1. Lâm sàng.
1.1. Hội chứng cột sống cổ.
– Đau cổ gáy: có 3 kiểu biểu hiện:
+ Đau cổ gáy cấp tính: Hay vẹo cổ cấp, xuất hiện sau một đêm ngủ dậy do gối đầu lệch hoặc sau lao động nặng, mệt mỏi, căng thẳng, lạnh… thấy đau vùng gáy một bên lan lên cùng chẩm. Thường khỏi sau vài ngày và hay tái phát.
+ Đau vùng gáy mạn tính: Đau âm ỉ khi tăng khi giảm, lan ít, khó vận động một số động tác vì đau, đôi khi thấy lạo xạo khi quay cổ.
+ Có điểm đau cột sống cổ: ấn vào các gai sau và cạnh cột sống cổ tương ứng các rễ thần kinh có thể tìm thấy điểm đau.
– Hạn chế vận động cột sống cổ: đau làm đầu vẹo sang một bên không quay về bên kia được do cơ bên đau bị co cứng phản xạ.
1.2. Hội chứng rễ thần kinh.
– Do thoái hóa hoặc thoát vị đĩa đệm chèn ép các rễ thần kinh thuộc đám rối thần kinh cánh tay, chủ yếu là rễ C5-C6. Đau vùng gáy âm ỉ tăng từng cơn nhất là về đêm, lan lên vùng chẩm và xuống vai và cánh tay. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng vai-gáy, hoặc hội chứng vai-cánh tay.Thường đau sâu trong cơ, xương với cảm giác nhức nhối khó chịu, có khi đau nhói như điện giật. Đau cổ thường giảm nhanh trong khi đau vai và tay thì ngày một tăng. Đau có tính chất cơ học, đau tăng khi đứng, đi, ngồi lâu, khi ho, hắt hơi, khi vận động cột sống cổ; đau giảm khi nghỉ ngơi, khi kéo giãn cột sống cổ…
– Rối loạn vận động, cảm giác kiểu rễ: bại một số cơ chi trên như dạng vai (C5), bại gấp cẳng tay (C6), bại duỗi cẳng tay (C7), bại gấp các ngón tay (C8). Có thể kèm theo hiện tượng giật bó cơ khi bị teo cơ rõ. Tê một vùng ở cánh tay, cẳng tay, bàn ngón tay. Định khu của hiện tượng giảm cảm giác tùy thuộc vào rễ thần kinh bị chèn ép. Làm nghiệm pháp căng dây thần kinh của đám rối cánh tay thì đau và tê tăng.
– Rối loạn phản xạ kiểu rễ cổ: giảm hoặc mất phản xạ gân xương do rễ thần kinh chi phói bị chèn ép: Phản xạ gân cơ nhị đầu cánh tay (C5), phản xạ trâm quay (C6), phản xạ cơ tam đầu (C7).
– Tổn thương rễ thần kinh cổ:
+ Rễ C1, C2 và một phần C3 tạo ra dây thần kinh chẩm Arnold, khi tổn thương gây đau đầu vùng chẩm.
+ Rễ C3: đau vùng chẩm gáy; kèm theo nói khó và tức ngực.
+ Rễ C4: đau bả vai và thành ngực trước; có ho, nấc, khó thở.
+ Rễ C5: đau mặt ngoài cánh tay đến cẳng tay; yếu cơ delta.
+ Rễ C6: đau mặt trước cánh tay đến ngón cái và trỏ; yếu cơ nhị đầu.
+ Rễ C7: đau mặt sau cánh tay đến ngón giữa; yếu cơ tam đầu.
+ Rễ C8: đau mặt trong cánh tay đến ngón nhẫn và út; yếu cơ bàn tay.
– Một số nghiệm pháp đánh giá tổn thương rễ thần kinh cổ:
+ Dấu hiệu chuông bấm: ấn điểm cạnh sống tương ứng với lỗ ghép thấy đau xuất hiện từ cổ lan xuống vai và cánh tay.
+ Nghiệm pháp Spurling (ép rễ thần kinh cổ): bệnh nhân ngồi hoặc nằm nghiêng đầu về bên đau, thầy thuốc dùng tay ép lên đỉnh đầu bệnh nhân, đau xuất hiện ở rễ bị tổn thương do làm hẹp lỗ ghép.
+ Nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ: bệnh nhân ngồi đầu nghiêng xoay về bên lành. Thầy thuốc cố định vai và từ từ đẩy đầu bệnh nhân về bên kia, đau xuất hiện dọc theo rễ thần kinh bị tổn thương. Hoặc bệnh nhân ngồi, thầy thuốc đặt tay lên vùng chẩm ấn từ từ cho cằm chạm xương ức, đau cũng xuất hiện dọc theo rễ thần kinh bị tổn thương.
