Mở đầu
Khái niệm
Học khám mạch máu ngoại vi (hay mạch chi) chủ yếu để biết cách khám và phát hiện triệu chứng học của các bệnh mạch máu ngoại vi. Nhưng bệnh học mạch máu ngoại vi là một lĩnh vực chuyên khoa rất rộng, bao gồm nhiều dạng bệnh lý khác nhau như: bệnh của hệ động mạch, của hệ tĩnh mạch, của hệ bạch mạch, bệnh bẩm sinh, bệnh mắc phải, bệnh của tuần hoàn ngọn chi…Chính vì vậy, triệu chứng học của chúng rất đa dạng và phức tạp.
Về mặt lâm sàng, có thể chia bệnh mạch máu ngoại vi thành 2 nhóm chính:
Nhóm các bệnh mạch máu: Hầu hết bao gồm các bệnh lý của bản thân mạch máu, rất phức tạp, mang tính chuyên khoa sâu, không có hoặc ít tính chất cấp cứu. Ví dụ như bệnh: phồng động mạch, hẹp động mạch do xơ vữa, dãn tĩnh mạch…
Nhóm các thương tổn mạch máu cấp tính: Phần lớn xảy ra trên các mạch máu bình thường, không quá phức tạp, đặc biệt có tính chất rất cấp cứu và đa khoa. Trong đó: vết thương, chấn thương và tắc cấp tính động mạch chi là những thương tổn thường gặp nhất.
Dịch tễ học của thương tổn mạch máu ngoại vi cấp tính: Chiếm trên 85 % cấp cứu chấn thương – vết thương mạch máu. Tại bệnh viện Việt Đức, cấp cứu mạch máu ngoại vi chiếm 2 – 3 % cấp cứu ngoại khoa.
Một số nguyên tắc chung trong khám lâm sàng mạch máu ngoại vi:
Khám đối chiếu 2 bên.
Đối chiếu chi trên – chi dưới.
Khám toàn thân: Vì nhiều bệnh mạch máu chi là bệnh hệ thống với thương tổn mạch ở nhiều nơi (như xơ vữa mạch máu), biểu hiện ở mạch chi là hậu quả của tổn thương chỗ khác (tắc động mạch do huyết khối ở tim) và có những bệnh mạch chi gây ảnh hưởng tới toàn thân (thông động – tĩnh mạch giai đoạn muộn – ảnh hưởng đến tim)
Lưu ý khám cả những bệnh là yếu tố nguy cơ liên quan chặt chẽ với một số bệnh mạch máu như cao huyết áp, đái đường, hút thuốc lá…
Triệu chứng học
Các thương tổn động mạch chi cấp tính thường gặp.
Khái niệm
Có 3 nguyên nhân gây thương tổn động mạch chi cấp tính thường gặp là : vết thương, chấn thương động mạch và tắc động mạch cấp tính.
Do tuần hoàn động mạch cấp máu cho ngoại vi bị cắt đứt đột ngột nên cả 3 thương tổn trên đều có đặc điểm lâm sàng chung rất quan trọng là “ Hội chứng thiếu máu cấp tính ngoại vi”
Chẩn đoán các thương tổn cấp tính này chủ yếu dựa vào khám lâm sàng. Chúng là các cấp cứu ưu tiên số 1 trong ngoại khoa, cần phỉa được điều trị thật sớm, tốt nhất là trong vòng 6 giờ sau khi bị thương. Nếu để muộn sẽ có thể gây ra các hậu quả và di chứng nặng nề như cắt cụt chi, suy thận, thậm chí tử vong.
Giải phẫu bệnh
Trong vết thương động mạch:
Nguyên nhân: Thường do dao, vật nhọn đâm, các mảnh dị vật, phoi bào bắn vào hay hoả khí.
Thương tổn động mạch:
Vết thương bên: Thường gây chảy máu rất nhiều, khó cầm máu bằng băng ép thông thường nếu bị thương ở đoạn mạch nằm nông dưới da (động mạch cánh tay, động mạch quay – trụ, động mạch đùi chung). Nếu vết thương nhỏ thường không gây thiếu máu cấp tính chi nhưng về sau tiến triển thành bệnh giả phồng động mạch hoặc thông động – tĩnh mạch.
