Đặc điểm lâm sàng
Trong một số vụ dịch chúng tôi đã gặp một số bệnh nhân Sốt xuất huyết bị vàng da tan máu dữ dội và đái ra huyết cầu tố từ những ngày đầu của bệnh. Đặc điểm Lâm sàng bao gồm: sốt cao điển hình của Sốt xuất huyết, thiếu máu cấp tính và nặng (hồng cầu có khi chỉ 1-2 triệu, da và niêm mạc vàng ngay từ mấy ngày đầu), bilirubin máu rất cao trung bình 10-30 mg% đa phần là bilirubin tự do, nước tiểu màu nâu sẫm như nước cà phê, nước vôi, có huyết cầu tố niệu; những bệnh nhân này lúc đầu khi huyết tán cấp tính, thường vật vã, hốt hoảng, mạch nhanh, thở nhanh do thiếu oxy cấp, huyết áp thất thường khi thấp, khi cao (do thiếu máu, thiếu oxy cấp); bạch cầu ở một số trường hợp tăng cao có khi tới 30.000-50.000/1mm3, chuyên trái, được xem như một phản ứng giả bạch cầu. Nếu không được can thiệp sớm và có hiệu lực, bệnh sẽ diễn biến xấụ với những triệu chứng: da và niêm mạc thường xám lại trên nền vàng xạm, suy thận cấp do thiếu oxy và hoại tử tế bào ống thận, thiểu vô niệu, urê máu và kali máu tăng dần, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt dần, bạch cầu và bilirubin máu tiếp tục cao, hồng cầu ngày càng giảm. Bệnh nhân dễ tử vong, hoặc từ sớm (từ ngày thứ 5-9) do ngừng tim (vì tăng kali máu, thiểu dưỡng cơ tim, cơn suy vành..,) hoặc muộn hơn (tuần thứ 3) trong hôn mê đạm huyết cao hoặc do thiếu oxy não. Đáng lưu ý là hội chứng xuất huyết ở những trường hợp này thường không nồi, trừ một số ít bệnh nhân có xuất huyết tiêu hoá muộn. Chúng tôi tạm gọi là Sốt xuất huyết có đái huyết cầu tố. Tỷ lệ tử vong từ 19% đến 34,3% (Chín Khả 1975; Nguyễn Thiện Thìn, 1975). Những trường hợp có đái ra huyết cầu tố, đôi khi phối hợp với sốc, hôn mê hoặc xuất huyết tiêu hoá.
Tình hình Sốt xuất huyết có đái ra huyết cầu tố
Sốt xuất huyết có đái ra huyết cầu tố đã được thông báo ở nhiều bệnh viện như Bệnh viện B, Viện 175, Bệnh viện 200 thuộc QĐc, Bệnh viện K43 thuộc QĐB, Viện QK9, Bệnh viện Hải quân, Bệnh viện phòng không không quân. Bệnh xá E10, v.v… Trong vụ dịch Sốt xuất huyết năm 1975 tại miền Nam, Viện 175 đã thu dung 154 bệnh nhân Sốt xuất huyết nặng, trong đó có 35 trường hợp đái ra huyết cầu tố chiếm 22,7% tổng số bệnh nhân nặng, những bệnh nhân này thường có nhiệt độ kéo dài, rối loạn tiêu hoá (đau bụng, ỉa lỏng), gan to, cô máu rõ, bạch cầu cao, Coombs âm tính và men G6PD giảm (Nguyễn Thiện Thìn 1975). Tại bệnh viện quân khu 9, từ đầu vụ dịch đến cuối tháng 6-1975 đã tiếp nhận 37 trường hợp Sốt xuất huyết có đái ra huyết cầu tố, lúc đầu chẩn đoán nhầm là xoắn khuẩn vàng da xuất huyết (Chín Khả, 1975) vì thấy có vàng da, huyết tán, xuất huyết dưới da, nước tiểu sẫm màu, bạch cầu cao; nhưng về sau với sự cộng tác của đoàn nghiên cứu Cục quân y, Học viện quân y và Đội vệ sinh phòng dịch 20 (Bùi Đại và cs) đã kiểm tra thấy: nước tiểu có huyết cầu tố, phản ứng Martin Pettit âm tính, ký sinh trùng sốt rét âm tính, ngược lại phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu với kháng nguyên dengue dương tính, trên cơ sở đó đã loại trừ xoắn khuẩn, sốt rét và xác định chẩn đoán là dengue xuất huyết.
Bệnh viện Z200 gặp 5 ca Sốt xuất huyết có đái ra huyết cầu tố trong số 328 bệnh nhân Sốt xuất huyết (1,5%), trong 5 ca này có 2 trường hợp không có bạch cầu tăng và cũng không rõ xuất huyết dưới da (Phan Chúc Lâm và cs, 1975) Sốt xuất huyết có đái ra huyết cầu tố cũng đã được thông báo ở Bệnh viện K43, với tỷ lệ 3% (10 bệnh nhân trong tổng số 412 bệnh nhân Sốt xuất huyết; Bs Phi và cs. 1975), ở Bệnh viện 5-8 với tỷ lệ 1,6% (2 trên 123 bệnh nhân), ở đội điều trị 16 với tỷ lệ 0,4% (Bs Trường, 1975)
Bệnh viện B trong vụ dịch Sốt xuất huyết năm 1969 cũng gặp một số bệnh nhi Sốt xuất huyết rất nặng có tan huyết đái ra huyết cầu tố, thiếu máu nặng, trụy tim mạch kéo dài, trong đó có một số vô niệu (Bùi Xuân Bách 1970).
