Nhận định chung
Sẩy thai được định nghĩa khi kết thúc thai nghén trước tụần thứ 20 của thai kỳ. Vào khoảng ba phần tư trường hợp sẩy thai tự nhiên xảy ra trước tuân thứ 16, trong số đó ba phần tư xẩy ra trước tuần lễ thứ 8. Gần 20% tổng số thai nghén nhận biết được về mặt lâm sàng kết thúc bằng sẩy thai tự nhiên.
Hơn 60% trường hợp sẩy thai tự nhiên là hậu quả của dị dạng nhiễm sắc thể do yếu tố người mẹ hoặc bố, khoảng 15% là do chấn thương, nhiễm khuẩn, thiểu dưỡng, đái tháo đường, nhược năng tuyến giáp hay dị dạng giải phẫu của người mẹ. Không có chứng cớ chắc chắn là sẩy thai có thể xẩy ra do kích thích tâm thần như là rất sợ hãi, sầu não, cáu giận hoặc lo âu.
Vào khoảng một phần tư các trường hợp, nguyên nhân sẩy thai không thể xác định được. Hiện nay không có chứng cớ rằng đầu máy video hoặc lĩnh vực điện tử phối hợp liên quan đến vấn đề tăng nguy cơ sẩy thai tự nhiên.
Điều quan trọng là phân biệt những phụ nữ có bệnh sử cổ tử cung thiểu năng với những phụ nữ có nhiều lần sẩy thai sớm điển hình và với những phụ nữ có đẻ non, ối vỡ sớm. Về đặc điểm, cổ tử cung thiểu năng có sự giãn cổ tử cung “âm thầm” (nghĩa là có kèm cobóp tử cung chút ít) giữa 16 – 28 tuần tuổi thai.
Những phụ nữ có cổ tử cung thiểu năng thường có sự giãn mở cổ tử cung đáng kể (2cm hoặc hơn) và rất ít triệu chứng. Khi cổ tử cung giãn tới 4cm hoặc hơn, cơn co tử cung có tác dụng hoặc vỡ màng ối có thể xảy ra sau đó tiếp đến độ mở cổ tử cung. Điều đó không làm thay đổi chẩn đoán ban đầu. Những yếu tố làm cho cổ tử cung thiểu năng là có tiền sử cổ tử cung thiểu năng với lần thai nghén trước, khoét chóp hay phẫu thuật cổ tử cung, tổn thương cổ tử cung, dùng DES và những bất thường và giải phẫu của cổ tử cung. Trước khi có thai hay trong 3 tháng đầu, không có phương pháp gì để xác định liệu cổ tử cung cuối cùng sẽ là thiểu năng hay không. Sau 14 – 16 tuần, siêu âm co thể được sử dụng để đánh giá giải phẫu bên trong của đoạn dưới tử cung và cổ tử cung về những bất thường hình phễu và ngắn bất thường là chỉ báo thiểu năng cổ tử cung.
Những triệu chứng và dấu hiệu
Dọa sẩy
Chảy máu hoặc đau bụng xảy ra, nhưng thai nghén vẫn tiếp tục. Cổ tử cung không bị giãn mở.
Sẩy không tránh được
Cổ tử cung mở, nhưng các thành phần của thai không đi qua. Chảy máu và đau bụng vẫn tiếp tục và các thành phần của thai đi qua ống cổ tử cung thì được coi là sẩy thai không tránh được.
Sẩy thai hoàn toàn
Thai và rau thai bị tống ra ngoài hoàn toàn. Hết đau nhưng rỉ máu vẫn có thể tiếp tục.
Sẩy thai không hoàn toàn
Một phần của sản phẩm thai nghén (thường là rau thai) vẫn còn ở trong tử cung. Chỉ có co bóp tử cung nhẹ nhưng chảy máu thì vẫn tiếp tục và thường là rất nhiều.
Thai chết lưu
Thai nghén ngừng phát triển, nhưng thai vẫn không bị tống ra ngoài. Triệu chứng thai nghén biến mất, có dịch nâu ở âm đạo nhưng không phải là máu tự do, không đau. Cổ tử cung hơi chắc và hơi to ra, tử cung trở nên nhỏ hơn và mềm không đều, hai phần phụ bình thường.
Những phát hiện về xét nghiệm
Các test thai nghén cho thấy nông độ hCG thấp hoặc giảm. Xét nghiệm máu toàn phần cần làm nếu chảy máu nhiều. Xác định Rh và dùng globulin miễn dịch Rho (D) nếu như Rh âm. Tất cả các mảnh tổ chức lượm được đều cần được xem xét bệnh lý học.
Những biểu hiện siêu âm
Túi thai có thể được xác định vào 5 – 6 tuần kể từ kỳ kinh cuối cùng, âm vang thai vào 6 tuần và hoạt động tim thai 6 – 7 tuần. Theo dõi liên tiếp thường được yêu cầu để đánh giá thay đổi kích thước của phôi. Một túi ối nhỏ không đều, không có âm vang thai thì chẩn đoán sẩy thai không tránh được.
Chẩn đoán phân biệt
Chảy máu xảy ra trong sẩy thai trong tử cung phải được phân biệt đối với chảy máu bất thường của chửa ngoài tử cung và chảy máu không phóng noãn ở người không có thai. Sự tống ra ngoài những gai rau ứ nước trong máu chảy ra thì chẩn đoán là sẩy thai trứng.
Điều trị
Xử trí chung
Dọa sẩy thai: Để bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường trong vòng 24 – 48 tiếng, tiếp theo là những hoạt động thường ngày bắt đầu trở lại từ từ, tránh giao hợp và thụt tháo. Trị liệu hormon là chống chỉ định. Kháng sinh chỉ nên được sử dụng nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
Thai lưu hoặc sẩy thai không tránh được: Điều này cần tìm lời khuyên giải quyết số phận của thai và lập kế hoạch để kết thúc thai nghén bằng phương pháp có cân nhắc tại thời điểm đã được thầy thuốc và bệnh nhân chọn lựa.
Nong cố tử cung rồi hút là phương pháp được chọn lựa. Viên đặt âm đạo prostaglandin là cách làm có hiệu quả.
Xử trí ngoại khoa
Sẩy thai không hoàn toàn: Lấy hết những thành phân của thai còn sót lại trong tử cung ngay lập tức. Giảm đau và phóng bế hai bên cổ tử cung là cơ ích tiếp theo thăm dò tử cung bằng kim hình bầu dục hoặc hút buồng tử cung.
Khâu vòng cổ tử cung và hạn chế các hoạt động: Đây là sự điều trị đúng chọn lựa cho trường hợp cổ tử cung thiểu năng. Dải băng 5mm Mersilene được sử dụng để tạo ra một loại mũi khâu tinh khiết vòng quanh cổ tử cung bằng cách dùng phương pháp Mc Donald cũng như phương pháp Shirodkar. Khâu vòng cố tử cung nên được thực hiện cẩn thận khi cổ tử cùng giãn nở trước đó hoặc màng ối bị sa vào trong âm đạo. Vỡ màng ối và nhiễm trùng là chống chỉ định đặc biệt của khâu vòng cố tử cung. Nuôi cấy bệnh phẩm lấy ở cổ tử cung để tìm lậu cầu khuẩn, Chlamydia và liên cầu nhóm B cần có kết quả trước hoặc tại thời điểm khâu vòng cổ tử cung.