Vết thương đứt rời mạch: Do đầu mạch đứt thường co tụt vào tổ chức phần mềm, nên dễ cầm máu bằng băng ép hơn. Chắc chắn gây thiếu máu cấp tính chi.
Thương tổn phần mềm và tuần hoàn phụ: Tuỳ thuộc tác nhân và cơ chế gây vết thương, nếu có vết thương phần mềm rộng thì sẽ ảnh hưởng nhiều đến hệ tuần hoàn phụ.
Trong chấn thương động mạch:
Nguyên nhân: Do va đập trực tiếp vào vùng động mạch (ít gặp) hay gián thiếu do gãy xương di lệch chọc vào mạch hoặc co kéo mạch gây chấn thương (hay gặp). Thường gặp trong tai nạn giao thông, lao động .
Thương tổn động mạch, chủ yếu gặp các thể sau:
Dập nát toàn bộ cả một đoạn mạch (thường 2 – 5 cm), gây đứt rời mạch hoặc còn dính với nhau bởi một phần tổ chức thành mạch. Thương tổn này thường gặp.
Đụng dập một phần hay toàn bộ chu vi thành mạch trên đoạn ngắn (thường < 2 cm), gây huyết khối tắc mạch tại chỗ. Nhìn bề ngoài đoạn mạch dập, chỉ thấy đổi màu tím, chắc và không dập, kích thước mạch gần như bình thường. Thực tế khá thường gặp.
Co thắt động mạch: Thường do xương gãy tỳ vào hoặc di lệch làm mạch bị căng ra gây co thắt. Có thể gây thiếu máu cấp – bán cấp tính. Hay gặp trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay.
Bong nội mạc: Tuy hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm vì dễ bỏ sót. Do lúc đầu mạch vẫn lưu thông bình thường, sau đó huyết khối hình thành tại thương tổn sẽ gây tắc mạch tại chỗ hoặc trôi xuống gây tắc mạch phía hạ lưu.
Thương tổn phần mềm và tuần hoàn phụ: Phần mềm thường bị dập – rách nhiều do sang chấn trực tiếp và các đầu xương gãy chọc vào gây ảnh hưởng nhiều đến hệ tuần hoàn phụ.
Các vị trí gãy xương thường gây chấn thương động mạch:
Chi trên: Gãy trên lồi cầu xương cánh tay, chấn thương vùng khuỷu.
Chi dưới: Vỡ mâm chày, vỡ lồi cầu đùi, gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy 1/3 trên xương chày.
Trong tắc động mạch chi cấp tính:
Nguyên nhân: Do dị vật từ những ổ bệnh căn ở phía thượng lưu bị bong ra và trôi xuống gây tắc động mạch chi. Dị vật thường là cục huyết khối, mảnh sùi (trong Osler), ngoài ra còn có thể là mảnh u, mảng xơ vữa…
Bệnh căn:
Bệnh tim: thường gặp nhất ở Việt Nam, đặc biệt là bệnh van 2 lá, loạn nhịp hoàn toàn, thường hình thành huyết khối trong nhĩ – tiểu nhĩ trái.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Osler): Tạo các cục sùi trên van 2 lá và động mạch chủ, gặp ngày càng nhiều do tỷ lệ tiêm chích ma tuý tăng cao.
U nhầy nhĩ trái: Ít gặp
Phồng động mạch có huyết khối: Hiếm gặp.
Xơ vữa động mạch: Rất hiếm gặp.
Vị trí thường bị tắc động mạch:
Điểm tắc mạch tiên phát luôn bắt đầu ở các ngã ba của các động mạch lớn, ví dụ:
Chi trên: Chỗ chia quay – trụ của động mạch cánh tay…
Chi dưới: Chạc 3 chủ chậu, chậu trong – chậu ngoài, đùi nông – đùi sâu, chạc 3 động mạch khoeo.
Muộn hơn, huyết khối sẽ tiếp tục lan dần từ vị trí tắc tiên phát xuống dưới làm tắc các nhánh động mạch nhỏ hơn phía hạ lưu.
