GIỚI THIỆU
Bong gân (tổn thương dây chằng) mặt ngoài cổ chân là một trong những chấn thương cơ xương thường gặp nhất và có lẽ là chấn thương phổ biến nhất trong thể thao. Khoảng 95% bong gân cổ chân là do tổn thương phức hợp dây chằng bên ngoài. Các cấu trúc giải phẫu thường bị ảnh hưởng nhất gồm các dây chằng sên – mác trước (anterior talofibular legament, ATFL), tiếp theo là dây chằng gót – mác (calcaneofibular ligament, CFL), và sau đó là sau dây chằng sên- mác sau (posterior talofibular ligament, PTFL).
Hình: Các dây chằng ben ngoài cổ chân
Cơ chế cổ điển của chấn thương liên quan đến bàn chân bị vặn vào trong quá mức khi cổ chân gập lòng. Điều này thường xảy khi chơi thể thao sau khi bị “lật sơ mi” hoặc trượt chân khi đi trên đường không bằng phẳng (dốc, hố, bậc thang). Sau khi bị bong gân cổ chân, bệnh nhân sẽ bị đau đột ngột mặt ngoài cổ chân, sưng, và khó đứng lên chân đau được.
Các điểm chính của khám lâm sàng gồm nhìn, sờ, khám thần kinh mạch máu, và khám cổ chân chi tiết với các nghiệm pháp dây chằng (như test ngăn kéo ra trước và nghiêng xương sên (talar tilt test)). Cần kiểm tra nhanh các khớp gần (đầu gối) và xa (khớp dưới sên, khớp giữa bàn chân) để tránh bỏ sót tổn thương kèm theo. Test ngăn kéo trước chủ yếu đánh giá dây chằng sên-mác trước (ATFL) (dịch chuyển ra trước ≥ 5mm được xem là dương tính). Test nghiêng xương sên chủ yếu đánh giá dây chằng gót- mác (CFL) bằng cách áp dụng một lực căng vặn cổ chân vào trong (dương tính nếu chênh lệch> 10 ° so với bên lành).
Bong gân độ I (nhẹ) ) điển hình liên quan đến kéo căng quá mức hoặc rách nhẹ ATFL, bong gân độ II (trung bình) gồm rách một phần hoặc hoàn toàn ATFL kèm theo kéo căng quá mức hay rách nhẹ CFL, và bong gân độ III (nặng) liên quan đến rách hoàn toàn các dây chằng ATFL và CFL và có thể rách một phần PTFL.
X quang cổ và/hoặc bàn chân thường được chỉ định để loại trừ gãy xương và các quy tắc cổ chân Ottawa thường được sử dụng để xác định xem cần phải chụp X quang hay không. Ở người lớn, X quang cổ chân được chỉ định để loại trừ gãy xương nếu đau ở vùng mắt cá và hoặc không thể chịu trọng lượng. X quang bàn chân được chỉ ra nếu đau giữa bàn chân và nếu đau khi ấn ở xương ghe hoặc lồi củ của xương bàn đốt chân thứ năm hoặc là không thể chịu trọng lượng. Một khi chẩn đoán xác định và loại trừ các chấn thương kèm theo (như gãy xương, trật khớp, bong cổ chân ở cao, hay tổn thương thần kinh mạch máu), cần xác định mức độ của chấn thương (độ I – III) và sau đó một chương trình phục hồi chức năng toàn diện được hoạch định dựa trên mức độ nghiêm trọng của chấn thương.
CHƯƠNG TRÌNH PHỤC HỒI
Một chương trình phục hồi chức năng đầy đủ có giám sát là quan trọng để nhanh phục hồi và trở lại thể thao. Xử lý ban đầu theo quy trình PRICE với nẹp cổ chân (như nẹp khí, nẹp cổ chân) và / hoặc các dụng cụ trợ giúp (như gậy, nạng) để bảo vệ khớp. Đi bằng ủng cũng đã được sử dụng bởi vì chúng cho phép vận động sớm nhưng có kiểm soát để phòng ngừa một số tác dụng phụ của không sử dụng. Chườm lạnh, băng ép, và nâng cao chi giúp giảm sưng nề. Mặc dù PRICE có vai trò quan trọng, không nên chậm trễ quá mức chuyển sang giai đoạn phục hồi chức năng tiếp theo vì các y văn gần đây gợi ý rằng chương trình phục hồi chức năng sớm và tăng tốc dẫn đến các kết quả ngắn hạn tốt hơn với bong gân cổ chân độ I- II. Việc thiết lập một chương trình phòng ngừa chấn thương mắt cá chân trước khi hoàn tất phục hồi chức năng là đặc biệt quan trọng với bong gân mặt ngoài cổ chân vì tỷ lệ tái phát có thể cao hơn 70%.
