinh thể hình thoi từ bào tương của bạch cầu ái toan (tinh thể Charcot – Leyden). Các test chức năng phổi (bảng) thấy các bất thường đặo trưng của rối loạn tắc nghẽn và có thể phục hồi một phần (FVC hay FEV1 ít nhất cũng cải thiện được 15% hay FEF_25-75 ít nhất cũng cải thiện được 25%) sau khi cho hít thở thuốc giãn phế quản. Cần phải nhấn mạnh rằng nếu không thấy cải thiện được trong các test chức năng phổi sau khi dùng các thuốc giãn phế quản thì đó cũng không phải là chứng cứ là tắc nghẽn dòng khí không phục hồi được. Đo tỷ số dòng thở ra đỉnh (PEFR) một phương sách đơn giản, rẻ tiền cũng có thể biết được độ nặng của sự giới hạn dòng thở. Các giá trị dự đoán thay đổi theo giới, tuổi, chiều cao, ở nam giới là 450 – 650 l/phút ở nữ giới là 350-500 l/phút. Các giá trị dưới 100-200 l/phút nói lên có rối loạn thông khí nghiêm trọng.

Đo khí máu động mạch trong hen có thể thấy bình thường nếu là cơn hen nhẹ, nhưng thường thấy có nhiễm kiềm hô hấp và thiếu máu nhẹ. Ở những bệnh nhân nặng hơn, thiếu máu tệ hại hơn và khi cơ hô hấp mệt mỏi không tăng thông khí nữa thì nhiễm kiềm hô hấp cũng hết. Thông khí cơ học cần đến mức độ nào là tùy trị số PCO₂ và tình trạng toan hóa hô hấp.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X quang lồng ngực thường quy ở người lớn và trẻ em trong các cơn hen không có biến chứng chỉ phát hiện được sự căng phồng phổi. Các phim chụp này không cần thiết trong hen cấp trừ khi nghi ngờ có tràn khí màng phổi, viêm phổi hay các rối loạn khác kiểu như hen (xem dưới). Đôi khi thấy có dầy thành phế quản, không thấy hình các mạch máu ở ngoại vi phổi.

Các thăm khám đặc hiệt

Test gây co thắt phế quản không đặc hiệu dùng methacholin hay histamin là có ích nếu nghi có hen, đặc biệt khi đo phế dung thấy bình thường và trong trường hợp người bệnh có ho mà không tìm được nguyên nhân. Test được coi là dương tính khi FEV1 giảm 20% hay hơn sau khi hít chất để thử nghiệm. Test có độ nhậy khoảng 95% và độ đặc hiệu khoảng 70% trong chẩn đoán hen phế quản. Các kết qủa dương tính có thể ở bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính không hen, viêm mũi dị ứng, bệnh sarcoid, xơ nang, nhiễm virus đường hô hấp và trong những tình trạng bệnh lý khác. Kết qủa âm tính thì không chắc là có hen. Test da dùng dị nguyên khởi động cơn hen có ích nhất ở các bệnh nhân trẻ có hen ngoại sinh. Globulin miễn dịch E (IgE) trong huyết thanh tăng ở nhiều bệnh nhân hen nhưng không có tính đặc hiệu. Kháng thể IgE đặc hiệu trong huyết thanh chống lại dị nguyên đặc hiệu có thể đo lường được bằng test dị ứng phóng xạ (RAST) nhưng test này đắt tiền và không nhậy cảm bằng test trong da.

Chẩn đoán phân biệt

Khò khè xảy ra không chỉ trong hen phế quản mà cả trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), suy thất trái, nghẽn mạch phổi, carcinom phế quản. Tiếng rên rít ở nơi nghẽn tắc đường khí ở phía trên hay trong rối loạn dây thanh âm có thể gây nên tiếng này. Phải phân biệt hen với các rối loạn chức năng của thanh quản. Hít phải dị vật cũng có thể có biểu hiện như bị hen phế quản. Tắc nghẽn phế quản có thể phục hồi cùng với tăng bạch cầu ái toan xảy ra khi có nhiễm ký sinh vật (đặc biệt là giun lươn Strongyloides), bệnh nấm aspergillus phổi và trong hội chứng Churg – Strauss.