Các thương tổn phối hợp thường gặp: Ngoài gãy xương, dập – rách phần mềm, thương tổn các cơ quan khác, bệnh căn… là các yếu tố làm nặng thêm thương tổn mạch máu. Cần lưu ý 2 thương tổn phối hợp tại chỗ thường gặp trong vết thương động mạch, đó là vết thương tĩnh mạch và thần kinh tuỳ hành động mạch.
Sinh lý bệnh
Do thương tổn cấp tính gây ngừng cấp máu đột ngột cho tuần hoàn ngoại vi qua đường động mạch chính nên chỉ còn nhờ vào hệ thống tuần hoàn phụ. Tuy nhiên, do xảy ra đột ngột nên hệ thống tuần hoàn phụ chưa kịp phát triển để đảm đương thay thế cho nguồn cấp máu chính. Vì vậy sẽ nhanh chóng dẫn đến thiếu máu cấp tính của tổ chức ngoại vi.
Theo thời gian, sự thiếu máu tổ chức nặng dần lên, gây huỷ hoại từng phần rồi toàn bộ chi dẫn đến hoại tử chi, lan dần từ phía ngọn tới gốc chi. Người ta thường chia sự thiếu máu này làm 2 giai đoạn:
Giai đoạn thiếu máu có hồi phục: Tức là trong giai đoạn này nếu kịp thời điều trị lập lại lưu thông mạch máu thì chi sẽ được phục hồi hoàn toàn về phương diện cấp máu. Giai đoạn này thường được tính là trong vòng 6 giờ sau khi bị thương.
Giai đoạn thiếu máu không hồi phục: Tiến triển từ không hồi phục từng phần đến hoàn toàn, do hiện tượng hoại tử dần dần tổ chức phía ngoại vi . Khi đã sang giai đoạn này, dù chi chưa bị hoại tử toàn bộ nhưng nếu điều trị lập lại lưu thông mạch máu, thì chi phía dưới chỉ phục hồi một phần về cấp máu cũng như chức năng. Còn khi chi đã hoại tử hoàn toàn thì không còn chỉ định bảo tồn chi. Trên lâm sàng thường lấy mốc sau 6 giờ là bắt đầu chuyển sang thiếu máu không hồi phục, mức độ nặng dần theo thời gian và thường sau 24 giờ thì dẫn dến không hồi phục hoàn toàn.
Trên thực tế, tiến triển của các giai đoạn thiếu máu còn chịu ảnh hưởng của một số yếu tố, ví dụ như:
Vị trí thương tổn động mạch: Nếu bị thương ở dưới 1 nhánh bên lớn thì thời gian thiếu máu có hồi phục có thể dài hơn, do việc cấp máu qua tuần hoàn phụ tốt hơn (động mạch cánh tay dưới chỗ chia cánh tay sau, động mạch đùi nông).
Mức độ thương tổn phần mềm: Thương tổn nhiều thì thiếu máu sẽ nặng hơn do hệ thống tuần hoàn phj cũng bị tổn thương.
Toàn trạng của người bệnh: Nếu có rối loạn huyết dộng thì thiếu máu tiến triển nhanh hơn do giảm tưới máu qua hệ thống tuần hoàn phụ.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất là “Hội chứng thiếu máu cấp tính phía ngoại vi”, do vậy cần tôn trọng một nguyên tắc khám lâm sàng là: phải luôn đối chiếu chi bệnh với chi lành, đồng thời lưu ý các triệu chứng thiếu máu thay đổi và diễn biến theo thời gian.
Triệu chứng cơ năng:
Biểu hiện của thiếu máu cấp tính chi:
Giai đoạn thiếu máu có hồi phục: Tê bì, giảm cảm giác, giảm vận động phía ngọn chi sau khi bị thương. Đôi khi người bệnh còn cảm nhận được là chi bị thương lạnh hơn chi lành.
Giai đoạn thiếu máu nặng: Đau ngực rồi dẫn đến mất hoàn toàn vận động và cảm giác phía ngọn chi.
Biểu hiện của loại tổn thương:
Trong vết thương động mạch: Sau khi bị thương thấy chảy máu rất nhiều qua vết thương, điển hình thấy máu phun thành tia. Đau nhức tại chỗ vết thương.
Trong chấn thương động mạch: Rất đau, sưng nề vùng bị thương, mất vận động chi (do gãy xương).
