Kỹ thuật mới điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm quanh khớp vai thể đông cứng (Frozen shouder) là bệnh có đặc trưng lâm sàng là đau và hạn chế vận động khớp vai. Nguyên nhân là do viêm dính bao khớp ổ chảo-cánh tay, không có tổn thương sụn và xương khớp vai, không do chấn thương mới khớp vai, không do vi khuẩn.

Viêm quanh khớp vai thể đông cứng cũng là thể bệnh hay gặp, chiếm <10% các trường hợp viêm quanh khớp vai, đứng hàng thứ hai sau viêm quanh khớp vai thông thường.

1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

1.2.1. Nguyên nhân

+ Viêm quanh khớp vai thể đông cứng nguyên phát: đây là những trường hợp viêm dính bao khớp xảy ra trước mà không là phải thứ phát do viêm quanh khớp vai thể thông thường.

+ Viêm quanh khớp vai thể đông cứng thứ phát: là những trường hợp viêm dính bao khớp xảy ra thứ phát sau viêm quanh khớp vai thể thông thường.

1.2.2. Các yếu tố nguy cơ Người ta chưa biết tại sao lại dẫn đến viêm dính bao khớp vai, nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ đã được báo cáo, đó là:

+ Tuổi: thường gặp ở những người tuổi 40 đến 60, hiếm gặp ở người trẻ.

+ Giới: nam gặp nhiều hơn nữ.

+ Tiền sử chấn thương khớp vai: chấn thương cũ có thể chỉ là chấn thương phần mềm, hoặc có gãy xương liên quan đến khớp vai mà xương gãy đã liền.

+ Tiền sử phải bất động khớp vai một thời gian dài: đây là yếu tố nguy cơ hay gặp. Bệnh nhân trước đây đã phải bất động khớp vai do nhiều lý do khác nhau, như bất động do gãy xương.

+ Gần đây các hoạt động nghề nghiệp, thể thao hay sinh hoạt, mà cánh tay phải văng mạnh trong nhiều tuần trở lên như thi đấu tennis, chơi cầu lông, chơi gol.

+ Đột quỵ não: Bệnh nhân đột quỵ não có tỉ lệ bị đông cứng khớp vai bên liệt cao hơn 3-4 lần người bình thường.

+ Người bị bệnh đái tháo đường: Bệnh nhân đái tháo đường có tỉ lệ bị đông cứng khớp vai 20%, cao gấp 5-6 lần so với người không đái tháo đường (tỉ lệ đông cứng khớp vai ở người không đái tháo đường trên 40 tuổi là 3-5%).

+ Người bị hội chứng rễ thần kinh cổ: rễ C5, C6 chi phối khớp vai cả vận động, cảm giác và dinh dưỡng. Những người bị hội chứng rễ thần kinh cổ có tỉ lệ đông cứng khớp vai cao hơn bình thường.

+ Người mắc một số bệnh mạn tính như: bị viêm khớp dạng thấp, bị bệnh cường giáp hoặc suy giáp, bệnh mạn tính của phổi và lồng ngực, cơn đau thắt ngực.

+ Không rõ yếu tố nguy cơ: phần lớn bệnh nhân không rõ yếu tố nguy cơ, người ta cho là có thể do rối loạn miễn dịch, hệ miễn dịch của cơ thể tấn công vào bao khớp và màng hoạt dịch khớp vai của chính mình, do yếu tố nội tiết (phụ nữ sau mãn kinh gặp tỉ lệ cao hơn), do rối loạn thần kinh sinh dưỡng vùng khớp vai.

1.3. Tổn thương mô bệnh học Neveiaser nghiên cứu các mẫu sinh thiết của 7 bệnh nhân bị đông cứng khớp vai được phẫu thuật thấy: bao hoạt dịch khớp ổ chảo-cánh tay viêm, đây là hình ảnh viêm mạn tính với các ổ hoại tử, xung quanh xâm nhập các tế bào viêm mạn. Tăng sinh hình lông màng hoạt dịch, xung huyết ở tổ chức đệm dưới niêm mạc và nhiều chỗ màng hoạt dịch bị viêm loét và có chỗ dính do viêm. Bao khớp vị viêm với các ổ xâm nhập các tế bào viêm mạn. Có chỗ hoại tử ổ, xen lẫn những chỗ xơ hóa. Gân cơ chóp xoay, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai hoàn toàn bình thường. Lippman thấy viêm gân dài cơ nhị đầu ở 12 trường hợp đông cứng khớp vai được phẫu thuật. Ông không thấy thay đổi bệnh lý ở bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai hoặc các mô quanh khớp vai. Kính hiển vi quang học cho thấy gân dài cơ nhị đầu bị viêm xung huyết, phù và tăng sinh mô liên kết, xâm nhập nhiều bạch cầu và lymphocyte. Có hiện tượng dính giữa màng hoạt dịch và gân. Simmonds nghiên cứu các mẫu sinh thiết lấy từ 4 trường hợp đông cứng khớp vai được phẫu thuật thấy: tổn thương khởi đầu là quá trình thoái hóa của gân cơ trên gai và tổn thương bao khớp là giai đoạn sau. Nguyên nhân thoái hóa gân trên gai chưa được biết nhưng thấy các vùng hoại tử trong gân được bao quanh bởi các tế bào viêm mạn. Bao hoạt dịch và bao khớp ổ chảo-cánh tay bị viêm mạn và dính. Hình 2.23. Hình ảnh viêm dính bao khớp qua nội soi Mô hình viêm dính bao khớp Hình ảnh nội soi khớp vai bình thường (bao hoạt dịch trơn bóng, nhìn rõ gân cơ nhị đầu và các dây chằng ổ chảo-cánh tay bình thường). Hình ảnh nội soi viêm dính khớp vai (màng hoạt dịch bị viêm loét, có chỗ hoại tử, xung huyết). Hình ảnh chụp MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram) cho thấy khoang khớp bị thu hẹp, thuốc không ngấm được tới các túi cùng thanh mạc như túi thanh mạc gân dài cơ nhị đầu, túi thanh mạch dưới mỏm quạ, túi thanh mạc do bao khớp gấp nếp ở nách, lượng thuốc bơm được vào khớp vai giảm chỉ khoảng dưới 2 ml (khớp bình thường bơm được >10ml).