Các biến chứng

Các biến chứng của hen gồm kiệt sức, mất nước, nhiễm khuẩn đường hô hấp, tâm phế mạn và ngất do ho. Tràn khí màng phổi là một biến chứng hiếm gặp. Suy hô hấp cấp với thiếu oxy và ưu thán xảy ra khi hen nặng. Ở hầu hết các nước phương Tây, nhất là trong 15 năm vừa qua tỷ lệ tử vong do hen tăng lên dù có nhiều tiến bộ trong nhận thức về bệnh sinh của rối loạn bệnh lý này đã được biết và dù đã có nhiều thuốc mới được đưa vào sử dụng, ở Hoa Kỳ mỗi năm có trên 4500 người chết vì hen và tỷ lệ tử vong cũng tăng trong phạm vi toàn cầu. Việc tăng tỷ lệ tử vong này có thể giải thích bằng các điều kiện kinh tế xã hội, chăm sóc sức khỏe ở các thành phố kém đi, các nguy cơ về môi trường tăng lên, các chấn thương tâm lý và các yếu tố khác. Những người da đen có tỷ lệ tử vong gấp ba lần nhiều hơn người da trắng trong bệnh hen. Việc tăng sử dụng các thuốc giãn phế quản chủ vận bêta đường thở hít cũng làm tăng tử vong hen phế quản.

Phòng ngừa

Giáo dục cho bệnh nhân hiểu đặc biệt về sử dụng thuốc men và kiểm soát môi trường là cốt yếu để điều trị hen có kết qủa. Thường hen có thể phòng ngừa được nếu các tác nhân của môi trường và nghề nghiệp và các “yếu tố khởi phát” khác đã biết có thể gây hen được nhận biết và loại trừ. Phải nhấn rất mạnh, tầm quan trọng của các biện pháp kiểm soát môi trường cả ở nhà lẫn nơi làm việc, ví dụ các biện pháp kiểm soát kháng nguyên của bọ trong bụi nhà (các áo gối, vỏ đệm, tẩy bỏ thảm, lọc không khí và máy điều hòa v.v..), về súc vật (hàng tuần tắm, chải cho chó, mèo) nên được làm. Điều trị sớm các rìhiễm khuẩn lông ngực, biết và điều trị có hiệu qủa các rối loạn của đường mũi và quanh mũi, giảm bớt hút thuốc, tránh tiếp xúc với khói thuốc trong môi trường và về phía thầy thuốc cũng phải có được mối quan hệ tốt. Bệnh nhân tuân thủ chỉ định thuốc men cũng quan trọng để phòng các cơn hen xảy ra. Nhiều bệnh nhân hen đo được tỷ số dòng khí thở ra đỉnh (PEFR) ở nhà và ở nơi làm việc để liên hệ được các triệu chứng của họ với các giá trị PEFR rất có lợi cho họ. Các giá trị PEFR bằng 60 – 80% các giá trị dự tính xảy ra khi hen ở mức trung bình, nếu các giá trị thấp hơn 60% có nghĩa là hen nặng.

Điều trị bệnh nhân ngoại trú

Hen nhẹ

Hầu hết bệnh nhân có thể điều trị bằng thuốc giãn phế quản bệnh nhân có ít cơn (dưới 3 cơn mặt tuần) có thể dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng giống thần kinh giao cảm đường hít. Các thuốc được dùng ở Hoa Kỳ là albuterol (salbutamol), salmeterol, metaproterenol, bitolterol, pirbuterol, terbutalin, isoetharin, isoproterenol an epinephrin. Mọi cơ quan nhận cảm chủ vận bêta hoạt hóa trên các tế bào cơ trơn trên đường hô hấp khi dùng các thuốc này sẽ kích thích enzym trong tế bào adenylyl cyclase làm tăng sản xuất ra AMP vòng do đó làm giãn cơ trơn phế quản (giãn phế quản). Các thuốc có tác dụng giống thần kinh giao cảm dùng đường hít đã được dùng thay cho uống theophyllin như một loại thuốc giãn phế quản chọn lựa trong hen phế quản. Loại bơm xịt định liều chuẩn (MDI) là phương sách thuận lợi nhất và là cách thực tiễn nhất để đưa vào cơ thể các thuốc trên.