Trong tắc động mạch cấp tính: Thường khởi phát bệnh bằng cơn đột quỵ gây giảm hoặc mất đột ngột vận động chủ động của chi.
Ngoài ra, thông qua hỏi bệnh, cần tìm hiểu thêm về cơ chế, tác nhân gây thương tích, các tiền sử bệnh lý tim mạch.
Triệu chứng toàn thân:
Nhìn chung: Thường ít thay đổi trong ngày đầu. Trong trường hợp hoại tử chi vì thiếu máu để quá muộn gây nhiễm độc, có thể thấy lơ mơ, vật vã, mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, đái ít…
Trong vết thương động mạch: Có thể thấy dấu hiệu thiếu máu nếu bị mất máu nhiều qua vết thương, như: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, thậm chí sốc mất máu gây tụt huyết áp, chân tay lạnh vã mồ hôi, lơ mơ…
Trong chấn thương động mạch: Nếu thương tổn xương, phần mềm tại chỗ quá nặng, hoặc thương tổn phối hợp phức tạp của các cơ quan khác thì có thể thấy tình trạng sốc mất máu, sốc chấn thương như : lơ mơ, da xanh tái, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp thấp, chân tay lạnh, vã mồ hôi…
Trong tắc động mạch cấp tính: Biểu hiện toàn thân của các bệnh căn như cao huyết áp, suy tim, Osler…
Triệu chứng tại chỗ mạch thương tổn:
Trong vết thương động mạch:
Có 2 khả năng xảy ra:
Thấy có 1 vết thương phần mềm nằm trên đường đi của mạch máu, đã ngừng chảy máu do được sơ cứu cầm máu (bằng băng ép, khâu vết thương…). Quanh vết thương thấy có một khối máu tụ, điển hình sờ thấy khối máu tụ này đập theo nhịp tim. Thực tế đa số gặp dạng này.
Thấy 1 vết thương phần mềm nằm trên đường đi mạch máu, dù chưa hoặc đã được sơ cứu cầm máu, nhưng vẫn chảy máu nhiều, máu đỏ qua vết thương, điển hình phun thành tia. Dạng này ít gặp trên lâm sàng.
Trong chấn thương động mạch:
Triệu chứng của gãy xương như: sưng, nề, biến dạng, lệch trục… nếu là dạng chấn thương gián tiếp do gãy xương.
Các dấu hiệu sưng nề, bầm tím, tụ máu của đụng dập phần mềm vùng trên đường đi của mạch máu nếu ở dạng chấn thương trực tiếp.
Triệu chứng của chi dưới chỗ thương tổn:
Chủ yếu là “Hội chứng thiếu máu cấp tính”:
Màu sắc, nhiệt độ ngọn chi: Da nhợt, lạnh.
Bắt mạch ngoại vi thấy giảm nhiều hoặc mất, vận mạch đầu ngón giảm.
Rối loạn cảm giác: Cảm giác nóng giảm dần rồi mất hẳn, đi từ ngọn chi đến gốc chi.
Rối loạn vận động: Vận động chủ động giảm dần rồi mất hoàn toàn, đi dần từ ngọn chi đến gốc chi.
Thiếu máu nặng phần mềm: Các bắp cơ (như bắp chân) sưng nề, đau nhức khi sờ nắn vào đau tăng lên.
Thiếu máu không hồi phục nặng: Xuất hiện các nốt phồng nước, khớp bị cứng lại như khớp tử thi, rồi những mảng tím đen rải rác trên da, sau đó cả một vùng ngọn chi tím đen hoại tử.
Phân bố các triệu chứng theo giai đoạn thiếu máu:
Các triệu chứng trên nặng dần và diễn biến theo thời gian. Để giúp đánh giá mức độ thiếu máu trên lâm sàng, có thể phân bố các triệu chứng như sau:
Giai đoạn thiếu máu có hồi phục ( thường < 6 giờ): Chi nhợt lạnh, mất mạch, giảm cảm giác và vận động ngọn chi.
Giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần (thường > 6 h): Xuất hiện thêm dấu hiệu sưng nề – đau bắp cơ, mất cảm giác và vận động ngọn chi.
Giai đoạn thiếu máu không hồi phục hoàn toàn (thường sau 24 h): Thêm các dấu hiệu thiếu máu không hồi phục nặng.