+ Nghiệm pháp chùng rễ thần kinh cổ: bệnh nhân ngồi, thầy thuốc nâng cánh tay bên đau của bệnh nhân lên đầu và đưa ra sau, các triệu chứng rễ giảm hoặc mất.
+ Nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dùng 2 bàn tay đặt lên cằm và chẩm bệnh nhân, từ từ kéo theo trục dọc một lực độ 10-15kg, các triệu chứng rễ cũng giảm hoặc mất.
1.3. Hội chứng động mạch sống – nền
– Đau đầu vùng chẩm, chóng mặt, ù tai, mờ mắt, đôi khi có giảm thị lực thoáng qua. Đặc biệt bệnh nhân luôn thấy người mệt mỏi.
– Rung giật nhãn cầu, hội chứng tiểu não, hội chứng giao bên. Có cơn sụp đổ (Drop – attacks) khi quay cổ quá nhanh ở tư thế bất lợi.
1.4. Các hội chứng thần kinh thực vật
– Hội chứng giao cảm cổ sau (Hội chứng Barré – Lieou): đau nửa đầu hoặc vùng chẩm, chóng mặt, ù tai, mờ mắt hoặc mất thị lực thoáng qua, cơn rối loạn vận mạch. Các triệu chứng trên tăng lên khi quay cổ.
– Hội chứng vai – bàn tay: đau ở vùng bàn tay, các ngón tay, da bàn tay, có khi xanh tím, giảm nhiệt độ so với bên lành.
– Kích thích đám rối thần kinh cổ sau: cơn đau kiểu mạch đập ở vùng chẩm, hội chứng Claude Bernard – Horner, tê cóng bàn tay kiểu Raynaud, loạn cảm bỏng buốt ở khớp vai, co cứng các cơ cổ, tức ngực, hụt hơi, dị cảm ở họng.
– Đau quanh khớp vai: đau có tính chất phản xạ từ cổ xuống vai và cánh tay, đôi khi có tức ngực vùng trước tim. Khác với viêm quanh khớp vai, ở bệnh nhân này không có hạn chế vận động khớp vai.
– Hội chứng cơ thang: đau mặt trong cánh tay xuống ngón 4-5 và đau lan lên chẩm; đau tăng khi quay và nghiêng đầu sang bên đau kèm theo có lạnh ngọn chi, xanh tím, phù nề, mất mạch quay. Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý còn xương sườn cổ VII.
– Hội chứng tim (cardiac syndrome): bệnh nhân thường thấy đau ngực vùng trước tim, đau tăng khi quay đầu, giơ cánh tay lên cao hoặc khi ho, hắt hơi; đôi khi xuất hiện như cơn đau thắt ngực, nhưng điện tim ở những bệnh nhân này hoàn toàn bình thường.
1.5. Hội chứng chèn ép tuỷ cổ:
Chèn ép tuỷ mức độ nhẹ: giai đoạn đầu, đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh, nhưng sau đó đĩa đệm chèn ép cả tuỷ sống. Chèn ép tuỷ mức độ nhẹ biểu hiện bởi rối loạn vận động làm mất tính khéo léo của bàn tay trong các động tác như viết, cài cúc áo, đánh mày vi tính; hai chân cảm giác căng cứng, đi lại khó khăn; có thể thấy tăng nhẹ các phản xạ gân xương.
Chèn ép tuỷ mức độ nặng: chân tay còn vận động được nhưng đi lại rất khó hoặc không đi lại được, mất khả năng tự phục vụ cá nhân, các phản xạ gân xương tăng rõ. Mức độ rất nặng gây liệt hoàn toàn tứ chi.
Hội chứng Brown-Sequard: Thoát vị đĩa đệm cổ có thể gây hội chứng Brown-Sequard (còn gọi là hội chứng phân ly cảm giác) là do đĩa đệm chèn ép một nửa bên tuỷ. Ví dụ, thoát vị đĩa đệm C3-C4 gây chèn ép nửa tuỷ cổ ở bên phải, biểu hiện lâm sàng: liệt tay và liệt chân kiểu trung ương ở nửa người bên phải (cùng bên) nhưng còn cảm giác đau; nửa tuỷ cổ bên trái không bị chèn nên chân tay bên đó không liệt nhưng lại mất cảm giác đau.