Dùng các thuốc có tác dụng giống thần kinh giao cảm đường uống nói chung nên tránh vì các tác dụng phụ của nó lên tim và lên thần kinh cơ nhưng có thể nó hữu dụng đối với những người không dùng được bơm xịt. Điều trị liên tục bằng các dẫn xuất của theophyllin thì không nên đối với các cơn hen nhẹ, không thường xuyên; dù sao các hợp chất theophyllin tác dụng dài dùng khi đi ngủ có thể có ích với các bệnh nhân hen đêm. Thuốc viên albuterol giải phóng lâu có thể cũng tác dụng như vậy. Hen do tập luyện có thể tránh nếu trước khi tập dùng các thuốc giãn phế quản đường thở hít hay dùng cromolyn sodium.

Hen vừa tới hen nặng

Bệnh nhân có triệu chứng hen dầy hơn hay cơn hen nặng hơn cần duy trì điều trị hàng ngày. Các thuốc chống viêm là thuốc lựa chọn đối với những bệnh nhân này vì nó có thể phòng được cơn hen. Dùng đều đặn corticosteroid đường thở hít hiện nay được khuyên dùng cho đa số người hen vừa và hen nặng. Hầu hết các chuyên gia khuyên các thuốc tác dụng giống thần kinh giao cảm đường thở hít nên dành lại làm thuốc “cứu nguy” để điều trị các cơn hen mà không nên dùng để điều trị duy trì. Điều trị duy trì bằng theophyllin uống cho bệnh nhân ngoại trú bị hen vừa tới hen nặng là một thiện ý vô bổ, nhất định thất bại. Bảng tóm lược các thuốc được dùng trong điều trị hen và bệnh phổi tác nghẽn mạn tính.

Các thuốc tác dụng giống thần kinh giao cảm đường thở hít:

Các thuốc giãn phế quản tác dụng giống thần kinh giao cảm đường thở hít được chỉ định cho các bệnh nhân có triệu chứng hen điều trị không khỏi bằng các thuốc chống viêm. Các thuốc này không được dùng như đơn trị liệu trong trường hợp hen vừa tới hen nặng. Salmeterol, loại chủ vận giải phóng adrenalin bêta 2 mới nhất là thuốc giãn phế quản đường thở hít có thời gian tác dụng dài nhất. Thuốc này cho hít 2 lần mỗi 12 giờ được dùng điều trị duy trì hen phòng ngừa co thắt phế quản, không phải để giảm bớt các triệu chứng cấp của hen. Salmeterol có thể đặc biệt có ích để phòng các triệu chứng hen về đêm và hen do tập luyện kéo dài gây ra,

Để giảm nhẹ các triệu chứng cấp của hen, người ta khuyên nên dùng các thuốc có thời gian tác dụng ngắn hơn. Đó là albuterol, bitolterol, terbutalin và metaproterenol. Thường hít 1 hay 2 lần là đủ. Trường hợp hen nặng có thể hít tới 4 lần bất kỳ thuốc nào trong những thuốc kể trên, dùng cứ mỗi 3 giờ một lần một cách tạm thời. Một số bệnh nhân có hiệu qủa tốt khi dùng ngay cả trên 4 lần xịt. Hít liên tục mỗi lần cách nhau ít nhất 1 phút có thể tăng hiệu qủa giãn phế quản cho bệnh nhân. Hít các thuốc tác dụng giống thần kinh giao cảm bêta đường thở hít dùng qúa mức – theo định nghĩa là khi dùng qúa 3 lọ bơm xịt định liều chuẩn trong một tháng – thì nên cân nhắc có nên điều trị thay thế không, đặc biệt là các thuốc chống viêm. Việc dùng qúa mức một cách thường xuyên các thuốc có tác dụng giống thần kinh giam cảm đường thở hít có liên quan đến sự tăng thêm tỷ lệ tử vong của người hen.

