PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO TRẺ LIỆT MỀM
Trích: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của chuyên ngành Phục hồi chức năng 2014 của Bộ y tế: Số 3109/QĐ-BYT Ngày 19/8/2014
I. ĐẠI CƯƠNG
Liệt mềm là các tổn thương ngoại biên làm trẻ giảm hoặc mất khả năng vận động của một hoặc nhiều chi.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc của chẩn đoán
– Hỏi bệnh:
+ Tiền sử thai sản, sinh đẻ
+ Tiền sử bệnh lý, chấn thương của trẻ
– Khám và lượng giá chức năng
+ Quan sát: thấy một tay trẻ ít cử động hơn tay kia hoặc trẻ khóc và có biểu hiện khó chịu, đau khi ta cử động một tay của trẻ.
+ Triệu chứng chấn thương phần mềm cơ quanh khớp vai:
- Đau: sờ vào vùng khớp vai, vận động khớp vai trẻ khóc.
- Đỏ, tím: có thể phát hiện thấy chỗ đỏ, tím do xuất huyết phần mềm quanh khớp vai, vùng xương đòn.
- Phù nề: vùng khớp vai bị tổn thương có thể sưng to hơn bên lành.
+ Hạn chế vận động các khớp thụ động, chủ động do trẻ đau hoặc do liệt cơ.
+ Liệt cơ: Liệt mềm ngoại biên các cơ hoặc nhóm cơ của toàn bộ cánh
tay. Trương lực cơ giảm bên tay bị liệt:
– Độ rắn chắc của cơ giảm
– Độ gấp duỗi tại các khớp tăng
– Độ ve vẩy các ngón tay tăng
+ Cơ lực giảm: Thử cơ bằng tay (Mannual Muscle Testing)
+ Các kiểu liệt tay cổ điển: Tuỳ mức độ tổn thương và vị trí tổn thương dây thần kinh mà lâm sàng có các kiểu liệt khác nhau như:
Liệt thần kinh quay Liệt thần kinh trụ Liệt thần kinh giữa
(Bàn tay rủ cổ cò) (Bàn tay móng chân chim) (Bàn tay khỉ)
+ Dinh dưỡng: cơ bên liệt bị teo so với bên lành, không loét
+ Phản xạ gân xương giảm hoặc mất bên chi liệt.
+ Cảm giác: có thể có rối loạn cảm giác ở giai đoạn đầu.
+ Không có rối loạn cơ tròn trừ hội chứng đuôi ngựa
+ Không có phản xạ bệnh lý.
+ Không có diễn biến chuyển sang liệt cứng
+ Có thể có gãy xương đòn, gãy xương cánh tay, trật khớp vai.
+ Tiến triển/Biến chứng: Nếu không được phát hiện sớm và can thiệp sớm, cánh tay liệt sẽ bị teo cơ, bán trật khớp vai, co rút các khớp khuỷu tay, cổ bàn tay, phát triển không cân đối so với bên lành.
– Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Xquang: Chụp khớp vai thẳng và xương cánh tay, xương đòn để loại trừ tổn thương xương khớp kèm theo gãy xương (xương đòn, xương cánh tay, trật khớp vai…)
+ Điện cơ đồ: Kết quả đo điện cơ đồ có thể thấy có phản ứng thoái hoá điện, mất hoặc giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh của dây thần kinh bị tổn thương. Tuy nhiên điện cơ đồ ở trẻ nhỏ khó thực hiện.
+ Dịch não tuỷ: Trong trường hợp viêm đa rễ dây thần kinh: phân ly đạm tế bào
2. Chẩn đoán xác định
Dựa vào hỏi bệnh, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
3. Chẩn đoán phân biệt
– Bại não
– Liệt nửa người
4. Chẩn đoán nguyên nhân
4.1. Bại liệt
– Hay gặp ở trẻ em, thường về mùa hè
– Nguyên nhân: do virus bại liệt khu trú ở sừng trước tuỷ sống
– Lây qua đường ăn uống
– Lâm sàng:
+ Sốt nhẹ
+ Đau cơ
+ Rối loạn tiêu hoá
+ Liệt mềm hoàn toàn
+ Tổn thương không đồng đều (một hoặc nhiều chi)
+ Không có rối loạn cảm giác
+ Teo cơ rất nhanh trong những tuần đầu
+ Thường không hồi phục
4.2. Viêm đa rễ – dây thần kinh
– Thường xuất hiện từ từ
– Lâm sàng:
+ Liệt mềm hoàn toàn
+ Tổn thương đồng đều liệt đối xứng hai bên và đều nhau
+ Rối loạn cảm giác chủ quan: đau, tê bì
+ Teo cơ theo đường đi của rễ và dây thần kinh
– Xét nghiệm: có sự phân ly đạm – tế bào (dưới 2 gram)
– Các thể: Liệt hai chân
Tứ chi –> tổn thương hành não
Đơn thuần dây thần kinh sọ não
4.3. Viêm đa dây thần kinh
– Thường xuất hiện từ từ
– Nguyên nhân: Thiếu vitamin B1 (Beri – Beri); Nhiễm trùng (Cúm, bạch hầu…); Nhiễm độc (chì, rượu…)
– Lâm sàng:
+ Liệt mềm hoàn toàn
+ Tổn thương đồng đều liệt đối xứng hai bên và không đồng đều
+ Rối loạn cảm giác chủ quan: tê bì
+ Có thể phù nhẹ ( thiếu vitamin B1)
– Xét nghiệm: có sự phân ly đạm – tế bào (dưới 2 gram)
4.4. Hội chứng đuôi ngựa
– Nguyên nhân: tổn thương vùng đuôi ngựa
– Lâm sàng:
+ Liệt mềm
+ Tổn thương đồng đều: liệt đối xứng hai bên và đồng đều
+ Rối loạn cảm giác kiểu yên ngựa (giảm hoặc mất cảm giác vùng tầng sinh môn)
+ Teo cơ kiểu cẳng chân gà
+ Rối loạn cơ tròn
4.5. Liệt tay do tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
– Là tình trạng liệt mềm tay do tổn thương đám rối thần kinh cánh tay xảy ra trong lúc sinh, trẻ bị liệt hoặc giảm vận động, rối loạn cảm giác của các cơ cánh tay.