2. Dấu hiệu X quang.
2.1 Chụp X quang cổ thường quy.
– Hình ảnh X quang trên phim chụp cổ nghiêng thấy gai xương, mỏ xương ở thân đốt và mấu bán nguyệt, mỏ xương ở mấu bán nguyệt là lý do quan trọng, trực tiếp làm hẹp lỗ ghép và lỗ động mạch gây chèn ép rễ thần kinh và động mạch sống.
– Hình ảnh X quang trên phim chụp cổ tư thế thẳng cho thấy mờ đậm hoặc phì đại mấu bán nguyệt, bên tổn thương khe khớp bán nguyệt hẹp hơn bên lành.
– Trên phim chụp chếch 3/4 cột sống cổ thấy lỗ ghép méo mó và bị hẹp.
– Khi thoát vị đĩa đệm có thể thấy: mất ưỡn cong sinh lý, gai xương trước sau, hẹp khe liên đốt, trượt đốt sống, hẹp ống sống, hẹp lỗ ghép do gai xương.
2.2. Chụp tuỷ cản quang cột sống cổ.
Chụp tuỷ cản quang cột sống cổ khó hơn cột sống thắt lưng, kỹ thuật thường dùng là chụp tủy cổ đường bên giữa C1 và C2 trong tư thế bệnh nhân nằm sấp ngửa cổ tối đa.
2.3. Chụp động mạch đốt sống.
Nguyên nhân đè ép động mạch đốt sống chủ yếu là do gai xương phát triển từ khớp móc cột sống đè vào.
2.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI).
Trên ảnh MRI, đĩa đệm có ranh giới rõ, giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2 do có nhiều nước. Các đĩa đệm thoái hóa do không có nước nên trên T2 tín hiệu không tăng so với các đĩa đệm khác. Khối đĩa đệm thoát vị là phần đồng tín hiệu với đĩa đệm nhô ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống và không ngấm thuốc đối quang từ.
3. Nguyên nhân gây hội chứng cổ vai cánh tay.
3.1. Thoái hóa cột sống cổ.
– Thoái hoá đốt sống (Spondylosis): là sự thoái hoá các thành phần của xương khớp cùng các dây chằng cột sống tạo nên các gai xương. Hậu quả của thoái hoá các khớp đốt sống và dây chằng dẫn đến hẹp lỗ ghép (do mọc gai xương, phì đại mỏm khớp, hẹp đĩa đệm); trượt thân đốt (do mỏm khớp thoái hoá nặng, dây chằng lỏng lẻo, hở eo) và hẹp ống sống, hẹp lỗ động mạch thân nền.
Đặc biệt, khớp Luschka là một khớp giả đặc trưng chỉ ở cột sống cổ mới có, trong hoạt động chức năng luôn bị kích thích và dễ hình thành các mỏ xương ở giữa hai bờ thành sau ngoài đốt sống và có thể gây chèn ép vào tủy sống.
– Thoái hoá đĩa đệm (Disc degeneration): gồm tổn thương nhân nhày mất nước, vòng sợi giảm chiều cao và có nhiều vết rách (nứt), dẫn tới hẹp đĩa đệm và các đốt sống tiến lại gần nhau hơn, làm thay đổi sự hài hòa của các khớp đốt sống và làm thay đổi lỗ tiếp hợp.
– Hư xương sụn cột sống (Osteochondrosis): Là sự thoái hoá loạn dưỡng đĩa đệm và sự phản ứng của các tổ chức kế cận (dày mâm sụn, co cứng cơ cạnh sống, đau rễ thần kinh), biến đổi tăng dần theo lứa tuổi.
3.2. Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
3.2.1. Các hình thái thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
– Thoát vị đĩa đệm theo hướng ra sau giữa gây chèn ép tủy hai bên (Hình 6.14-1).
– Thoát vị đĩa đệm theo hướng cạnh giữa gây chèn ép một bên thân tủy (Hình 6.14-2).
– Thoát vị đĩa đệm theo hướng sau ngoài gây chèn ép một bên thân tủy và rễ thần kinh (Hình 6.14-3).
– Thoát vị đĩa đệm vào lỗ tiếp hợp gây chèn ép vào nhánh rễ thần kinh (Hình 6.14-4).
– Thoát vị đĩa đệm sang bên gây chèn ép vào động mạch sống và dây thần kinh sống (Hình 6.14-5).
– Thoát vị đĩa đệm ra trước không gây chèn ép vào rễ thần kinh, thân tủy và động mạch sống (Hình 6.14-6).
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, phong phú, thay đổi tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và các giai đoạn của bệnh. Các hội chứng lâm sàng thường gặp là: hội chứng chèn ép rễ đơn thuần, hội chứng chèn ép tủy đơn thuần, hội chứng tủy rễ phối hợp và hội chứng rối loạn thần kinh thực vật.
– Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần: có bệnh cảnh giống hội chứng cổ vai cánh tay như đã trình bày ở trên.
– Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần thường khởi phát âm thầm, tiến triển từ từ trong thời gian dài với các biểu hiện:
+ Rối loạn vận động: là triệu chứng nổi bật, lúc đầu thấy mất khéo léo bàn tay, thay đổi dáng đi, đến các biểu hiện liệt ngoại vi hai tay và liệt trung ương hai chân. Kèm theo là các rối loạn về phản xạ và cơ tròn.
+ Rối loạn cảm giác: thường gặp tê bì ngọn chi trên, kèm theo có giảm cảm giác kiểu dẫn truyền dưới mức tổn thương. Thường giảm cảm giác đau và nhiệt, có thể giảm cả cảm giác sâu và cảm giác rung, nhưng cảm giác xúc giác thường vẫn còn.
+ Cột sống cổ đau nhẹ hoặc không đau, có thể có hạn chế vận động cột sống cổ.
– Hội chứng tủy rễ phối hợp: là hội chứng thường gặp, đợt cấp tính của hội chứng rễ tủy có thể xảy ra sau một chấn thương nhẹ trên bệnh nhân có thoái hóa cột sống cổ. Thường triệu chứng tủy rõ hơn triệu chứng rễ, các rối loạn về vận động và phản xạ rõ hơn rối loạn về cảm giác.
– Hội chứng rối loạn thần kinh thực vật: do thoát vị chèn vào dây chằng dọc sau, các màng tủy, mạch máu là những nơi có dây thần kinh đốt sống chi phối, dây này đã được bổ sung các sợi giao cảm từ hạch giao cảm cổ và hạch sao; còn do khớp mỏm móc đốt sống thoái hóa đè vào động mạch đốt sống. Biểu hiện lâm sàng: chóng mặt ù tai, mất thăng bằng; mắt mờ từng cơn, đôi khi đau ở phần sau hốc mắt; đỏ mặt đột ngột, cơn hạ huyết áp, vã mồ hôi, tăng nhu động ruột, cơn đau ngực do căn nguyên cột sống hay gặp trong thoát vị đĩa đệm C6-C7. Các gai xương phía trước hoặc thoát vị đĩa đệm ra trước gây khó nuốt do chèn ép thực quản.
3.2.3. Triệu chứng thoát vị một đĩa đệm.
– Thoát vị đĩa đệm C3-C4 (chèn ép rễ C4):
• Đau cổ, đau bà vai, ngực và vùng trước tim
• Tê và giảm cảm giác vùng bả vai
• Teo cơ gáy
• Một số triệu chứng thần kinh có thể gặp như: nấc, nói ngọng
– Thoát vị đĩa đệm C4-C5 (chèn ép rễ C5):
• Đau vai và cánh tay trước
• Giảm cảm giác mặt ngoài khớp vai, cánh tay và cẳng tay
• Yếu động tác giơ tay lên cao (cơ delta)
• Giảm phản xạ gân cơ nhị đầu
– Thoát vị đĩa đệm C5-C6 (chèn ép rễ C6):
• Đau vai, cánh tay, cẳng tay và ngón tay cái
• Tê và giảm cảm giác cánh tay và ngón cái
• Teo cơ cánh tay
• Yếu động tác gấp cẳng tay vào cánh tay (cơ nhị đầu)
• Giảm phản xạ trâm quay
– Thoát vị đĩa đệm C6-C7 (chèn ép rễ C7)
• Đau mặt ngoài cánh tay, cẳng tay và ngón giữa
• Tê và giảm cảm giác ngón trỏ và ngón giữa
• Teo cơ cánh tay
• Yếu động tác dưỡi cẳng tay (cơ tam đầu)
– Thoát vị đĩa đệm C7-T1 (chèn ép rễ C8)
• Đau cánh tay, cẳng tay, ngón nhẫn và út
• Tê và giảm cảm giác ngón út và nhẫn
• Teo cơ lòng bàn tay (cơ liên cốt, cơ giạng và khép ngón cái)
• Yếu động tác nắm bàn tay
4. Điều trị hội chứng cổ vai cánh tay.
4.1. Điều trị bảo tồn
– Thuốc giảm đau chống viêm.
– Nhiệt: tốt nhất là dùng paraffin đắp lên vùng cổ gáy, không nên chiếu hồng ngoại vào vùng gáy vì dễ làm kích thích hành tủy gây đau đầu.