Ngoài ra khi khám chi dưới chỗ tổn thương, phải lưu ý phát hiện thêm các dấu hiệu của tổn thương tĩnh mạch và thần kinh phối hợp, đặc biệt hay gặp trong vết thương động mạch.
Tổn thương tĩnh mạch: Thường biểu hiện rõ ở chi dưới. Ngoài các triệu chứng như trên còn thấy thêm dấu hiêu, ngọn chi nhợt nhưng hơi tím nhẹ, các tĩnh mạch nông dãn to.
Tổn thương thần kinh: Thường gặp thần kinh giữa và trụ, với các biểu hiện mất cảm giác và liệt vận động các vùng chi phối tương ứng của thần kinh: ví dụ như dấu hiệu vuốt trụ, liệt cơ gấp (bàn tay khỉ) của thần kinh giữa, bàn tay rủ của thần kinh quay, kèm theo các dấu hiệu mất cảm giác vùng của thần kinh giữa hoặc trụ ở bàn tay…
Đặc điểm lâm sàng của một số tổn thương mạch máu ngoại vi cấp tính khác
Vết thương tĩnh mạch chi đơn thuần không kèm thương tổn động mạch:
Vị trí vết thương cũng thường nằm trên đường đi của mạch máu.
Sau khi bị thương, máu đen chảy dàn giụa qua vết thương, dễ cầm bằng băng ép.
Không có dấu hiệu thiếu máu ngoại vi.
Các tĩnh mạch nông dãn, màu da hơi tím nhẹ
Phồng động mạch chi doạ vỡ: Thường gặp trong bệnh giả phồng động mạch do chấn thương. Gồm các dấu hiệu của phồng động mạch (mục 3) – đau vùng khối phồng.
Phồng động mạch chi vỡ: Cũng thường gặp trong giả phồng động mạch do chấn thương hoặc do tiêm chích. Có 2 thể lâm sàng:
Vỡ dưới da: Thường gặp trong giả phồng do chấn thương bao gồm các dấu hiệu:
Phồng động mạch doạ vỡ.
Đau đột ngột tăng lên dữ dội, làm giảm hoặc mất vận động chi.
Mất ranh giới khối phồng, toàn bộ chi sưng to, căng cứng, màu da viêm đỏ nên dễ nhầm là viêm mủ cơ.
Mạch ngoại vi yếu nhưng dấu hiệu thiếu máu chi không rõ.
Các tĩnh mạch nông dãn…
Vỡ ra ngoài: Thường gặp trong giả phồng do tiêm chích.
Tiền sử tiêm chích.
Dấu hiệu phồng động mạch doạ vỡ.
Máu chảy rất nhiều thường qua chỗ tiem chọc trên khối phồng.
Mạch ngoại vi yếu hay mất nhưng khong có thiếu máu chi.
Viêm tắc tĩnh mạch chi:
Thường bị ở chi dưới, trên các đối tượng có yếu tố nguy cơ cao như:
Tiền sử viêm tắc tĩnh mạch.
Mắc bệnh dãn tĩnh mạch
Sau chấn thương, phẫu thuật phải nằm lâu.
Sau chấn thương chi dưới.
Đang mang thai, sau đẻ…
Các triệu chứng chính:
Chi sưng to, lan dần về gốc chi.
Đau nhức, viêm đỏ, toàn bộ phần chi sưng nề.
Có thể có hội chứng nhiễm trùng.
Các tĩnh mạch nông dãn, căng, nhìn thây srõ, ấn không xẹp.
Không có thiếu máu động mạch.
Triệu chứng học một số bệnh mạch máu thường gặp
Khái niệm
Tuy bao gồm rất nhiều dạng bệnh lý khác nhau, song phần lớn bệnh mạch máu là những tổn thương không cấp cứu. Chẩn đoán và điều trị phức tạp.
Có thể là bệnh tiên phát như: Phồng động mạch, thông động – tĩnh mạch, bẩm sinh, dị dạng mạch máu, u máu…
Có thể là bệnh thứ phát của bệnh khác hay do chấn thương như: hẹp, phồng đọng mạch do xơ vữa, thông động tĩnh mạch, phồng động mạch do chấn thương…
Có thể chia thành bệnh của động mạch, bệnh của hệ tĩnh mạch.