Lọ bợm xịt định liều chuẩn là phương cách được ưa thích trong việc dùng các thuốc có tác dụng giống thần kinh giao cảm và các thuốc khí dung loại corticosteroid. Các phương sách kéo dài khác nhau đều liên quan đến việc dùng thuốc đường thở hít, khí dung. Đáng tiếc là ít nhất một nửa số bệnh nhân dùng lọ bơm xịt định liều chuẩn không đúng và nhiều thầy thuốc chưa biết sử dụng đúng kỹ thuật này.

Bảng. Các thuốc chọn lựa cho các bệnh đường hô hấp tắc nghẽn

* Chỉ nêu các thuốc dùng ở Hoa Kỳ

** Hiệu qủa ưu tiên là trên các cơ quan nhận cảm giải phóng adrenalin bêta 2

*** Liều dùng nhiều lần hơn có thể chấp nhận khi có co thắt phế quản cấp hay co thắt phế quản nặng

Cách dùng đúng nhất là xịt ngay sau khi hít vào sâu, chậm và giữ hơi thở trong 10 giây, hít vào trong thời gian 5 giây không cần hít vào tối đa. Giữ hơi thở 10 giây là chủ yếu để các hạt khí dung đọng được tới ngoại vi phổi. Giáo dục bệnh nhân cẩn thận trong việc dùng lọ bơm xịt định chuẩn và tăng cường huấn luyện trong những lần thăm bệnh nhân là chủ yếu. Các bệnh nhân tàn tật về tinh thần hay thể lực không thể dùng lọ bơm xịt định chuẩn. Pirbuterol có loại lọ bơm xịt định chuẩn hoạt hóa cho việc thở có thể khắc phục được những điểm trên.

Loại máy khí dung tạo bọt cầm tay không thuận lợi gì về mặt thực hành. Khí nén hoặc oxy có thể dùng để tạo khí dung một số dung dịch thuốc có tác dụng giống thần kinh giao cảm và dung dịch cromolyn.

Các máy khí dung tia thì đắt và không tiện lợi và không chứng tỏ được có gì hơn lọ bơm xịt định chuẩn. Chỉ nên dùng loại máy này cho các bệnh nhân không thể dùng một cách hữu hiệu lọ bơm xịt định chuẩn. Dung dịch các thuốc (ví dụ thuốc có tác dụng giống thần kinh giao cảm và cromolyn) phải trộn với nhau trong máy khí dung.

Các thuốc chủ vận bêta 2 chỉ nên dùng đường uống cho bệnh nhân hen vừa, hen nặng khi không thể khí dung được hoặc khi các triệu chứng hen về đêm muốn dùng các thuốc tác dụng kéo dài để điều trị.

Corticosteroid

Corticosteroid có tác dụng trong điều trị hen vi nó loại trừ được viêm nhiễm đường hô hấp cả cấp lẫn mạn tính. Các tác dụng đa dạng của thuốc gồm việc làm giảm sự giải phóng ra các chất trung gian chuyển hóa của viêm và sự đáp ứng với các chất này. Các thuốc loại corticosteroid có thể tăng cường tác dụng của các thuốc tiết adrenalin bêta.

Các thuốc corticosteroid thở hít ngày nay được coi là thuốc duy trì hàng đầu cho đa số bệnh nhân hen. Các thuốc này được dùng tốt nhất khi bệnh nhân ổn định hay khi dùng các thuốc chống hen khác không hiệu qủa. Các thuốc chọn lựa gồm beclomethasone bắt đầu với hai lần hít (84µg) 2- 4 lần/ngày và tăng dần nếu cần tới 6 lần hít mỗi ngày 4 lần; flunisolide, bắt đầu với 2 lần hít (500 µg) mỗi 12 giờ và tăng tới 4 lần hít thở mỗi 12 giờ; hay triamcinolon, bắt đầu với 2 lần hít (200 µg) ngày 4 lần và tăng tới 6 lần hít ngày 4 lần. Khí dung corticosteroid có thể kích thích đường hô hấp và kích thích gây ho và khò khè tạm thời. Các thuốc triamcinolon về mặt này dung nạp tốt hơn là beclomethason. Nếu khi hít gây ho và khò khè thì dùng các thuốc này 20 phút sau khi hít loại thuốc có tác dụng giống thần kinh giao cảm. Sau khi dùng thuốc phải súc miệng để phòng nấm candida miệng. Việc chuyển nhanh qúa từ dùng corticosteroid đường thường dùng sang đường thở hít có thế gây suy thượng thận.

