NÔN NẶNG RA MẬT
Do tắc tá tràng dưới bóng Vater.
Bụng phẳng, nôn nặng ra mật, có sóng nhu động vùng thượng vị.
Hình 17.12. Nôn nặng ra mật,tắc tá tràng dưới bóng Vater.
a- Teo tá tràng dưới bóng Vater; b- Tắc tá tràng do dây chằng Ladd và ruột ngừng quay ở 90 độ, gây tắc tá tràng; c- Sau cắt dây chằng Ladd và đưa ruột hoàn loàn về vị trí ngừng quay 90 độ
1. Teo tá tràng dưới bóng Vater
Nôn nặng ra mật điển hình ở sơ sinh.
Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị hoặc sau bơm hơi vào dạ dày thấy ổ bụng mờ đều, trừ hai bóng hơi lớn, một là dạ dày bên trái và bóng hơi nhỏ là tá tràng dưới gan.
Mổ: nối lại tá tràng hoặc nối tá hỗng tràng, nên mở thông dạ dày. Sau mổ chú ý rằng nhu động ruột chậm trở lại và lưu thông qua miệng nối kể cả toàn bộ ruột non rất lâu, thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch sau mổ thường dài Tỉ lệ tử vong với teo tá tràng dưới bóng Vater vẫn rất cao (khoảng 40%)
2. Tắc tá tràng do vòng đai tụy (pancréas annulaire)
Trong bào thai, tụy có hai mầm là mầm bụng và lưng, mầm bụng quay 180° ra phía sau để hình thành nên tụy. Nếu có khuyết tật về di chuyển của mầm bụng hoặc có một mầm tụy thêm thì sẽ có vòng đai tụy hoàn toàn hoặc không hoàn toàn làm hẹp tá tràng.
Lâm sàng và X quang: tắc tá tràng do hẹp thường ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ còn bú. Chỉ khi mổ mới biết được tổn thương vì biểu hiện rất khó phân biệt với hẹp tá tràng dưới bóng Vater do nguyên nhân nội tại. Mổ nối tá tràng với tá tràng hoặc tá-hỗng tràng. Vòng đai tụy hoàn toàn không được cắt ngang để giải phóng tá tràng, vì trong đó thường có ống Wirsung.
3. Tắc tá tràng do hẹp nội tại
Có thể do hẹp ở phần nối D2-D3, cũng có thể do màng ngăn niêm mạc có lỗ.
4. Tắc tá tràng do quay lỗi của ruột
Trong thời kì bào thai, ống tiêu hóa nằm trên một bình diện thẳng đứng theo thiết đồ bổ dọc phân đôi của bào thai. Ống tiêu hóa nguyên thủy có 3 phần: tiền tràng, trung tràng và hậu tràng.
Về đường tiêu hóa, tiền tràng sẽ hình thành nên thực quản, dạ dày, tá tràng, trung tràng sẽ hình thành nên toàn bộ ruột non và nửa đại tràng phải (toàn bộ phần ống tiêu hóa được nuôi dưỡng bằng động mạch mạc treo tràng trên) và hậu tràng sẽ sinh ra đại tràng trái và trực tràng. Trừ thực quản, ống tiêu hóa nguyên thủy sẽ quay theo ngược chiều kim đồng hồ, tới 90° thì toàn bộ ruột non nằm hoàn toàn sang bên phải ổ bụng và toàn bộ đại tràng nằm bên trái. Trung tràng tiếp tục quay, tới 180° thì manh tràng tới góc gan và tới 270° thì toàn bộ ruột đã ở vị trí định hình bình thường. Đồng thời với quá trình quay này là quá trình dính và cố định ruột.
Hiện tượng trung tràng ngừng quay ở 90° là hay gặp nhất và thường : không có biểu hiện bệnh lí, nhưng nếu cố định ruột, thì từ góc gan sẽ có một dải dây chằng đi vắt ngang qua tá tràng và vào phúc mạc thành bụng sau: đó là dây chằng đại tràng – tá tràng phúc mạc sau, dây chằng này che phủ lên gốc mạc treo trung tràng, che lấp động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên vắt ngang qua phần nối D2-D3 gây tắc tá tràng, đó là dây chằng Ladd, tựa lên trên gốc mạc treo trung tràng và dây chằng Ladd là trụ, toàn bộ trung tràng có thể bị xoắn có thể là cấp tính dẫn đến hoại tử ruột, hoặc bán cấp hay mạn tính và sẽ chỉ làm nặng thêm tắc tá tràng. Xoắn thường xảy ra trong thời kì sơ sinh.
Tắc tá tràng do dây chằng Ladd có thể gặp ở bất kì lứa tuổi nào, X quang ngoài hiện tượng hai mức nước-hơi (một bên trái dạ dày, một bên phải dưới gan là tá tràng), thì ổ bụng còn nhiều bóng hơi của ruột và nhất là thụt cản quang sẽ thấy khung đại tràng ở vị trí bất thường.
Mổ: cắt dây chằng Ladd, gỡ dính ở gốc mạc treo trung tràng và đưa toàn bộ ruột non sang bên phải và toàn bộ khung đại tràng sang bên trái ổ phúc mạc, làm lộ ra hoàn toàn động mạch, tĩnh mạch mạc treo cùng các phân nhánh. Cần chú ý là rất có thể kèm theo tắc giữa phần 2 và 3 của tá tràng do màng ngăn niêm mạc có lỗ. Ta sẽ thấy góc Treitz xuôi thẳng xuống và có một ngấn giữa phần 2 và 3 của tá tràng.
5. Tắc tá tràng do kẹp động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ
Động mạch mạc treo từ động mạch chủ bụng ra, chạy qua phần nối D3-D4 nếu góc giữa động mạch này với động mạch chủ quá nhọn, phần nối này sẽ bị kẹp và gây tắc tá tràng.
Bệnh thường xảy ra ở người lớn, đôi khi gặp cả ở lứa tuổi thiếu nhi. Đau và đầy bụng sau khi ăn, có thể nôn ra thức ăn và mật; nếu nằm sấp (ruột non dồn xuống làm tá tràng đỡ bị kẹp) thì triệu chứng đỡ. ít phải can thiệp ngoại khoa.
Nếu có mổ: nối tá-hỗng tràng dưới mạc treo đại tràng ngang.
6. Loét dạ dày tá tràng ở trẻ em
Loét dạ dày rất-hãn hữu, thường là loét tá tràng, và ở trẻ em là do yếu tố sang chấn tinh thần (stress).
Hay gặp ở trẻ lớn, trẻ nhỏ tuổi càng ít bị bệnh.
Ở trẻ càng nhỏ tuổi thì loét ở xa môn vị hơn, do đó ở trẻ em thường loét ở phần sau hành tá tràng, gối trên (genu superius) hoặc ở D2.
Diễn biến rất nhanh, nhiều khi đi đến các biến chứng mà không có tiền sử như chảy máu nặng đường tiêu hóa (cần phân biệt với chảy máu nặng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc chảy máu đường mật) và tắc môn vị.
Chú ý trong điều trị bằng Corticoid có thể có biến chứng tiêu hóa gây loét chảy máu nặng hoặc thủng, trong đó có thể có ở dạ dày.
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào biểu hiện làm sàng, X quang và nội soi bằng ống soi mềm.
Điều trị chủ yếu là nội khoa, cần cân nhắc chỉ định mổ và mục đích mổ.