BẢNG 1: Các giai đoạn Phục hồi chức năng
- Giai đoạn I: Đau Giảm và sưng (quy trình PRICE: Bảo vệ, Nghỉ ngơi, Chườm lạnh, Băng ép, Nâng cao chi)
- Giai đoạn II: Phục hồi tầm vận động và chuyển động khớp bình thường
- Giai đoạn III: Tập mạnh cơ
- Giai đoạn IV: rèn luyện kiểm soát thần kinh cơ và cảm thụ bản thể
- Giai đoạn V: tập luyện chức năng hoặc thể thao chuyên biệt
Các phương thức điều trị vật lý
Ngay cả bong gân cổ chân độ I cũng gây sưng vùng cổ chân nhiều, do đó, việc sử dụng chườm lạnh ngay lập tức và liên tục là rất quan trọng. Chườm lạnh có thể được áp dụng trong thời gian 15-20 phút và lặp đi lặp lại mỗi 1-2 giờ trong 24 giờ đầu tiên. Một số dụng cụ có thể kết hợp vừa băng ép vừa chườm lạnh, thường được sử dụng trong thể thao. Chườm lạnh được cho là chăm sóc chuẩn, tuy nhiên, việc sử dụng kháng viêm không steroid (NSAID) thường quy còn được bàn cãi bởi vì các nghiên cứu trên động vật đã xác định chúng có thể có tác dụng tiêu cực lên quá trình lành của dây chằng. Các nghiên cứu đã đánh giá sử dụng kích thích điện kèm chườm lạnh so với chườm lạnh đơn thuần và không nhận thấy ích lợi thêm nào. Sử dụng túi chườm nóng hoặc siêu âm ít khi cần thiết, trừ khi sưng nề đã hết và tầm vận động hạn chế nhiều. Trong những trường hợp này nhiệt nóng có thể sử dụng và ngay sau đó áp dụng kéo dãn chủ động và thụ động của các cấu trúc như gân Achilles.
Điều trị bằng tay
Vai trò của điều trị bằng tay trong bong gân cổ chân vẫn còn bàn cãi. Một số cho rằng xoa bóp chà xát ngang hoặc sâu thúc đẩy làm lành và chỉnh thẳng liên kết sợi collagen nhưng bài tập tầm vận động chủ động/thụ động sớm và kiểm soát cũng có thể đạt mục đích này. Kỹ thuật di động khớp chày-mác, cổ chân, dưới sên đôi lúc được thực hiện và có ích nếu tầm vận động bị hạn chế trong giai đoạn II của PHCN. Di động khớp cổ chân (trước ra sau, AP) đã được nghiên cứu cỉa thiện gầm vận động gập mu cổ chân chủ động và chức năng cổ chân trong thời gian ngắn hạn.
Vận động trị liệu
Hầu hết các bệnh nhân giảm đau và sưng sau khi sử dụng các phương thức PRICE. Các giai đoạn tiếp theo của phục hồi chức năng đặc biệt quan trọng để ngăn ngừa đau mãn tính, giảm khả năng, và các chấn thương tái phát. Việc phục hồi tầm vận động, cơ lực, cảm thụ bản thể, và cuối cùng tiến tới chức năng, thậm chí các hoạt động chuyên biệt của thể thao đôi khi khó khăn.
Phục hồi tầm vận động với các bài tập tầm vận động thụ động, chủ động trợ giúp và chủ động hoàn toàn. Những bài tập về nhà có giá trị bao gồm bảng chữ cái mắt cá chân (hình vẽ) và quay vòng cổ chân.
Hình: bảng chữ cái mắt cá chân.
Các bài tập mềm dẻo bao gồm tự kéo dãn và kéo dãn trợ giúp cơ bụng chân và cơ dép.