Bàn về nguyên nhân gây đái huyết cầu tố ở Sốt xuất huyết.
Như trên vừa trình bày, đái ra huyết cầu tố đã được ghi nhận ở bệnh nhân Sốt xuất huyết trong một số vụ dịch, chiếm tỷ lệ từ 0,4% đến 3% trong các bệnh nhân Sốt xuất huyết điều trị tại bệnh xá, bệnh viện (Z200, K43, Bệnh viện 5-8, ĐĐT 16…); ở nhóm Sốt xuất huyết nặng, tỷ lệ này đã tới 22,7% (Viện 175, Nguyễn Thiện Thìn, 1975). Lâm sàng bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn của Sốt xuất huyết: sốt, có xuất huyết, có sốc, tiểu cầu thấp, hematocrit cao, dây thắt dương tính, bạch cầu thấp trừ những trường hợp có tan huyết mạnh với thiếu máu và đái ra huyết cầu tố nặng thì bạch cầu tăng cao. Xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét và phản ứng ngưng kết tan Martin Pettit với xoắn khuẩn đều âm tính: phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu với kháng nguyên virut dengue dương tính rõ rệt. Tỷ lệ bị đái ra huyết cầu tố trong số bệnh nhân Sốt xuất huyết nặng tạị vụ dịch ở Viên Chăn đặc biệt cao 58%. Nhiều bệnh nhân có dùng những loại thuốc oxy hoá như thuốc sốt rét (quinin, primaquin) do nghi là bị sốt rét.
Có thể nêu 2 giả thuyết về cơ chế phát sinh chủng đái ra huyết cầu tố ở bệnh nhân Sốt xuất huyết.
- Tan huyết dữ dội và đái ra huyết cầu tố là một biến chứrig của Sốt xuất huyết, xuất hiện thứ phát sau một quá trình dính kết mạnh hồng cầu trong lòng mạch ở những bệnh nhân có sốc, có đỏng máu rải rác nội mạch và rối loạn vì tuần hoàn.
- Tan huyết dữ dội và đái ra huyết cầu tố chỉ là một tai biến sau khi dùng thuốc oxy hoá, nhất là thuốc sốt rét (như quinin, primaquin…) ở những người thể địa thiếu men G6PD; công trình của Tạ Ánh Hoa trên những bệnh nhân Sốt xuất huyết có đái ra huyết cầu tố tại vụ dịch ở Viêng Chăn (1977) và Nguyễn Thiện Thìn ở Viện 175 (1975) đều thấy men G6PD giảm ở nhiều bệnh nhân loại này. Qua điều tra bệnh sử, nhiều bệnh nhân Sốt xuất huyết do tưởng mình bị sốt rét đã dùng quinin, primaquin bừa bãi (điều tra ở D7E10. Cqy E10 và ở Viện 175, Bùi Đại 1975). Qua thông báo của giáo sư Vannareht ở Trường đại học y khoa Viêng Chăn, tỷ lệ có hụt men G6PD trong nhân dân Lào tương đối cao, khoảng 20%; điều này giải thích tỷ lệ có đái ra huyết cầu tố ở nhóm bệnh nhân Sốt xuất huyết nặng ở Viện quân y Viêng Chăn là 58%, cao hơn hẳn so với tỷ lệ có đái ra huyết cầu tố trong nhóm Sốt xuất huyết nặng ở Viện 175 là 22,7%. Theo chúng tôi khả năng thứ hai này có nhiều hơn. Tuy nhiên cũng cần lưu ý những nhận xét của Nguyễn Thiện Thìn (1975): trong 23 trường hợp Sốt xuất huyết nặng có đái ra huyết cầu tố ở Viện 175, chỉ có 13 trường hợp thiếu men G6PD (số còn lại là đủ men), và chỉ có 10 trường hợp đã dùng 1-2 loại thuốc sốt rét còn 13 trường hợp chưa dùng một loại thuốc nào trước khi bị đái ra huyết cầu tố. Quá trình tan huyết và đái ra huyết cầu tố xuất hiện ở một số không ít bệnh nhân Sốt xuất huyết chưa kịp dùng thuốc gì gợi ý nhiễm virut có khả năng làm tích tụ các chất có tác dụng oxy hoá mạnh, không những phá huỷ nhiều men hồng cầu (trong đó có G6PD), mà còn gây ra tan huyết (Nguyễn Thiện Thìn và cs, 1975). Trong thông báo TCTTG 1997 về Sốt xuất huyết cũng đề cập tới 1 số biểu hiện lẻ tẻ của Sốt xuất huyết như: suy thận cấp, hội chứng tan huyết ure cao ở những bệnh nhân giảm men G6PD hoặc có bệnh huyết cầu tố.