Hình ảnh chụp khớp vai có bơm thuốc cản quang cho thấy thể tích bao khớp giảm, diện tích khoang khớp thu hẹp, bao khớp bị dính và bó chặt khớp.

Chụp X-quang thường khớp vai không thấy tổn thương xương khớp.

Nội soi khớp vai các bệnh nhân bị viêm quanh khớp vai thể đông cứng cho thấy: màng hoạt dịch khớp bị viêm loét, có chỗ hoại tử, các nếp gấp của bao khớp bị viêm dính không tách ra được, thể tích khớp vai bị thu hẹp. Sụn lồi cầu và ổ chảo hoàn toàn bình thường.

1.4. Sinh bệnh học

Bình thường bao khớp vai rộng rãi, chùng lỏng giúp cho khớp vai có tầm vận động rộng và linh hoạt. Tùy theo động tác vận động của xương cánh tay mà bao khớp có chỗ căng, có chỗ chùng, chỗ chùng bao khớp gấp nếp lại. Đặc điểm đó của bao khớp giúp cho lồi cầu có thể trượt được dễ dàng trên ổ chảo. Bao khớp phía đối diện với hướng vận động của cánh tay sẽ căng, bao khớp phía cùng hướng với hướng vận động của cánh tay sẽ chùng lại và được gấp nếp ra ngoài. Khi cánh tay khép dọc thân mình, phần bao khớp phía trên căng, phía dưới (nách) chùng và gấp nếp tạo thành một túi ở dưới. Ngược lại khi dạng và giơ cánh tay lên, lồi cầu trượt từ trên xuống dưới trong ổ chảo, bao khớp phía dưới (nách) căng và bao khớp phía trên chùng được gấp nếp lên trên.

Trong viêm quanh khớp vai thể đông cứng, bao khớp và bao hoạt dịch bị viêm. Các ổ viêm loét của bao hoạt dịch sẽ gây dính các nếp gấp của bao khớp làm chúng không tách ra được khi bao khớp cần dãn. Bao khớp bị viêm có ổ hoại tử và xâm nhập các tế bào viêm, và có chỗ xơ hóa là dấu vết của các ổ hoại tử, làm bao khớp trở nên dày, cứng. Các biến đổi đó khiến bao khớp dần trở nên bó cứng lấy khớp làm lồi cầu không còn trượt được trên ổ chảo nữa. Khi vận động cánh tay, cánh tay kéo cả xương bả vai xoay theo, tầm vận động khớp vai hầu như phụ thuộc vào vận động của xương bả vai. Vì khớp vai như bị đông cứng lại, nên người ta gọi là viêm khớp vai thể đông cứng (frozen shoulder). Nhưng bản chất của vấn đề là bao khớp vai bị viêm dính gây nên, vì thế một số tác giả gọi là viêm dính bao khớp vai (adhesive capsulitis).

Viêm dính bao khớp làm bao khớp bó chặt lồi cầu xương cánh tay vào ổ chảo, lồi cầu không thể trượt được trên ổ chảo, thể tích ổ khớp giảm. Khi bơm thuốc cản quang vào ổ khớp để chụp, chỉ bơm được lượng thuốc rất ít khoảng dưới 2ml, trong khi khớp bình thường bơm được trên 10ml. Do bao khớp dính, các túi hoạt dịch bị dính làm thuốc cản quang không ngấm vào được, không thấy thuốc ngấm vào túi hoạt dịch dưới mỏm quạ, túi hoạt dịch nếp nách, túi hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu.

Viêm dính bao khớp vai thường chỉ xảy ra ở một bên, người ta vẫn chưa biết lý do tại sao.

Viêm dính bao khớp vai có thể xảy ra ban đầu ở khớp vai (khớp ổ chảo-cánh tay), trong khi các tổ chức phần mềm quanh khớp khác như gân chóp xoay, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai bình thường. Trường hợp này người ta gọi là đông cứng khớp vai nguy ên phát.

Hình 2.24. MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram)

(a) Khớp vai bình thường, thuốc cản quang ngấm đầy ổ khớp, tràn vào túi hoạt dịch dưới mỏm quạ, túi hoạt dịch nách do bao khớp gấp nếp tạo ra, và túi hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu. Trên mấu động lớn, chỗ bám của gân cơ chóp xoay không có thuốc cản quang.

(b) Khớp vai đông cứng, chỉ bơm được rất ít thuốc cản quang. Không thấythuốc cản quang ngấm vào túi hoạt dịch dưới mỏm quạ, túi hoạt dịch nách và túi hoạt dịch gân nhị đầu.