Điều trị corticosteroid bằng đường miệng chỉ dùng khi các biện pháp đã dùng mà triệu chứng hen không giảm. Prednison 40 – 60mg/ngày dùng một lần hoặc chia liều nhỏ, uống trong 7 ngày rồi tiếp bằng liều nhỏ dần trong 1- 2 tuần sau. Các nghiên cứu mới đây cho rằng không cần giảm liều sau khi đã điều trị 7 ngày nhưng người ta vẫn còn thận trọng. Điều trị sớm các cơn hen nặng với liều đầy đủ corticosteroid thường triệu chứng hen giảm, không phải nằm viện. Điều trị duy trì lâu ngày bằng corticosteroid một cách hệ thống đôi khi cần thiết và kèm theo có nhiều tác dụng phụ. Người ta đang gắng sao không phải dùng corticosteroid uống hay giảm liều đến mức tối thiểu mà vẫn điều trị được các triệu chứng hen. Điều trị cách quãng thì được ưa thích hơn điều trị hàng ngày cho các bệnh nhân hen phải dùng corticosteroid, để giảm các tác dụng phụ nhưng điều trị hen thì lại khó. Một số bệnh nhân nếu thuốc corticosteroid giảm liều qúa nhanh hen sẽ trở nên trầm trọng, Khi này cho thở hít corticosteroid rất có ích cho bệnh nhân, khỏi phải cho uống thuốc này và làm cho có thể giảm về cơ bản liều lượng thuốc.

Cromolyn sodium và nedocromil sodiutn

Croniolyn sodium dùng thở hít và một thuốc mới là nedocromil sodium là các thuốc chống viêm quan trọng dùng trong việc duy trì có tính chất phòng ngừa hen nhẹ và hen vừa. Cả hai thuốc ức chế tế bào viêm trong đường thở và phong tỏa các đáp ửng về hen cả sớm lẫn muộn đối với các kháng nguyên hít phải. Các thuốc này không tác động giãn phế quản trực tiếp. Do đó nó không có hiệu qủa giảm nhẹ các triệu chứng cấp của hen. Cả cromolyn và nedocromil có thể phòng co thắt phế quản do tập luyện hay do khí lạnh trong điều trị hen mạn tính. Không thứ nào trong các thuốc này hơn được corticosteroid dùng thở hít. Thuốc được đưa vào cơ thể bằng loại bơm xịt định chuẩn 2 lần hít 4 lần/ngày hay 10 – 15 phút trước khi tập luyện. Liều 2 lần/ngày thường là đủ. Độc tính là tối thiểu. Có loại dung dịch khí dung cromolyn sodium (20 mg/2ml). Cromolyn loại bột nay rất ít dùng vì bất tiện và dễ gây ho và kích thích đường hô hấp (bảng).

Các thuốc chống tiết cholin

Ipratropium đối kháng với acetylcholin và ngăn cản sự tăng guanosin monophosphat vòng trong tế bào, một chất thúc đẩy sự co thắt cơ trơn phế quản. Ipratropium là thuốc giãn phế quản chọn lựa ở các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhưng nó không bằng các thuốc chủ vận tiết adrenalin bêta 2 trong điều trị hen. Nó không có trong các thuốc truyền thống điều trị hen như corticosteroid thở hít và các thuốc đối kháng bêta. Một thử nghiệm lâm sàng giới hạn về ipratropium có lẽ thích hợp với bệnh nhân hen mà các triệu chứng hen chỉ thuyên giảm ít dù đã được điều trị thường qui tối đa. Liều Ipratropium là 2 – 4 lần hít lọ bơm xịt định chuẩn mỗi 6 giờ, độc tính rất ít.

