PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO TRẺ BẠI NÃO THỂ MÚA VỜN
Trích: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của chuyên ngành Phục hồi chức năng 2014 của Bộ y tế: Số 3109/QĐ-BYT Ngày 19/8/2014
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
Bại não là tổn thương não không tiến triển gây nên bởi các yếu tố nguy cơ xảy ra ở giai đoạn trước sinh, trong khi sinh và sau sinh đến 5 tuổi.
Bại não biểu hiện chủ yếu bằng các rối loạn về trương lực cơ, vận động và tư thế, có thể có các rối loạn đi kèm khác về trí tuệ, giác quan và hành vi.
2. Dịch tễ
Thể múa vờn chiếm tỷ lệ 10-15% trong tổng số trẻ bại não. Giới tính: Bại não thể múa vờn gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái
Có một tỷ lệ lớn trẻ bại não thể múa vờn liên quan đến tình trạng đẻ non và vàng da tan máu kéo dài sau sinh gây ngộ độc Bilirubin ở các nhân não và các tổ chức thần kinh ngoại biên.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc của chẩn đoán
– Hỏi bệnh: Các bất thường thời kỳ thai nghén của các bà mẹ, các bất thường trong và sau khi sinh, biểu hiện rối loạn vận động của trẻ, các biểu hiện bệnh lý khác…
– Khám và lượng giá chức năng
Lâm sàng bại não thể múa vờn
+ Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:
• Trương lực cơ thay đổi liên tục (lúc tăng, lúc giảm) ở tứ chi
• Giảm khả năng vận động thô
• Phản xạ gân xương có thể tăng hoặc bình thường. Có các phản xạ
nguyên thủy mức độ tủy sống, thân não, não giữa, vỏ não.
• Có các vận động không hữu ý: kiểm soát đầu cổ kém, mồm há liên tục, chảy nhiều dớt dãi, cử động múa vờn ngọn chi (thường ở bàn tay và các ngón tay).
• Dấu hiệu tổn thương ngoại tháp: rung giật, múa vờn
• Dinh dưỡng cơ: không có teo cơ, ít co rút tại các khớp do trương lực cơ thay đổi
• Cảm giác: có thể rối loạn điều hòa cảm giác
• Thần kinh sọ não: có thể bị liệt
• Các dấu hiệu khác: động kinh, rối loạn nhai nuốt, trẻ có thể điếc ở tần số cao.
+ Chậm phát triển trí tuệ, rối loạn sự phát triển giao tiếp và ngôn ngữ ở các mức độ khác nhau. Có thể kèm theo động kinh và các dạng tật khác (rung giật nhãn cầu, lác, giảm thính lực…)
– Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Điện não đồ: Hoạt động điện não cơ bản bất thường, có các hoạt động kịch phát điển hình hoặc không điển hình, khu trú hoặc toàn thể hoá.
+ Siêu âm qua thóp: để tìm các tổn thương khu trú như chảy máu não, giãn não thất.
+ Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ: xác định một số tổn thương
não.
+ Chụp X-quang: xác định dị tật cột sống, khớp háng, khớp gối, khớp cổ
chân kèm theo.
+ Đo thị lực, thính lực
+ Các xét nghiệm khác: CK, LDH để loại trừ bệnh cơ; T3. T4, TSH để loại trừ suy giáp
2. Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng là chủ yếu
3. Chẩn đoán phân biệt
– Phân biệt với bại não thể co cứng bởi tình trạng trương lực cơ lúc tăng lúc giảm.
– Phân biệt với bại não thể thất điều ở khả năng phối hợp vận động giữa các bộ phận của cơ thể và khả năng thăng bằng…
4. Chẩn đoán nguyên nhân: Các nguyên nhân trước khi sinh, trong khi sinh và sau khi sinh
4.1. Trước khi sinh
– Mẹ bị nhiễm virus (rubeon, cúm, cytomegalo virus, toxoplasma, herpes…), dùng một số thuốc (hoá chất, nội tiết tố…), nhiễm độc (chì, thuỷ vgân, thạch tín…)
– Đột biến NST ở bào thai do nhiều nguyên nhân khác nhau.
– Bất đống nhóm máu (Rh)
– Mẹ bị đái đường, nhiễm độc thai nghén…
– Di truyền
4.2. Trong khi sinh
– Trẻ đẻ non,
– Trẻ bị ngạt
– Đẻ khó, can thiệp sản khoa
– Sang chấn sản khoa.
4.3. Sau khi sinh
– Trẻ bị sốt cao co giật
– Trẻ bị nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não…
– Trẻ bị chấn thương đầu, não
– Thiếu ôxy do đuối nước, ngộ độc hơi
– Trẻ bị các bệnh như xuất huyết não-màng não, u não…
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
– Giảm vận động không hữu ý bằng các điểm chủ chốt, tăng cường cơ lực ở một số nhóm cơ chính.