Viêm dính bao khớp vai có thể xảy ra thứ phát sau viêm thoái hóa gân cơ trên gai. Trong trường hợp này gân cơ trên gai tổn thương nặng, có các ổ hoại tử, có thể có lắng đọng calci. Gân cơ trên gai nằm ngay trên bao khớp ổ chảo-cánh tay và dưới bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Ổ hoại tử và lắng đọng calci ở gân chóp xoay có thể thủng lên bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và thủng xuống dưới để thông với khớp ổ chảo-cánh tay. Chất hoại tử và tinh thể calci từ gân cơ trên gai sẽ tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai gây viêm bao hoạt dịch này. Chất hoại tử và tinh thể calci từ gân cơ trên gai cũng có thể tràn xuống ổ khớp vai qua lỗ thủng gây viêm bao hoạt dịch và bao khớp vai, dẫn tới viêm dính bao khớp. Trường hợp này gọi là viêm quanh khớp vai thể đông cứng thứ phát.

Hình 2.25. MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram)

(a) Khớp vai bình thường, thuốc cản quang ngấm vào túi hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu (mũi tên trắng), túi hoạt dịch dưới mỏm quạ (mũi tên đen). Không có thuốc ngấm vào phía trên mấu động lớn.

(b) Khớp vai đông cứng. Không bơm được thuốc cản vào ổ khớp do bao khớp bị dính và bó chặt lấy khớp.

Tỉ lệ đông cứng khớp vai ở người đái tháo đường cao tới 20% (so với người không đái tháo đường chỉ 3-5%). Người ta cho rằng các phân tử glucose gây glycosylat hóa các phân tử collagen, mà collagen thành phần chính của bao khớp và dây chằng, khiến bao khớp trở nên cứng mất tính đàn hồi. Người ta phát hiện có những lắng đọng bất thường trong cấu trúc collagen ở bao khớp và sụn khớp vai ở người đái tháo đường bị viêm quanh khớp vai thể đông cứng.

Viêm quanh khớp vai thể đông cứng là viêm mạn tính không đặc hiệu. Nếu không được điều trị quá trình viêm cũng dần hồi phục, tầm vận động khớp vai tăng dần do các chỗ dính được giải phóng dần. Quá trình tự phục hồi đòi hỏi 2 năm có thể cần tới 3 năm. Những trường hợp nặng có thể gây tàn phế, mất hoàn toàn chức năng khớp vai. Nên trong điều trị, ngoài việc chống viêm giảm đau, việc tập luyện phục hồi chức năng để làm dãn bao khớp, bóc tách các chỗ viêm dính là rất quan trọng, có như vậy chức năng khớp vai mới phục hồi được.

2. Triệu chứng lâm sàng

2.1. Tiền sử

Cần hỏi kỹ tiền sử bệnh để phát hiện các yếu tố nguy cơ, bao gồm

+ Tuổi: bệnh thường gặp ở tuổi 40-60

+ Giới: giới nam thường gặp nhiều hơn giới nữ

+ Nghề nghiệp: Các nghề thường gây rung sóc khớp vai như lái xe đầm, xe ủi, các nghề thường phải với bàn tay cao hơn vai.

+ Tiền sử chấn thương khớp vai: ngã chống thẳng bàn tay hoặc khuỷu tay xuống nền làm lực dồn lên khớp vai, chấn thương phần mềm khớp vai.

+ Tiền sử phải bất động khớp vai thời gian dài

+ Tiền sử bị gãy xương: gãy xương cánh tay, gãy xương đòn, gãy xương bả vai. Tình hình can xương, liền thẳng trục hay lệch trục.

+ Tiền sử bị các bệnh mạn tính: như đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, bệnh cường giáp, đột quỵ não, cơn đau thắt ngực, các bệnh của phổi và lồng ngực.

2.2. Các giai đoạn lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của viêm quanh khớp vai thể đông cứng thường diễn biến qua 3 giai đoạn. Đó là: giai đoạn đau khớp vai (painful stage), giai đoạn khớp vai đông cứng (frozen shoulder), giai đoạn tan đông (thawing stage).

2.2.1. Giai đoạn đau khớp vai

Bệnh nhân bị đau khớp vai với tính chất của đau do viêm. Đau cả khi nghỉ ngơi, đau nhiều về đêm có khi làm bệnh nhân tỉnh giấc. Đau tăng với bất kỳ vận động nào của cánh tay. Ban đầu đau thường nhẹ, tăng dần và dai dẳng trong nhiều tháng. Mức độ đau thường ít trầm trọng so với viêm quanh khớp vai thông thường. Đau tăng dần trong vài tuần hoặc một vài tháng.

Hạn chế vận động khớp vai: thời kỳ đầu chưa có hạn chế vận động khớp vai, chỉ hạn chế vận động do đau, dần dần tầm vận động của khớp giảm, vận động thụ động cũng không đạt được hết tầm. Bệnh nhân phàn nàn khớp vai cứng, không thể chải đầu hoặc gãi lưng được, đưa tay ra trước ra sau đều bị hạn chế.

Giai đoạn đau khớp vai thường kéo dài vài tuần tới 6-8 tháng. Triệu chứng nổi bật là đau khớp vai, về sau tầm vận động khớp vai giảm dần.

2.2.2. Giai đoạn khớp vai đông cứng

Hạn chế vận động khớp vai tăng dần đến mức khớp vai như bị đông cứng lại. Bất kỳ một vận động nào của cánh tay đều kéo theo vận động của xương bả vai mà không có vận động của khớp ổ chảo-cánh tay. Khi bác sĩ dùng tay cố định xương bả vai của bệnh nhân, xương cánh tay hoàn toàn không vận động được, cả vận động chủ động và vận động thụ động, giống như khớp ổ chảo-cánh tay bị đông cứng lại. Đây là đặc điểm nổi bật của thể bệnh này.

Đau khớp vai giảm dần khi khớp vai ngày càng đông cứng. Tuy nhiên, bệnh nhân không hết đau ngay cả khi khớp vai bị đông cứng hoàn toàn. Bệnh nhân không thể cử động được vai, không với được tay lên để chải tóc, không gãi được sau lưng, không thể với tay để lấy đồ vật được. Tay có khớp vai đông cứng bị giảm chức năng nghiêm trọng.