Hình: Kéo dãn cơ bụng chân và cơ dép tự trợ giúp
Nên bắt đầu các bài tập đẳng trường (gồng cơ) sớm trong chương trình phục hồi chức năng để ngăn ngừa teo cơ. Các bài tập tầm vận động có kháng trở bắt đầu một khi đã phục hồi tầm vận động và mềm dẻo. Những bài tập này bao gồm sử dụng trọng lượng ở cổ chân hoặc dây đàn hồi để tăng dần sức mạnh. Tập mạnh cơ bắt đầu ở một mặt phẳng và tiến triển đến các bài tập nhiều mặt phẳng để tăng cường chức năng. Cơ quan trọng nhất cần làm mạnh là các cơ vặn ngoài bàn chân và gập mu bàn chân. Đây là những nhóm cơ có thể kiểm soát hoặc hạn chế vặn trong và gập lòng mà có thể gây bong gân cổ chân tái diễn. Khi có thể chịu trọng lượng hoàn toàn, các bài tập có thể tiến triển từ các bài tập chuỗi mở sang bài tập chuỗi đóng và cuối cùng tiến đến các hoạt động chức năng và/hoặc thể thao.
Các bài tập để cải thiện kiểm soát thần kinh cơ và cảm thụ bản thể bên được bắt đầu một khi tầm vận động được phục hồi và sức mạnh được cải thiện. Có thể bắt đầu ở tư thế ngồi, chịu trọng lượng một phần và tiến tới các hoạt động đứng thẳng, chịu trọng lượng toàn phần. Các bài tập như đứng một chân ở các bề mặt khác nhau với mắt mở hoặc đóng, tập trên ván thăng bằng, đứng một chân trong khi thực hiện các hoạt động chức năng.
Ngoài ra, nên thực hiện phân tích dáng đi và cả động tác chạy để xác định các bất thường sinh cơ học. Các bất thường trong dáng đi có thể dẫn đến sự mất cân bằng cơ và cuối cùng là chấn thương do quá sử dụng nếu bị bỏ qua. Cần phân tích chuỗi chuyển động với chú ý đặc biệt đến hông và thân mình. Nghiên cứu trước đó cho thấy chức năng cơ gốc chi thay đổi sau bong gân cổ chân nặng một bên. Do đó, cần phải phân tích các cơ thân chính như cơ mông lớn, cơ mông nhỡ, cơ ngang bụng và cơ vuông thắt lưng và điều trị nếu có rối loạn chức năng.
Các bài tập aerobic cũng cần phải được đưa vào chương trình. Những bài tập này cần thiết để duy trì chức năng tim phổi và sức bền cơ. Bắt đầu bằng tập đạp xe đạp tĩnh, tiến triển sang các bài tập có chịu trọng lượng như chạy trên máy tập chạy bộ…
Các kỹ thuật chuyên biệt
Các bồn thủy liệu pháp có thể cung cấp áp suất thủy tĩnh ngoài lạnh trị liệu. Tập dưới nước, gồm sử dụng máy chạy bộ dưới nước hoặc thực hiện các hoạt động cụ thể của môn thể thao trong hồ bơi đã được các cầu thủ bóng rổ chuyên nghiệp sử dụng để ngăn chặn những thương tật thứ cấp do không sử dụng.
Băng dán vận động học, một hình thức băng dán phổ biến nhưng vai trò trong bong gân cổ chân chưa được nghiên cứu.
Các dụng cụ hỗ trợ
Băng dán và băng (đai) cổ chân làm giảm số lần bong gân
Chương trình tập luyện tại nhà
chương trình tập luyện tại nhà bắt đầu vào ngày đầu tiên của phục hồi chức năng và tiếp tục khi đã kết thúc chương trình để ngăn ngừa chấn thương tái phát.
Chương trình bắt đầu gồm tuân theo quy trình PRICE, các bài tập tầm vận động thụ động và chủ động như bảng chữ cái cổ chân. Tiếp theo là kết hợp các bài tập kháng trở để khôi phục lại sức mạnh. Khi bệnh nhân được có thể chịu hoàn toàn trọng lượng và có tầm vận động và cơ lực đầy đủ, cần tập các hoạt động thăng bằng đứng một chân, tiến triển dần đến mặt phẳng không đều (như đứng trên tấm xốp), nhắm mắt, … để tăng cường khả năng thăng bằng và kiểm soát thần kinh cơ.