– Phá vỡ, ức chế phản xạ nguyên thủy (duỗi chéo, nâng đỡ hữu hiệu).
– Tạo thuận các vận động chức năng và kích thích phát triển vận dộng thô theo các mốc: lẫy, ngồi, bò quỳ, đứng , đi.
– Tăng cường khả năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày như: ăn uống, đánh răng, rửa mặt, tắm, đi vệ sinh, mặc quần áo…
– Kích thích giao tiếp sớm và phát triển ngôn ngữ tư duy.
2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1. Vận động trị liệu
– Theo các mốc phát triển về vận động thô của trẻ: Kiểm soát đầu cổ ->Lẫy -> Ngồi -> Quỳ -> Bò -> Đứng -> Đi -> Chạy
– Hoàn thành mốc vận động trước rồi chuyển sang mốc sau
* Kỹ thuật 1: Kỹ thuật điều chỉnh tư thế bất thường của trẻ bại não thể múa vờn có 1 tay gập, 1 tay duỗi hoặc 2 tay gập
– Mục tiêu: Giúp trẻ đưa tay về vị trí trung gian
– Thực hiện
+ Tư thế: Đặt trẻ ngồi trên sàn, kỹ thuật viên ngồi đối diện với trẻ.
+ Hai tay kỹ thuật viên cầm ở hai khuỷu tay của trẻ ở tư thế xoay trong của khớp vai, hơi đưa xuống thấp kéo về phía mình và dần dần nâng tay trẻ lên
* Kỹ thuật 2: Tạo thuận phá vỡ tư thế tay co điển hình
– Mục tiêu: Hạn chế tư thế tay co ở trẻ múa vờn
– Thực hiện:
+ Tư thế: trẻ nằm ngửa
+ Kỹ thuật viên buộc cố định phía trên khuỷu để kéo vai và tay trẻ ra phía trước trong khi 2 khuỷu và cẳng tay trẻ tự do
+ Tiêu chuẩn đạt được: tay trẻ đưa về vị trí trung gian
* Kỹ thuật 3: Kỹ thuật tạo thuận phá vỡ phản xạ cầm nắm bệnh lý
– Mục tiêu: Giúp trẻ xòe tay và cầm nắm dễ dàng
– Thực hiện
+ Tư thế: trẻ ngồi hoặc nằm ngửa.
+ Kỹ thuật viên ngồi cạnh trẻ
+ KTV dùng ngón trỏ vuốt dọc cạnh ngoài bàn tay từ ngón út đến cổ tay
– Tiêu chuẩn đạt: Trẻ duỗi các ngón tay
2.2. Điện trị liệu
Điện thấp tần:Là dòng điện một chiều có điện thế không đổi trong thời gian điều trị
* Chỉ định: Trẻ bại não không có động kinh lâm sàng
* Chống chỉ định: Bại não có động kinh trên lâm sàng; Bại não thể co cứng nặng
* Các phương pháp điện thấp tần
+ Galvanic dẫn CaCl2 cổ
– Chỉ định: cho trẻ bại não chưa kiểm soát được đầu cổ, chưa biết lẫy.
– Mục đích: tăng cường cơ lực nhóm cơ nâng đầu-cổ.
– Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng cổ (C5-7); Cực đệm mang dấu (-) đặt ở vùng thắt lưng (L4-5).
– Cường độ: 03-0,5mA/cm2 điện cực.
– Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày X 20-30 ngày.
+ Galvanic dẫn CaCl2 lưng
– Chỉ định: cho trẻ bại não chưa nâng thân mình (chưa biết ngồi)
– Mục đích: tăng cường cơ lực nhóm cơ nâng thân.
– Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng thắt lưng (L4-5); Cực đệm mang dấu (-) đặt ở vùng.cổ (C5-7) hoặc giữa 2 bả vai.
– Cường độ: 03-0,5mA/cm2 điện cực.
– Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần/ ngày x 20-30 ngày.
2.3. Tử ngoại
– Chỉ định: Bại não có còi xương –suy dinh dưỡng, Bại não thể nhẽo
– Chống chỉ định: Bại não có kèm theo động kinh, lao phổi tiến triển, suy thận, suy gan, chàm cấp.
– Phương pháp: Tử ngoại B bước sóng 280-315 nm
– Thời gian: liều đỏ da độ 1 sau tăng dần lên (tổng liều 1-5 phút/lần ) x 20-30 ngày/đợt
2.4. Thuỷ trị liệu
– Chỉ định: Trẻ bại não không có động kinh lâm sàng
– Chống chỉ định: Trẻ bại não có động kinh lâm sàng
– Mục đích: Thư giãn, giảm trương lực cơ, tăng khả năng vận động có ý thức
– Phương pháp: Bồn nước xoáy Hubbard, bể bơi. Nhiệt độ nước 36-38oC
– Thời gian: 20-30 phút
2.5. Hoạt động trị liệu
– Mục đích:
+ Tăng khả năng cầm nắm
+ Tăng khả năng hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày.