Giai đoạn này thường kéo dài hai tới sáu tháng, khớp vai bị mất chức năng hoàn toàn, không vận động được.

2.2.3. Giai đoạn tan đông

Tầm vận động của khớp vai tăng dần nhưng chậm chạp trong nhiều tháng, có khi hàng năm. Ngược lại với sự tiến bộ của tầm vận động khớp thì đau khớp vai trở lại mỗi khi vận động khớp vai, tuy nhiên mức độ đau thấp hơn so với giai đoạn đầu. Giai đoạn này có một số bệnh nhân đòi hỏi phải dùng thuốc giảm đau.

Giai đoạn tan đông kéo dài từ một tới chín tháng, có thể hàng năm, cuối cùng tầm vận động của khớp vai trở lại bình thường, nhưng đau khi vận động còn kéo dài thêm một vài tháng.

2.3. Cận lâm sàng

+ Chụp X-quang thường quy không thấy tổn thương xương khớp ở khớp vai.

+ Siêu âm khớp vai có thể hoàn toàn bình thường, nhưng cũng có thể phát hiện các tổn thương của gân cơ chóp xoay hoặc bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

+ Chụp khớp vai có bơm thuốc cản quang: thể tích khoang khớp giảm, chỉ bơm được khoảng 2 ml thuốc. Khoang khớp bị thu hẹp, không thấy các túi hoạt dịch dưới mỏm quạ, túi hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu, túi hoạt dịch nách do gấp nếp của bao khớp bị dính.

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI): thấy bao khớp dày, phù nề, túi hoạt dịch gấp nếp của bao khớp phía nách bị dính. Sụn khớp và ổ chảo bình thường, các cấu trúc phần mềm quanh khớp bình thường, nhưng cũng có thể thấy hình ảnh viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, thoái hóa, rách đứt gân cơ chóp xoay, lắng đọng calci ở gân cơ chóp xoay.

+ MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram) cho thấy thể tích khớp vai bị thu hẹp, thuốc không ngấm vào được các túi cùng thanh mạc.

+ Nội soi khớp vai: thấy màng hoạt dịch khớp viêm loét, có chỗ hoại tử, có chỗ xung huyết, có chỗ xơ dính. Khoang khớp hẹp, không dãn ra được.

3. Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm quanh khớp vai thể đông cứng chủ yếu dựa vào lâm sàng với đặc trưng là hạn chế vận động khớp vai và đau khớp vai. Chụp X-quang thường không thấy có tổn thương xương khớp vai.

+ Đau khớp vai với tính chất đau do viêm: đau cả khi nghỉ, đau tăng khi vận động, thường đau nhiều về đêm. Giai đoạn đầu đau không kèm hạn chế vận động khớp về sau hạn chế vận động khớp tăng dần. Khi hạn chế vận động khớp tăng thì đau giảm.

+ Nhìn bên ngoài khớp vai hoàn toàn bình thường, không sưng, không nóng, không đỏ. Nếu hạn chế vận động khớp vai kéo dài không được điều trị có thể thấy teo cơ trên gai, teo cơ dưới gai, teo cơ delta, cơ nhị đầu cánh tay do hạn chế vận động lâu. Toàn thân bình thường, không sốt, bạch cầu trong máu không tăng.

+ Hạn chế vận động khớp vai là dấu hiệu cơ bản, cả vận động chủ động và vận động thụ động đều không thực hiện được. Lồi cầu và ổ chảo gần như bị bó cứng, làm bất kỳ một cử động nào của cánh tay cũng kéo xương bả vai vận động theo. Nếu bác sĩ dùng tay cố định xương bả vai của bệnh nhân thì cánh tay bệnh nhân không thể vận động được cả vận động chủ động và vận động thụ động. Đây là điểm cơ bản để phân biệt với viêm quanh khớp vai thể thông thường.

+ Siêu âm khớp vai có thể thấy gân cơ chóp xoay bình thường, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai bình thường nếu là đông cứng khớp vai nguyên phát. Có thể thấy tổn thương viêm thoái hóa ở gân cơ chóp xoay, có thể thấy lắng đọng calci ở gân cơ chóp xoay hoặc viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, nếu là đông cứng khớp vai thứ phát.

+ X-quang khớp vai thường quy không thấy tổn thương xương và sụn khớp. Có thể thấy khe khớp vai hẹp. Chụp khớp vai có bơm thuốc cản quang thấy thể tích khớp hẹp, lượng thuốc bơm vào chỉ khoảng 2 ml, không thấy các túi hoạt dịch dưới mỏm quạ, túi hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu, nếp nách, diện tích diện khớp thu hẹp.

+ Chụp cộng hưởng từ khớp vai: thấy bao khớp dày, phù nề, túi hoạt dịch gấp nếp của bao khớp phía nách bị dính. Sụn khớp và ổ chảo bình thường, các cấu trúc phần mềm quanh khớp bình thường. Nhưng cũng có thể thấy hình ảnh viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, thoái hóa, rách đứt gân cơ chóp xoay, lắng đọng calci ở gân cơ chóp xoay.

+ Ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang với MRI (MRI arthrogram) thấy thể tích khoang khớp thu hẹp, thuốc không ngấm được vào các túi cùng hoạt dịch (do bị dính). Có thể thấy hình ảnh rách gân cơ chóp xoay không hoàn toàn (thuốc cản quang ngấm được vào phía trên mấu động lớn), hoặc rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay làm thuốc cản quang lên được bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

4. Điều trị

Viêm quanh khớp vai thể đông cứng là một thể bệnh khó khăn trong điều trị. Vấn đề cơ bản là bao khớp bị viêm dính, dày và xơ hóa dẫn đến bó cứng khớp làm mất chức năng khớp. Vì vậy mục tiêu điều trị ngoài chống viêm giảm đau thì các biện pháp phá dính, làm dãn bao khớp, để phục hồi lại chức năng của khớp là rất quan trọng. Điều trị sớm trong giai đoạn đầu thường đạt kết quả tốt hơn so với điều trị muộn.

4.1. Điều trị nội khoa

Viêm quanh khớp vai thể đông cứng chủ yếu là điều trị nội khoa, chỉ chỉ định can thiệp bằng nội soi trong một số trường hợp đặc biệt.

4.1.1. Dùng thuốc

Thuốc thường dùng thời gian đầu là các thuốc giảm đau nhóm paracetamol, salixilate.

Thuốc chống viêm giảm đau nhóm non-steroid đường uống hoặc đường tiêm tùy theo mức độ đau của bệnh nhân để giúp kiểm soát đau.

Nhóm thuốc steroid có thể cân nhắc dùng trong trường hợp đau nhiều ở giai đoạn đầu và giai đoạn tan đông. Giai đoạn đông cứng khớp vai corticoid không được khuyến cáo sử dụng. Nhưng corticoid cũng có thể được dùng trộn với thuốc tê và bơm dưới áp lực vào ổ khớp để bóc tách các xơ dính. Khi bơm dưới áp lực có thể thấy cảm giác “bục” sau đó lượng thuốc bơm vào được nhiều, cảm giác như bao khớp bị rách, nhưng đó là do các điểm dính được bóc tách. Thuốc nhóm steroid có thể dùng đường uống hoặc tiêm v ào trong khoang khớp vai.

Vị trí tiêm vào khoang khớp vai ở mặt trước, phía dưới và ngoài mỏm quạ. Sờ bằng ngón tay để xác định mỏm quạ, kẻ một đường tiếp tuyến với bờ ngoài mỏm quạ, một đường tiếp tuyến với bờ dưới mỏm quạ, điểm cắt của hai đường trên là vị trí chọc kim. Tốt nhất là tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm để đảm bảo thuốc vào đúng khoang khớp. Thuốc được dùng là các dung dịch corticoid tác dụng chậm hoặc trộn lẫn tác dụng chậm và tác dụng nhanh: Diprospan 40mg, Depomedrol 40mg, Hydrocortisol acetate 25mg. Thuốc thường được pha với lidocain 2% để làm giảm đau. Cần chú ý các chống chỉ định và tác dụng không mong muốn của corticoid.

Hình 2.26. Cách xác định vị trí tiêm vào khoang khớp ổ chảo-cánh tay

Tiêm vào khoang khớp trong điều kiện bao khớp viêm dính, xơ hóa, khe khớp hẹp do bị bó cứng là rất khó khăn, cần có bác sĩ chuyên khoa và những người có kinh nghiệm thực hiện. Đặc biệt chú ý vô khuẩn tốt, biến chứng nhiễm khuẩn khớp vai là biến chứng nặng của tiêm vào ổ khớp vai.

Một số tác giả áp dụng biện pháp tiêm vào bao khớp dung dịch nước muối sinh lý để làm mềm dãn bao khớp trước khi thực hiện các kỹ thuật kéo nắn bằng tay hoặc tập theo tầm vận động.

Các biện pháp dùng thuốc giúp giảm đau, giảm viêm tốt nhưng không giúp cải thiện tầm vận động của khớp vai do bao khớp vẫn bị dính cứng, bó chặt khớp.

4.1.2. Vật lý trị liệu

Để cải thiện tầm vận động của khớp vai trong viêm quanh khớp vai thể đông cứng, không thể không áp dụng các biện pháp vật lý trị liệu. Các thuốc chống viêm giảm đau chỉ giúp kiểm soát đau nhưng không giúp giải phóng bao khớp bị dính, cứng do viêm và xơ hóa.

+ Sử dụng các phương pháp vật lý có tác dụng chống viêm, tăng tuần hoàn dinh dưỡng cho khớp vai như: sóng ngắn, sóng cực ngắn, vi sóng, paraffin, bức xạ hồng ngoại, điện xung, điện di ion thuốc. Các phương pháp điều trị này cũng chỉ làm giảm đau, giảm viêm mà không làm tăng được tầm vận động của khớp vai.

+ Áp dụng các bài tập phục hồi chức năng khớp vai với mục đích làm dãn bao khớp, bóc tách các vị trí bao khớp bị dính, phục hồi lại diện tích bao khớp như ban đầu.

– Sử dụng bài tập con lắc:

Trước hết dùng lidocain 2% gây tê thần kinh trên vai. Vị trí gây tê ở mặt sau và trên gai xương bả vai. Xác định gai xương bả sau đó kẻ một đường nối đầu ngoài và đầu trong gai xương bả, chia đường này ra 4 phần. Từ điểm chia 1/4 ngoài với 3/4 trong của đường kẻ trên, lên trên 1,5 cm là điểm chọc kim qua da. Điểm này nằm phía dưới khuyết trên xương bả. Cắm kim cỡ nòng 24 vuông góc với da tới sát xương, rút kim ra một chút rồi bơm thuốc. Thuốc sẽ ngấm vào thần kinh trên vai gây tê toàn bộ khớp vai và làm yếu một số cơ quanh khớp vai. Thần kinh trên vai bắt nguồn từ rễ C5, C6 đi vào thân trên đám rối thần kinh cánh tay. Từ thân trên tách ra dây thần kinh trên vai đi qua khuyết trên vai để ra sau xương bả, rồi chia làm hai nhánh là nhánh thần kinh trên gai chi phối cơ trên gai và nhánh thần kinh dưới gai. Nhánh dưới gai chi phối cơ dưới gai, bao khớp ổ chảo cánh tay, mỏm cùng và khớp cùng-đòn

Hình 2.27. Vị trí phong bế thần kinh trên vai

Sau khi bơm thuốc gây tê dây thần kinh trên vai 5 phút, cho bệnh nhân tập bài tập vận động con lắc để kéo dãn và bóc tách dính bao khớp vai.