Theophyllin uống

Theophyllin uống là trụ cột của điều trị duy trì hen ngày nay được coi như loại thuốc thứ 3 hoặc thứ 4 trong điều trị duy trì hen ở cả người lớn lẫn trẻ em. Cơ chế tác dụng của thuốc gây giãn phế quản còn chưa rõ trong các cơ chế được nêu. Cơ chế đối kháng đối với cơ quan nhận cảm adenosin tế bào cơ trơn đường hô hấp là cơ chế phổ biến nhất. Sự ức chế phosphodiesterase là tối thiểu ở phạm vi liều lượng điều trị. Đa số các chuyên gia muốn bảo lưu việc điều trị theophyllin cho các bệnh nhân hen vừa và hen nặng mà các triệu chứng của các loại hen này đặc biệt các triệu chứng về đêm vẫn còn tồn tại dù đã dùng corticosteroid thở hít và thuốc loại chủ vận bêta 2. Các loại thuốc theophyllin uống tác dụng dài cho phép dùng thuốc này không liên tục. Liều bắt đầu thông thường chỏ người lớn là 400 – 1000 mg/ngày chia làm 2 lần mỗi lần cách nhau 12 giờ. Gác loại thuốc tác dụng kéo dài để có thể chỉ cho ngày một lần cũng có, liều bắt đầu là 400mg. Mức theophyllin trong huyết thanh có thể đo 3 – 5 ngày sau khi bắt đầu điều trị và 4 – 5 giờ sau khi dùng loại thuốc tác dụng kéo dài. Đậm độ điều trị của theophyllin là 10 – 15 /µg/ml; đậm độ trên 20 (µg/ml thường gây tác dụng phụ ở hệ thống thần kinh, tim, tiêu hóa. Các dẫn chất theophyllin tác dụng ngắn như aminophyllin và oxtriphyllin cứ mỗi 6 giờ phải định liều và ít khi có chỉ định. Tương tác thuốc với theophyllin là phổ biến. Sự thanh thải theophyllin giảm đi khi dùng cimetidin, eiythromycin và các kháng sinh họ macrolid, quinolon, các thuốc tránh thai đường uống. Tăng thanh thải theophyllin có thể gây ra bởi rifampicin, phenytoin, barbiturat và hút thuốc lá.

Các thuốc chống vi khuẩn

Điều trị bằng kháng sinh thường qui trong hen cấp hay mạn là không thể chấp nhận được. Trong một số ít trường hợp viêm khí phế quản do vi khuẩn có thể xảy ra đòng thời với cơn hen hay tiếp sau cơn hen, nếu nhuộm Gram đờm thấy vi khuẩn thì điều trị kháng sinh thích hợp. Amoxicillin hay amoxicillin – potassium clavulanat (uống 500mg mỗi 8 giờ trong 7 – 10 ngày), tetracyclin (250 – 500mg ngày uống 4 lần trong 7 – 10 ngày) và trimethoprim – sulfamethoxazol (160/800mg uống 12 giờ một lần trong 7 – 10 ngày) là những thuốc được lựa chọn có thể điều trị xen lẫn nhau theo kinh nghiệm có thể dùng.

Giải cảm ứng

Điều trị giải mẫn cảm được chỉ định cho các bệnh nhân hen chọn lọc không có đáp ứng với cac biện pháp kiểm soát môi trường và các dạng khác của điều trị thường quy và có phản ứng đặc hiệu đã được chứng minh bằng tài liệu với các dị nguyên gây nên các cơn hen thích ứng với các dị nguyên này. Nói chung chỉ có số ít bệnh nhân hen phế quản có thể có lợi ích bằng biện pháp giải cảm ứng.