– Nguyên nhân: Do đứt hoặc dãn 1 hoặc tất cả các dây thần kinh trụ, quay,
giữa từ đám rối thần kinh cánh tay, xảy ra trong lúc sinh do thủ thuật kéo tay, vai khi lấy thai ra trong trường hợp thai to, ngôi ngược, mổ đẻ.
– Lâm sàng:
+ Đau: do đụng giập phần mềm khi thực hiện thủ thuật kéo, cầm
+ Đỏ, tím: do xuất huyết phần mềm
+ Phù nề: do đụng giập
+ Hạn chế vận động khớp vai thụ động, chủ động do trẻ đau.
+ Liệt mềm ngoại biên tay bị tổn thương
+ Teo cơ nhanh trong 3 tháng đầu
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
– Phát hiện sớm, can thiệp sớm ngay sau khi phát hiện tay bị giảm vận động sẽ tránh được các biến chứng teo cơ, cứng khớp, không sử dụng được tay liệt về sau.
– Can thiệp sớm tiến hành song song PHCN tại các trung tâm và PHCN
tại nhà trong 1-2 năm đầu.
– Khám đánh giá tiến triển 3 tháng/lần cho đến khi phục hồi hoàn toàn.
– Nhân lực thực hiện: thành viên của gia đình và cán bộ PHCN các cấp.
2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1. Vận động trị liệu
Trong 2 tuần đầu sau đẻ không can thiệp nếu trẻ có triệu chứng đau do chấn thương. Thực hiện các bài tập xoa bóp, vận động bắt đầu từ tuần thứ 3 trở đi.
Mục tiêu:
– Duy trì tối đa tầm hoạt động của các khớp.
– Ngăn ngừa biến dạng.
– Khuyến khích duy trì hoạt động của chi.
– Gia tăng sức mạnh của nhóm cơ liệt.
* Bài tập 1: Xoa bóp cơ
– Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, bên liệt quay về phía Kỹ thuật viên.
– Kỹ thuật: Các động tác được thực hiện từ ngọn chi đến gốc chi
Xoa vuốt cơ, miết cơ, bóp cơ, nhào cơ, rung cơ
* Bài tập 2: Vận động hết tầm các khớp
* Bài tập 3: Vận động chủ động chi liệt
– Tư thế: Trẻ ngồi trong lòng mẹ, mặt quay về phía người tập.
– Kỹ thuật: Người tập giữ tay lành, đưa đồ chơi có màu sắc, tiếng động về phía tay liệt để khuyến khích trẻ với – cầm bằng tay liệt.
* Đặt tư thế đúng cho trẻ, chống co rút
Ngồi: Treo tay ở tư thế gập khuỷu 90 bằng đai vải
Nằm: khuyến khích trẻ nằm nghiêng bên lành, tay bên liệt gác lên gối mềm hoặc ôm gối tròn.
2.2. Hoạt động trị liệu
2.3. Điện trị liệu
Mục đích: kích thích hoạt động của các cơ bị liệt, dùng dòng điện thấp tần ngắt quãng, kích thích
Thời gian: 15 – 30 phút/lần x 15 – 20 lần/đợt .
Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng (-) đặt tại cơ bị liệt, cực đệm (+) đặt tại cột sống đoạn cổ (C4 – C7). Thời gian xung/thời gian nghỉ = ½. Cường độ cho đến khi thấy co cơ tối thiểu.
3. Các điều trị khác
3.1. Dụng cụ chỉnh hình/trợ giúp
Mục đích: Nắn chỉnh biến dạng ở cổ tay, chống co rút. Giữ bàn tay ở tư thế chức năng (gập mặt mu bàn tay, dạng ngón cái, lòng bàn tay khum lại), tránh bán trật khớp vai.
Loại dụng cụ: Nẹp cổ bàn tay ở tư thế chức năng. Băng treo tay bằng vải
3.2. Thuốc
– Thuốc giảm đau: Paracetamol 10mg/1kg cân nặng, uống trước tập 30 phút nếu trẻ đau khi tập.
– Vitamin nhóm B
– Can xi và vitamin D để phòng còi xương khi trẻ trên 3 tháng tuổi
3.3. Phẫu thuật
– Có thể phẫu thuật nối dây thần kinh trong trường hợp xác định được có đứt đoạn thần kinh hoặc nếu trẻ được tập liên tục nhưng các dấu hiệu liệt không cải thiện sau 3-6 tháng.
– Có thể phẫu thuật chuyển gân đối với trẻ lớn hơn.
3.4. Châm cứu: Có thể điều trị bằng châm cứu vì đây là liệt ngoại biên
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
– Khám thường quy sau 1,2,3 tháng cho đến khi trẻ lớn.
– Theo dõi sự tiến triển về cơ lực của bệnh nhân: Tiến hành thử cơ bằng
tay định kỳ trong suốt thời gian nằm viện và khi bệnh nhân xuất viện.
– Đo tầm vận động của các khớp
– Theo dõi định kỳ cho đến khi trẻ lớn