Bài tập vận động kiểu con lắc thực hiện như sau: bệnh nhân nằm sấp trên giường tập, vai bệnh chìa ra ngoài thành giường, tay thả xuống cầm một quả tạ hoặc bao cát hoặc chiếc bàn là có trọng lượng 3-5kg. Làm sao để bệnh nhân vẫn giữ được quả tạ mà vẫn thư dãn được cơ khớp vai. Cho tay cầm quả tạ đung đưa kiểu con lắc theo chiều dọc theo thân mình, sau đó theo chiều ngang. Chú ý trong lúc đung đưa tay, các cơ khớp vai phải luôn thư dãn. Tập cho tới khi thấy đau nhiều ở khớp vai thì ngừng. Mỗi ngày tập 2 lần và tập hàng ngày. Có thể tập dưới tác dụng của các thuốc chống viêm giảm đau khác mà không cần gây tê thần kinh trên gai. Bài tập kiểu con lắc giúp bóc tách các điểm dính của bao khớp và gây dãn bao khớp vai.

Bằng phương pháp phong bế thần kinh trên vai và tập vận động kiểu con lắc, chúng tôi đã thu được kết quả khá tốt trong cải thiện tầm vận động khớp vai của bệnh nhân.

Hình 2.28. Bài tập vận động con lắc

– Kéo nắn trị liệu bằng tay:

Có thể dùng liệu pháp kéo nắn trị liệu bằng tay để gây dãn bao khớp vai sau khi gây tê dây thần kinh trên vai. Việc kéo nắn trị liệu bằng tay cần được làm bởi những thầy thuốc chuyên khoa có kinh nghiệm để tránh gây rách bao khớp hoặc gãy xương cánh tay. Phương pháp kéo nắn như sau: Kéo dãn khớp vai bằng tay: Bệnh nhân nằm ngửa trên sàn. Kỹ thuật viên ngồi phía chân bệnh nhân bên vai đau. Chân phía trong của kỹ thuật viên đặt vào nách bệnh nhân ở tư thế chân duỗi thẳng. Hai tay kỹ thuật viên nắm cổ tay bệnh nhân và ngả người ra sau, dùng trọng lực của kỹ thuật viên để kéo dãn khớp vai dọc theo thân mình bệnh nhân. Có thể vừa kéo dọc theo thân mình bệnh nhân vừa dạng khớp vai từ từ. Chú ý, động tác kéo dãn phải từ từ tăng dần, tuyệt đối không được kéo giật cục (hình 2.29).

– Tập theo tầm vận động khớp vai:

Dạng khớp vai thụ động: Bệnh nhân nằm ngửa, kỹ thuật viên cầm 1 tay vào đầu trên cánh tay bệnh nhân (mặt trong sát nách bệnh nhân), cánh tay của kỹ thuật viên nằm sát mặt trong cánh tay bệnh nhân. Cẳng tay bệnh nhân vuông góc với cánh tay và hướng lên trên. Bàn tay kia của kỹ thuật viên nắm đầu trên phía ngoài cánh tay bệnh nhân, đối diện với bàn tay phía trong và cao hơn về phía vai bệnh nhân. Tay phía trong từ từ dạng cánh tay bệnh nhân ra đồng thời tay phía ngoài đẩy đầu trên cánh tay bệnh nhân vào trong. Động tác này giúp làm dãn bao khớp phía nách.

Gấp cánh tay ra trước: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dọc theo thân mình, cẳng tay vuông góc với cánh tay. Kỹ thuật viên cầm một tay vào đầu trên mặt sau cánh tay bệnh nhân (sát nách), cẳng tay kỹ thuật viên đỡ mặt sau cánh tay bệnh nhân, bàn tay kia đặt ở mặt trước đầu trên cánh tay của bênh nhân (đối diện phía trên và cao hơn về phía nách so với bàn tay bên dưới), tay dưới từ từ đưa cánh tay bệnh nhân ra trước lên trên đồng thời tay trên đẩy đầu trên xương cánh tay bệnh nhân xuống dưới. Động tác này giúp làm dãn bao khớp phía sau.

Xoay trong, xoay ngoài cánh tay

Kéo dãn khớp vai bằng tay

Hình 2.29. Tập theo tầm vận động của khớp vai

Gấp cánh tay ra sau: Bệnh nhân nằm nghiêng sang bên không đau, vai đau ở phía trên, cánh tay dọc theo người, cẳng tay vuông góc với cánh tay. Kỹ thuật viên đứng phía sau bệnh nhân, cầm 1 tay vào đầu trên mặt trước cánh tay bệnh nhân, đặt cẳng tay đỡ mặt trước cánh tay bệnh nhân. Bàn tay kia tay đặt phía sau đầu trên cánh tay bệnh nhân (đối diện phía sau và cao hơn tay phía trước về phía vai). Tay trước vận động cánh tay bệnh nhân ra sau đồng thời tay sau đẩy đầu trên xương cánh tay bệnh nhân ra trước. Động tác này làm dãn bao khớp vai phía trước.