Điều trị ức chế miền dịch

Người ta đã thử cho các bệnh nhân người lớn có hen mạn tính nặng phụ thuộc vào corticosteroid hàng tuần điều trị bằng methotrexat tiêm bắp (15 mg) như một biện pháp điều trị thêm để tiết kiệm steroid phải dùng nhưng rất tiếc các báo cao đầu tiên về dùng methotrexat như một tác nhân để tiết kiệm steroid trong hen nặng lại chưa xảc định được.

Tránh các thuốc làm triệu chứng trầm trọng thêm

Các thuốc phong be beta có thể làm co thắt phế quản nặng thêm cho nên tránh không dung cho bệnh nhân hen. Ngay cả các thuốc phong bế bêta dùng trong khoa mắt cũng có thể gây co thắt phế quản nặng. Các chất ức chế men chuyển đổi angiotensin có thể làm ho nặng thêm ở bệnh nhân có tăng đáp ứng phế quản.

Điều trị các bệnh nhân hen nặng, hen cấp nằm viện

Các bệnh nhân hen nặng, hen cấp thường kiệt sức, kích thích, lo sợ. Tình trạng nhiễm độc, mất nước do dùng qúa nhiều thuốc rất hay gặp. Đo khách quan dòng khí quan trọng đối với bệnh nhân hen cấp vì cường độ của thở khò khè khi nghe phổi là một chỉ dẫn không có liên hệ gì với độ hạn chế của dòng khí. Hơn nữa trong những trường hợp nặng có thể người bệnh không thể cộng tác với thầy thuốc. Đo PEFR là một kỹ thuật cho các chỉ số được ưa thích về dòng khí trong tình trạng cấp cứu đầu tiên để có thông số nền sau đó đo các lần kế tiếp từng thời gian (rong khi điều trị, PEFR dưới 100 l/phút chỉ rõ có tình trạng tắc nghẽn nặng đường hô hấp.

Nên cho bệnh nhân nằm viện nếu có những tình trạng sau: điều trị như trên thất bại, tỷ số dòng thở ra đỉnh (PEFR) và FEV1 luôn thấp (<40% của giá trị dự tính), toan hóa hô hấp, bất thường trên điện tim (loạn nhịp trên thất gồm cả nhịp nhanh nhĩ nhiều ổ, rối loạn dẫn truyền, lạc vị thất), tràn khí màng phổi hay tràn khí trung thất, suy giảm hô hấp, nghi có nhiễm khuẩn đường thở, tiền sử có hen hay có đặt ống nội khí quản để điều trị suy thở.

Mọi bệnh nhân có hen cấp, nặng cần cho thở oxy 1- 3 lít/phút bằng ống thông mũi. Nên theo dõi liên tục và đo lượng oxy. Nên cho thở thuốc chủ vận bêta 2 như metaproterenol (0,3ml dung dịch 5%) hay albuterol (0,5ml dung dịch 0,5ml) pha loãng trong 2,5 ml nước muối vô khuẩn, dùng máy khí dung. Lọ bơm xịt định chuẩn dùng rất tốt nếu bệnh nhân có thể thở hít sâu. Nếu trong vòng 30 phút bệnh nhân không có đáp ứng với thuốc điều trị thì có thể lặp lại liều dùng. Cho dùng thuốc chủ vận bêta 2 đường thở hít tốt hơn là aminophyllin dùng đường tĩnh mạch. Thuốc này nay chỉ thỉnh thoảng dùng để tăng dòng khí thở. Tiêm terbutalin dưới da (tới 3 liều 0,25 mg mỗi lần trong 60 – 90 phút) là một dạng được lựa chọn của điều trị bằng thuốc giống thần kinh giao cảm, chỉ được chỉ định cho người bệnh trẻ tuổi hay tuổi trung niên không thể dụng các thuốc khí dung.

Corticosteroid được tiêm tĩnh mạch nếu bệnh nhân bị hen cấp nặng hay thất bại chỉ điều trị bằng thuốc giống thần kinh giao cảm. Hydrọcortison (4mg/kg) hay methylprednisolon (1 – 2mg/kg) được cho lúc đầu và sau đó mỗi 6 giờ. Thường thì phải 4 – 6 giờ sau mới cải thiện được tình trạng. Cho liều lớn hơn cũng không thấy tốt hơn dùng corticosteroid tiêm tĩnh mạch ngay khi ở cấp cứu cho các bệnh phân hen ngoại trú được nghiên cứu không cho thấy có lợi ích gì hơn nhưng hầu hết các thầy thuốc đều cho corticosteroid tiêm tĩnh mạch cho các bệnh nhân hen nặng, cấp còn chưa được sáng tỏ là cho uống có tốt hơn tiêm tĩnh mạch không.