– Các kỹ thuật Hoạt động trị liệu
+ Huấn luyện kỹ năng sử dụng hai tay sớm: Kỹ năng cầm đồ vật, kỹ năng với cầm
+ Huấn luyện kỹ năng sinh hoạt hàng ngày sớm: Kỹ năng ăn uống, Kỹ năng mặc quần áo, đi giày dép, vệ sinh cá nhân, kỹ năng tắm rửa, đánh răng, rửa mặt
+ Huấn luyện kỹ năng nội trợ: Kỹ năng đi chợ, tiêu tiền, kỹ năng nấu nướng
+ Huấn luyện kỹ năng nghề nghiệp: chọn nghề, học nghề cho phù hợp, giao thông.
2.6. Huấn luyện giao tiếp và ngôn ngữ
* Huấn luyện và kích thích trẻ kỹ năng giao tiếp sớm:
– Mục tiêu của giao tiếp:
+ Xây dựng mối quan hệ với mọi người.
+ Học tập.
+ Gửi thông tin.
+ Tự lập hay kiểm soát được sự việc.
– Huấn luyện về giao tiếp sớm bao gồm:
+ Kỹ năng tập trung
+ Kỹ năng bắt chước
+ Kỹ năng chơi đùa
+ Giao tiếp bằng cử chỉ, tranh ảnh
+ Kỹ năng xã hội
* Huấn luyện các kỹ năng về ngôn ngữ:
– Mục tiêu: Tăng khả năng hiểu và diễn đạt ngôn ngữ.
– Huấn luyện kỹ năng ngôn ngữ: bao gồm
+ Kỹ năng hiểu ngôn ngữ
+ Kỹ năng diễn đạt bằng ngôn ngữ
– Huấn luyện trẻ Kỹ năng hiểu ngôn ngữ (Bài ngôn ngữ trị liệu)
+ Nguyên tắc dạy hiểu ngôn ngữ:
• Trẻ phải hiểu, biết ý nghĩa của âm thanh, từ và câu trước khi nói.
• Nói chuyện nhiều với trẻ, dùng ngôn ngữ đơn giản, nói chậm, to.
• Sử dụng dấu hiệu để giúp trẻ hiểu.
• Chỉ sử dụng 1 vài đồ vật hoặc tranh ảnh, chỉ một người hướng dẫn
• Động viên khen thưởng đúng lúc.
– Huấn luyện trẻ diễn đạt ngôn ngữ:
+ Mục tiêu: Trẻ sẽ tự nói/làm dấu/ chỉ vào các bức tranh.
+ Phương pháp:
• Bước 1: Đánh giá.
• Bước 2: Lập chương trình huấn luyện. Chọn 1 đến 2 kỹ năng cho đợt huấn luyện (Xem trang 126 đến trang 183 trong Tài liệu giao tiếp với trẻ em).
• Bước 3: Đánh giá kết quả, lập chương trình huấn luyện tại nhà.
3. Các điều trị khác
3.1. Dụng cụ chỉnh hình và dụng cụ thích nghi
– Nẹp dưới gối, nẹp trên gối, nẹp bàn tay, nẹp cột sống, đai nâng cổ…
– Ghế bại não, ghế góc, bàn tập đứng, thanh song song, khung tập đi…
3.2. Giáo dục
– Huấn luyện các kỹ năng giáo dục tiền học đường
– Huấn luyện kỹ năng giáo dục đặc biệt và giáo dục hoà nhập
– Huấn luyện kỹ năng nhà trường:
+ Kỹ năng trước khi đến trường
+ Kỹ năng nhà trường
IV. THEO DÕI TÁI KHÁM:
Việc theo dõi ở trẻ bại não là rất cần thiết để đánh giá sự tiến bộ về các chức năng vận động ( ngồi – bò – đứng – đi…), khả năng thăng bằng và kiểm soát tư thế. Các chức năng nhận biết và diễn đạt ( khả năng nhận biết người, con vật, đồ vật, mầu sắc…) và diễn đạt các nhu cầu mong muốn bằng lời hoặc cử chỉ …
Tái khám bắt buộc phải được tiến hành thường qui trong khoảng thời gian sau mỗi 2 đến 3 tháng. Nhất là đối với trẻ nhỏ dưới 3 tuổi, vì trong giai đoạn này trẻ tăng trưởng và phát triển liên tục với những mốc cơ bản về chức năng mà trẻ cần đạt được.