Xoay cánh tay: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90o, nếu không đạt được 90o thì dạng tối đa có thể được. Cẳng tay vuông góc với cánh tay, hướng lòng bàn tay về phía chân, ngón cái về phía thân mình. Kỹ thuật viên xoay cẳng tay bệnh nhân về phía lòng bàn tay bệnh nhân, làm cánh tay xoay trong. Sau đó xoay cẳng tay bệnh nhân về phía mu tay bệnh nhân làm cánh tay xoay ngoài. Động tác xoay cánh tay giúp làm bong các chỗ dính của bao khớp và làm dãn bao khớp.

– Tập với dụng cụ:

Có thể sử dụng các bài tập với dụng cụ để hỗ trợ, như tập với gậy, tập với thang gióng, tập với tay quay kiểu lái tàu thủy. Các động tác tập với dụng cụ để bổ xung và tăng cường thêm sau khi bệnh nhân được kéo nắn hoặc tập theo tầm vận động của khớp vai.

Hình 2.30. Tập khớp vai với dụng cụ

Bài tập với thang gióng để giúp tăng tầm vận động của khớp vai, phá dính bao khớp rất tốt, đưa cánh tay ra trước hoặc dạng cánh tay rất hiệu quả. Phương pháp thực hiện như sau: hai tay bệnh nhân nắm lên gióng trên cao nhất có thể với được, sau đó đu người dùng trọng lực cơ thể để kéo dãn khớp vai. Trước khi kéo dãn khớp vai bằng trọng lực như trên có thể phong bế thần kinh trên vai hoặc dùng thuốc chống viêm giảm đau để giúp giảm đau làm hiệu quả kéo dãn tốt hơn. Tập động tác dạng khớp vai với thang gióng như sau: đứng cạnh thang gióng quay phía vai đau về thang gióng, bàn tay bên vai đau nắm lấy gióng cao nhất có thể với được, cẳng tay và cánh tay thẳng, chùng gối để hạ dần thân mình xuống làm dạng khớp vai tối đa có thể chịu đựng được.

Tập với dụng cụ không thể thay thế hoàn toàn cho kéo nắn bằng tay hoặc tập theo tầm vận động của khớp.

Các phương pháp tập luyện làm dãn bao khớp, phá các điểm dính của bao khớp, làm tăng diện tích bao khớp và dần trả lại chức năng cho khớp vai là biện pháp bắt buộc trong điều trị mà không có biện pháp thay thế. Mỗi ngày nên tập hai lần, mỗi lần ít nhất 30 phút đến 1 giờ. Vì không có biện pháp điều trị bảo tồn nào thay thế được cho tập phục hồi chức năng khớp vai ở bệnh nhân bị viêm quanh khớp vai thể đông cứng, chỉ có thực hiện đầy đủ, đúng kỹ thuật và kiên trì các bài tập thì mới có khả năng phá được các điểm dính của bao khớp, làm dãn bao khớp, trả lại diện tích ban đầu cho bao khớp thì khớp mới đạt được tầm vận động tối đa.

Hình 2.31. Các bài tập khớp vai bổ xung

4.2. Điều trị can thiệp

4.2.1. Kéo dãn khớp vai dưới gây mê

Những trường hợp nặng, điều trị nội khoa không hiệu quả, người ta có thể gây mê bệnh nhân. Sau đó dưới tác dụng của gây mê, các bác sĩ chấn thương chỉnh hình có thể kéo dãn khớp vai bệnh nhân. Sau kéo dãn dưới gây mê, bệnh nhân phải tiếp tục được tập phục hồi chức năng khớp vai, nếu không dính bao khớp vai sẽ trở lại. Tuy nhiên thủ thuật này có thể gây rách bao khớp, gãy xương, hiện nay không được khuyến cáo áp dụng.

4.2.2. Can thiệp bằng mổ nội soi khớp vai

Mổ nội soi khớp vai để bóc tách các chỗ dính, cắt đốt các dải xơ dính, các ổ viêm mạn của bao khớp, cắt gọt các gai xương. Sau can thiệp nội soi phải cho bệnh nhân tập phục hồi chức năng khớp vai tiếp tục, nếu không bao khớp sẽ dính trở lại.

Chỉ đặt vấn đề điều trị can thiệp kéo dãn khớp vai dưới gây mê hoặc nội soi đối với viêm quanh khớp vai thể đông cứng khi điều trị nội khoa tích cực không mang lại hiệu quả, bệnh nhân bị mất chức năng khớp vai, teo các cơ quanh khớp vai. Nội soi có thể cắt, đốt các dải xơ dính, bóc tách các vùng dính, giải phóng bao khớp, đốt các tổ chức viêm mạn ở bao khớp. Sau đó vẫn phải cho bệnh nhân tập vận động phục hồi chức năng khớp vai tích cực mới có kết quả.