Corticosteroid dùng đường thở hít không thấy có vai trò, tốt hơn trong hen nặng, cấp và có thể làm co thắt phế quản nặng hơn lên. Cromolyn dùng đường thỏ hít cũng không có tác dụng hơn trọng hen cấp nặng. Ipratropium bromid dùng đường thò hít khí dùng trong hen nặng cấp còn đang tranh cãi. Còn phải tiến hành nghiên cứu trước khi có thể kết luận thuốc này có thể cho thường qui thêm vào vớí điều trị các thuốc tác dụng giống thần kinh giao cảm hay không. Tiêm aminophyllin tĩnh mạch thì không được khuyên nhiều đế xử lý hen nặng cấp ở khoa cấp cứu. Tiêm đồng thời aminophyllin với hít thuốc tác dụng giống thần kinh giao cảm có thể tăng độc tính. Nếu dùng aminophyllỉn thì phải theo dõi điều trị bằng định lượng theophyllỉn trong máu.

Tình trạng hen là hen nặng, kéo dài, kháng lại các phương cách điều trị thông thường. Xử lý giống như trong hen nặng, cấp gồm cho thở oxy có kiểm soát, tiêm Corticosteroid tĩnh mạch, thở hít thuốc chủ vận bêta 2, cho kháng sinh khi có nhiễm khuẩn đường hô hấp rõ ràng. Tiêm aminophyllin tĩnh mạch không thấy tốt hơn khi thêm vào các điều trị trên dù trong thực tiễn đôi khi nó được dùng khi người bệnh không đáp ứng với điều trị thông thường ở mức tối đa. Truyền dịch là cần thiết để giữ được thăng bằng bình thường trong dịch thể, truyền nhiều qúa không ích lợi gì và có thể gây hại. Cần phải điều trị bệnh nhân ở đơn vị điều trị tăng cường có theo dõi liên tục, cẩn thận các khí trong máu, lượng oxy. Vai trò của ipratropium bromid không được nêu lên.

Hầu hết bệnh nhân có cơn hen với điều trị này cải thiện được tình trạng. Một số bệnh nhân bị toan hóa hô hấp tiến triển phải đặt ống nội khí quản và cho thở máy. Quyết định đặt nội khí quản là vấn đề phức tạp và tốt nhất dựa trên tình trạng chung của bệnh nhân (mệt nhọc, trụy hô hấp, tri giác) hơn là chỉ dựa trên bất kỳ xét nghiệm labo đơn thuần nào. Cơn hen không giải quyết được dù đã đặt ống nội khí quản và thở máy cần cho điều trị quyết liệt hơn như an thần bằng benzodiazepin, gây mê toàn thể bằng thuốc gây mê có tác dụng giãn phế quản như halothan hay rửa phế quản từng đoạn để loại bỏ các cục niêm dịch nút các phế quản May thay những liệu pháp này ít khi cần đến.

Tiên luợng

Triển vọng bệnh nhân hen phế quản là tốt dù gần đây tỷ lệ tử vong có tăng một chút. Chú ý tới tình trạng chung về sức khỏe, dùng các thuốc giải quyết triệu chứng là giải pháp gàn như với mọi trường hợp. Triển vọng là tốt hơn đối với bệnh nhân hen ngoại sinh là những bệnh nhân này hen có từ nhỏ. Cần tạo miễn dịch chống cúm hàng năm và miễn dịch với phế cầu cho mọi bệnh nhân coi đó như một phần của chế độ điềụ trị dùng thuốc một cách nghiêm ngặt, có thể giảm tỷ lệ vào viện cho các bênh nhân thường hay có cơn hen nặng.