I- ĐẠI CƯƠNG

1- ĐỊNH NGHĨA: Bệnh não-gan (hôn mê gan) là:

– Tình trạng rối loạn chức năng hệ thần kinh TW các biến đổi tâm, thần kinh ở các mức độ khác nhau.

– Do suy chức năng gan ± thông nối cửa chủ.

– Có thể hồi phục.

2- SINH LÝ BỆNH HÔN MÊ GAN (BỆNH NÃO GAN):

– Suy tế bào gan + shunt sinh lý tại gan

– Tăng áp lực cửa + thông nối cửa chủ + shunt giãi phẫu ===> độc chất đi tắt qua gan vào hệ tuần hoàn chính

– Nhiều yếu tố bệnh sinh liên quan và phối hợp nhau

– Cơ chế Nstrong : được chú ý và lý giải nhiều nhất.

II- CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ GAN (BỆNH NÃO GAN):

1- LÂM SÀNG:

1.1- Bệnh nhân xơ gan có các yếu tố thúc đẩy vào hôn mê gan:

– An nhiều đạm.

– XHTH.

– BÓN.

– DÙNG LỢI TIỂU QUÁ MỨC.

– DÙNG AN THẦN.

– Bị NT DỊCH BÁNG.

1.2- BIỂU HIỆN TÂM – THẦN KINH

– Rối loạn tri giác (consciousness)

❖ Nhiều mức độ : Ngủ gà Hôn mê.

❖ Dấu hiệu sớm : Thay đổi chu kỳ thức ngủ

– Thay đổi nhân cách (personality)

❖ Rất đa dạng NHƯNG VẪN GIAO TIẾP ĐƯỢC.

❖ Nhi hóa, Kích động, Vui vẻ, sảng khoái, hài hước

– Suy giảm ý thức-trí tuệ (intellectual)

❖ Rối loạn định hướng không gian.

❖ Mất phân biệt vị trí hình dạng => tiêu tiểu không đúng chỗ .

❖ Mất phối hợp động tác (apraxia)

1.3- DẤU CHỨNG THẦN KINH:

III.5. – Dấu “rung vẫy” (Flapping tremor, asterixis)

❖ Xuất hiện sớm

❖ Tương đối đặc hiệu .

❖ Có thể gặp trong suy thận, suy hô hấp.

– Tăng trương lực cơ – gồng cứng mất não

– Tăng phản xa gân xương.

– Banbinski (+) 2 bên

– Các phản xạ sơ sinh : cầm nắm (+), bú mút (+)

2- CẬN LÂM SÀNG HÔN MÊ GAN (BỆNH NÃO GAN)

❖ Nstrong /MÁU:

• Máu ĐM chính xác hơn .

• BT : 0.4 – 0.7 mg/l ( < 45mmol/l)

• TĂNG : > 1mg/l (> 55mmol/l)

• CHẨN ĐÓAN : > 1.5mg/l (>100 mmol/l)

3- CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH HÔN MÊ GAN (BỆNH NÃO GAN)

o – Dấu hiệu bệnh gan mãn / viêm gan cấp + kèm yếu tố thúc đẩy. o – Rối loạn tri giác KHÔNG dấu TK khu trú o – Dấu rung vẫy (+) o – Tăng Nstrong >100mmol/l (>1.5mg/l)

4- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

4.1- RỐI LOẠN TRI GIÁC KHÔNG DẤU TK ĐỊNH VỊ

– Hạ đường huyết / Hạ Natri máu ( Na< 125)

– Ngộ độc rượu / Sảng rượu .

– Bệnh não Wernicke

– Ngộ độc thuốc.

4.2- RỐI LOẠN TRI GIÁC CÓ DẤU TK ĐỊNH VỊ

– Các nhiễm trùng hệ TKTW

– Bệnh lý mạch máu não / U não.

5- CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN:

III- ĐIỀU TRỊ

1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:

– Xử trí các yếu tố thúc đẩy

– Tác động theo yếu tố sinh lý bệnh

– Ghép gan là phương pháp hoàn hảo nhất.

2- XỬ TRÍ CỤ THỂ:

– XỬ TRÍ YẾU TỒ THÚC ĐẨY: XHTH, BÓN, NT BÁNG

– ĐIỀU TRỊ THEO SINH LÝ BỆNH:

* GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH Chủ yếu là Nstrong

– LÀM SẠCH RUỘT (Bowel Cleansing) :

+ THỤT THÁO bằng 300ml LACTULOSE + 700ml NaCl0,9%.

+ Sau đó dùng Lactulose (Duphalac) uống để → PHÂN SỆT 3 lần/ ngày.

* KHÁNG SINH UỐNG DIỆT VI KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT:

– 4 loại được nghiên cứu nhiều : METRONIDAZOLE, NEOMYCIN, VANCOMYCIN, RIFAXIMIN

– Dùng trong vòng 7-10 ngày.

– Liều lượng : Metronidazole (Flagyl 250mg) 1v x 3 (u)

Neomycin 0.5g x 4 (u)

* CHẾ ĐỘ ĂN: CUNG CẤP ĐỦ NĂNG LƯỢNG:

– 30 Kcal/ kg/ngày ( 1500 – 2000 Kcal/ ngày)

– Chủ yếu dùng đường và chất béo.

– KHÔNG NÊN CẤM PROTEIN : vẫn dùng 40 gram đạm / ngày

* KÍCH HOẠT CHU TRÌNH URÊ Ở GAN GIẢM Nstrong máu:

– Thuốc: ORNITHINE – ASPARTATE (FORTEC-L, HEPAMERZ):

Truyền tĩnh mạch 1 – 2 ống/ ngày ppha với Glucose 5%

Thận trọng khi bệnh nhân suy thận.

* DÙNG ACID AMINNHÁNH (BCAA)

– Dung dịch MORIHEPAMINE 500ml: 1 – 2 bịch/ngày truyền tĩnh mạch.

– Không dùng cho bệnh nhân suy thận