4.2.3. Kéo giãn khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai

Đây là thủ thuật đơn giản nhưng rất hiệu quả, có thể tiến hành điều trị ngoại trú mà không cần nằm viện. Thủ thuật được tiến hành tại buồng điều trị. Kỹ thuật này đã được tác giả Hà Hoàng Kiệm BV103 đề xuất và thực hiện đầu tiên. Quy trình kỹ thuật đã được Hội đồng khoa học và Hội đồng y đức Bệnh viện 103 thông qua và chấp nhận 22.4.2016. Kỹ thuật đã mang lại thành công cho các bệnh nhân bị viêm quanh khớp vai thể đông cứng, ngay sau kéo dãn tầm vận động khớp vai trở về bình thường, tuy nhiên khớp vai còn viêm phải tiếp tục điều trị chống viêm giảm đau và tập khớp vai để chống dính lại thêm 1 tuần nữa. Trước hết điều trị thuốc chống viêm giảm đau trong 1 tuần để đau khớp vai giảm rồi mới tiến hành thủ thuật. Gây tê thần kinh trên vai bằng lidocain, sau 10 phút để bệnh nhân nằm ngửa trên giường, một kỹ thuật viên dùng tay cố định xương bả vai của bệnh nhân, người làm thủ thuật một tay nắm bàn tay bệnh nhân, một tay nắm cánh tay bệnh nhân vừa kéo giãn khớp vai vừa xoay ngửa dần bàn tay và đưa cánh tay dạng và lên trên cho tới khi đạt 180 độ. Trong quá trình kéo giãn thường nghe tiếng soạt ở khớp vai bệnh nhân là lúc bao khớp dính được bóc tách thành công. Sau thủ thuật cần tiếp tục cho bệnh nhân dùng thuốc chống viêm giảm đau và tập vận động để chống dính lại của bao khớp.

Lưu ý: Nếu không được đào tạo kỹ thuật, tuyệt đối không tự ý áp dụng vì thủ thuật có thể gây biến chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.Tác giả bài viết này không chịu trách nhiệm với những trường hợp như vậy.

BN Mai Th. 57t, Viêm quanh khớp vai trái thể đông cứng, đã được điều trị ở nhiều nơi trong hai tháng.

Khớp vai trái trước kéo dãn dạng 0-90 độ

Bệnh nhân được kéo dãn khớp vai dưới gây tê thần kinh trên gai.

Kết quả ngay sau kéo dãn khớp vai, dạng khớp vai trái 0-180 độ

(tầm vận động khớp vai về bình thường)

5. Tiến triển và tiên lượng

Viêm quanh khớp vai thể đông cứng nếu không được điều trị vẫn có tiên lượng tốt. Đau khớp vai tăng dần trong vài tuần, vài tháng sau đó hạn chế vận động khớp vai tăng dần. Cường độ đau khớp vai và mức độ hạn chế vận động khớp vai đi ngược chiều nhau. Khi hạn chế vận động khớp vai tăng thì cường độ đau giảm dần. Sau nhiều tháng, có thể 6 tháng tới hàng năm, khớp vai bị đông cứng làm bệnh nhân không vận động được cánh tay bên đó. Những tháng tiếp theo, tầm vận động khớp vai được phục hồi dần, nhưng đau khớp vai trở lại mỗi khi vận động, ban đêm có thể bệnh nhân phải tỉnh giấc do đau. Đây là giai đoạn tan đông, dần dần đau khớp vai giảm và tầm vận động khớp vai trở lại bình thường. Thời gian để tầm vận động khớp vai trở lại bình thường trung bình khoảng sáu tháng tới hai năm, một số trường hợp cần thời gian dài hơn.

Điều trị nội khoa bằng thuốc chống viêm giảm đau, cả các thuốc nhóm non-steroid và steroid chỉ có tác dụng chống viêm và giảm đau khớp mà không làm thay đổi được tầm vận động của khớp.

Tiêm corticoid vào khoang khớp vai mang lại kết quả giảm đau tốt, có thể áp dụng ở giai đoạn 1 (giai đoạn đau) và giai đoạn 3 (giai đoạn tan đông). Giai đoạn 2 (giai đoạn đông cứng) không được khuyến cáo áp dụng. Tuy nhiên giai đoạn 2 có thể áp dụng kỹ thuật tiêm corticoid pha với thuốc tê bơm vào khoang khớp dưới áp lực, có thể giúp bóc tách các xơ dính bao khớp.

Thực hiện các bài tập vận động khớp vai là biện pháp điều trị bảo tồn duy nhất có thể làm phục hồi được tầm vận động của khớp vai. Các bài tập với mục đích làm dãn bao khớp, bóc tách các xơ dính bao khớp, làm tăng diện tích bao khớp, làm cho diện tích bao khớp dần trở về như ban đầu, cho phép lồi cầu có thể dễ dàng trượt được trong ổ chảo mà không bị bao khớp bó cứng nữa.

Phối hợp giữa các biện pháp dùng thuốc chống viêm giảm đau với tập vận động phục hồi chức năng khớp thường mang lại kết quả khả quan. Bệnh nhân không còn đau khớp vai và tầm vận động dần trở về bình thường sau 1-2 tháng điều trị. Điều trị sớm ngay từ giai đoạn đầu là quan trọng, giúp rút ngắn thời gian tiến triển và làm nhanh phục hồi chức năng khớp vai. Điều trị muộn, khi bệnh đã chuyển sang giai đoạn hai, thường cho kết quả kém.

Điều trị can thiệp bằng gây mê để kéo dãn bao khớp hoặc nội soi để cắt đốt, gỡ dính giải phóng bao khớp chỉ đặt ra trong những trường hợp nặng mà điều trị nội khoa không mang lại kết quả. Cần lưu ý, sau các can thiệp bệnh nhân phải được tập phục hồi chức năng khớp vai tiếp tục, nếu không dính khớp vai lại trở lại như trước khi can thiệp.

Gây tê thần kinh trên gai và kéo dãn để bóc tách dính bao khớp vai là một kỹ thuật mới được đề xuất và thực hiện bởi tác giả Hà Hoàng Kiệm, kỹ thuật đơn giản, không cần nằm nội trú, rẻ tiền, thời gian điều trị ngắn (kéo dãn chỉ 30 phút, điều trị bằng thuốc chống viêm và tập luyện để chống dính lại khoảng 1 tuần là khỏi). Chúng tôi đã tiến hành điều trị cho gần 100 bệnh nhân đạt kết quả 100%.