Triệu chứng lâm sàng của một số bệnh thường gặp
Hội chứng thiếu máu mãn tính chi dưới: Do xơ vữa gây hẹp động mạch: đau cách hồi, mỏi khi vận động, chuột rút, tê chân, mất mạch, loạn dưỡng da, loét do thiểu dưỡng.
Phồng động mạch: Phồng có thể do bệnh (phồng thật, gặp ở người già, xơ vữa mạch máu) hoặc do chấn thương, tiêm chích (giả phồng).
Triệu chứng chính: Khối u nằm trên đường đi của mạch máu, đạp – dãn nở theo nhịp tim, nghe có thể thấy thổi tâm thu, đè mạch phía trên thì u nhỏ lại mất các dấu hiệu trên.
Thông động tĩnh mạch do chấn thương: Có tiền sử chấn thương, dấu hiệu loạn dưỡng chi (da khô, dầy, loét, hoại tử, chảy máu), tiếng thổi liên tục vùng vết thương, sờ thấy rung mưu, tĩnh mạch nông dãn to…
Dãn tĩnh mạch chân: Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi và phụ nữ, do hở các van tĩnh mạch dẫn đến ứ trệ và dãn tĩnh mạch.
Triệu chứng chính:
Các tĩnh mạch nông dãn nổi ngoằn ngoèo dưới da (quanh hệ tĩnh mạch hiển lớn và hiển ngoài) ở tư thế đứng, có khi tụ thành đám, phù nhẹ ở bàn chân và mắt cá, các nốt thâm ỏ mặt da,
Dấu hiệu làn sóng ngược (nghiệm pháp Schwanrtz): Sờ 1 ngón tay vào tĩnh mạch hiển lớn, vỗ nhẹ vào tĩnh mạch hiển ở phía trên bằng 1 ngón tay khác, sẽ cảm nhận thấy như sóng vỗ vào ngón thứ nhất, biểu hiện của hở van tĩnh mạch.
Nghiệm pháp Trendelenburg: Để bệnh nhân nằm giơ chân lên cao, vuốt từ cổ chân lên đùi rồi đặt garo nhẹ ở gốc đùi, bảo người bện đứng và thả garo, quan sát thấy tĩnh mạch dưới da căng phồng, nếu thời gian < 30 giây, tức là van bị hở và các tĩnh mạch nông dãn dần từ trên xuống dưới.
Các thăm dò hình ảnh
Thăm dò hình ảnh là những phương pháp cận lâm sàng chính trong chẩn đoán các thương tổn mạch máu ngoại vi, cũng như các bệnh mạch máu nói chung. Tuy nhiên, trên thực tế, các thăm dò này chủ yếu phục vụ cho các bệnh mạch m u, còn trong cấp cứu, chúng chỉ được dùng trong một số ít các trường hợp khó chẩn đoán trên lâm sàng. Bao gồm các thăm dò sau:
Siêu âm Doppler mạch máu: Thăm dò không chảy máu, rất thịnh hành hiện nay. Có nhiều loại như: thể hiện bằng âm thanh, ghi trên giấy hay hình ảnh, hiện đại nhất là Doppler màu.
Cho phép thấy được các hình ảnh tắc mạch, hẹp mạch, phồng mạch, huyết khối, dãn và hở van tĩnh mạch, đánh giá mức độ thương tổn và nhiều thông số khác…
Chụp động mạch: Là thăm dò có chảy máu gồm 2 loại chụp là thông thường và số hoá. Cho thấy hình ảnh tắc mạch, hẹp mạch, tuần hoàn phụ…
Chụp cắt lớn và chụp cộng hưởng từ: Khá thịnh hành hiện nay. Có nhiều dạng chụp: chụp thường, chụp có bơm thuốc và chụp dựng hình. Hay sử dụng trong phồng động mạhc chủ bụng, chủ ngực và một số bệnh lý khác. Ít dùng trong bệnh mạch máu ngoại vi.
Chụp tĩnh mạch: Hiện nay chỉ dùng trong một số ít bệnh như một số viêm tắc tĩnh mạch chi, chụp hệ tĩnh mạch chủ trên trong bệnh lý u trung thất.
Thành viên Dieutri.vn