– Điện xung: có thể dùng dòng TENS, dòng 2-5, dòng Diadynamic…
– Châm cứu: các huyệt Phong trì, Kiên ngung, Kiên tỉnh, Thiên tông, Khúc trì, Hợp cốc…
– Xoa bóp bấm huyệt vùng cổ vai cánh tay: xoa bóp có tác dụng để giảm đau và chống phù nề, tăng cường tuần hoàn dinh dưỡng. Tuy nhiên nó chỉ có tác dụng tốt sau thời kỳ cấp tính, tại thời điểm đau cấp các tổ chức còn rất nhạy cảm khi đó xoa bóp có thể làm tăng thêm tình trạng co cứng cơ. Kết hợp bấm nắn đốt sống bằng cách day và ấn trực tiếp lên gai sau đốt sống theo hướng ra trước, sang phải và sang trái (Hình 6.15).
– Kéo giãn cột sống cổ: là biện pháp điều trị cơ bản, với mục đích làm rộng các khe khớp, các lỗ ghép giảm chèn ép các rễ thần kinh; giãn cơ làm giảm co cứng cơ; giảm sự di lệch khớp. Thông thường, có thể chọn lực kéo lần đầu khoảng 7-8kg, rồi tăng dần mỗi lần 1kg cho đến khi đạt khoảng 20% thể trọng thì duy trì lực này cho đến hết đợt. Đối với tư thế ngồi lực kéo phải cao hơn để thắng được trọng lượng của đầu. Thời gian một lần kéo 10-15 phút, mỗi đợi 15-20 ngày.
– Tập vận động cổ, bả vai, khớp vai, cánh tay:
Bài tập nhịp ổn định của Rene Caillet: bệnh nhân nằm hay ngồi với tư thế cột sống cổ gấp nhẹ, KTV dùng hai tay áp sát và giữ chặt hai bên thái dương của bệnh nhân, tiến hành kéo giãn cột sống cổ thẳng trục cơ thể. Trong tư thế này, KTV dùng lực hai tay chuyển hộp sọ nghiêng bên hoặc xoay bên đồng thời bệnh nhân phải gồng cơ một lực vừa đủ để kháng lại sao cho hộp sọ vẫn đứng yên tại chỗ, tạo nên một co cơ đẳng trường đối với các cơ vận động cột sống cổ. Lực tạo ra từ KTV thay đổi từ thấp đến cao rồi lại xuống thấp (Hình 6.16).
– Dự phòng:
+ Không làm việc quá lâu tại bàn giấy, đặc biệt là với máy vi tính, cứ mỗi 30 phút nên dừng lại để thực hiện các động tác vận động cột sống cổ, vai và tay.
+ Giữ ấm vùng cổ vai khi trời lạnh, khi đi xe máy, khi ngủ…
+ Tập luyện các môn thể thao nhẹ nhàng, tránh tác động mạnh lên vai tay.
4.2. Điều trị phẫu thuật.
4.2.1. Chỉ định:
– Chỉ định tuyệt đối:
• Thoát vị đĩa đệm cấp tính do chấn thương (có hoặc không có tổn thương tuỷ).
• Thoát vị đĩa đệm gây yếu bại hoặc liệt tưa chi (hội chứng chèn ép tuỷ).
• Thoát vị đĩa đệm có hội chứng giao cảm cổ sau mức độ nặng mà trên phim chụp động mạch phát hiện gai xương chèn ép động mạch đốt sống.
– Chỉ định tương đối:
• Thoát vị đĩa đệm gây đau có tính chất cố định mà điều trị nội khoa không có kết quả.
• Thoát vị đĩa đệm với đau quá mức mà thuốc giảm đau không tác dụng hoặc thời gian giảm đau ngắn.
• Bệnh nhân đã có biến chứng bệnh lý dạ dày hành tá tràng.
• Thoát vị đĩa đệm mất vững cột sống do thoái hoá đĩa đệm gây nên.
– Chống chỉ định:
• Bệnh nhân chưa được điều trị nội khoa
• Trên phim MRI đĩa đệm chỉ lồi nhẹ
• Đau cổ vai cánh tay không do thoát vị đĩa đệm.
• Bệnh nội khoa kết hợp đang tiên triển như: lao, suy thận, đái tháo đường, suy tim hoặc ung thư giai đoạn cuối.
• Vùng cổ trước có viêm nhiếm
• Đang sốt
• Bệnh nhân tâm thần
4.2.2. Các phương pháp phẫu thuật.
– Các phương pháp can thiệp tối thiểu: Laser qua da, sóng radio…
– Cắt bỏ đĩa đệm không có hàn xương.
– Cắt bỏ đĩa đệm có hàn xương.
– Cắt bỏ đĩa đệm bằng đường vào lối sau
