[Tiêu hóa] Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi C Mạn Tính

1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM GAN SIÊU VI C MẠN TÍNH:

– Trên thế giới hiện có khoảng 170 triệu người nhiễm virus viêm gan C, trong đó khu vực Châu Á – Thái Bình Dương chiếm tỷ lệ cao nhất với 94,5 triệu người.

– Nhiễm HCV mạn là một trong những nguyên nhân dẫn đến xơ gan và ung thư gan. 80% số người nhiễm HCV sẽ chuyển sang viêm gan siêu vi C mạn. Việc điều trị hiện nay còn nhiều khó khăn do giá thành điều trị, đáp ứng điều trị kém cũng như tác dụng phụ của việc điều trị cao.

– Virus viêm gan C lây truyền chủ yếu qua đường tiêm chích và truyền máu. Bệnh viêm gan siêu vi C hiện nay vẫn chưa có thuốc ngừa.

2. CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN SIÊU VI C MẠN TÍNH:

2.1. Dịch tễ:

– Tiền căn gia đình có người thân bị viêm gan.

– Tiền căn cá nhân: dùng chung kim tiêm, thủ thuật xuyên qua da, truyền máu.

2.2. Lâm sàng: có thể có hoặc không có triệu chứng. Bệnh nhân viêm gan mạn có thể có các triệu chứng như gan to, lách to, mỏi cơ, bàn tay son, nốt nhện. Triệu chứng cơ năng có thể chán ăn, mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải.

2.3. Cận lâm sàng:

❖ Anti – HCV (+) trong huyết thanh.

❖ HCV – RNA (+)

❖ HCV – genotype: thực hiện trước khi điều trị để dự đoán thời gian điều trị cũng như đáp ứng điều trị.

❖ Đánh giá mức độ xơ gan: sinh thiết gan, Fibroscan.

3. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C MẠN TÍNH:

3.1. Mục tiêu điều trị:

Loại trừ siêu vi ra khỏi cơ thể, cải thiện mô học gan, ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm như suy tế bào gan cấp, xơ gan và ung thư gan. Cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ.

3.2. Chỉ định điều trị:

– Tất cả bệnh nhân xơ gan do HCV giai đoạn còn bù, chưa từng điều trị.

– Xơ hoá gan tiến triển, đặt biệt ở bệnh nhân có mức độ xơ hoá trung bình.

– Với những bệnh nhân ít nghiêm trọng, chỉ định điều trị tuỳ trường hợp cụ thể.

3.2.1. Chỉ định điều trị được áp dụng rộng rãi:

• Tuổi >18

• AST, ALT tăng hoặc bình thường

• Anti – HCV (+)

• HCV – RNA (+)

• Sinh thiết gan (hoặc các phương pháp không xâm lấn) chứng tỏ có tình trạng xơ hoá.

• Bệnh gan còn bù (không báng bụng, prothrombin bình thường).

• Công thức máu trong giới hạn bình thường.

• Bệnh nhân chấp thuận điều trị.

3.2.2. Chỉ định cân nhắc cho từng đối tượng:

• Thất bại điều trị trước đó bằng interferon có hoặc không có kết hợp ribavirin.

• Sinh thiết gan: không có xơ hoá hoặc xơ hoá nhẹ.

• Viêm gan siêu vi C cấp

• Đồng nhiễm HIV.

• Dưới 18 tuổi.

• Bệnh thận mạn (có hoặc không có lọc máu).

• Xơ gan mất bù.

• Bệnh nhân sau ghép gan.

3.3. Chống chỉ định điều trị:

• Bệnh nhân không chấp nhận điều trị.

• Bệnh nhân có dấu hiệu bị suy nhược thần kinh (trầm cảm).

• Sau ghép tạng (thận, tim).

• Bệnh tự miễn.

• Bệnh lý tuyến giáp chưa điều trị.

• Phụ nữ đang mang thai.

• Các bệnh lý đi kèm: tăng huyết áp nặng, suy vành, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính… chưa được kiểm soát.

• Dị ứng với thuốc điều trị.

3.4. Điều trị đặc hiệu:

3.4.1. Một số khái niệm:

• RVR (Rapid Virological Response): đáp ứng virus nhanh, HCV – RNA âm tính sau 4 tuần điều trị.

• cEVR (complete Early Virological Response): đáp ứng virus sớm hoàn toàn,

HCV – RNA âm tính sau 12 tuần điều trị.

• pEVR (partial Early Virological Response): đáp ứng virus sớm 1 phần, HCV – RNA giảm > 2log¹⁰ so với ban đầu sau 12 tuần điều trị.

• NR (Null Response): không đáp ứng, HCV – RNA giảm <2log¹⁰ so với ban đầu sau 12 tuần điều trị.

• PR (Partial Response): đáp ứng một phần, HCV – RNA giảm > 2log¹⁰ so với ban đầu sau 12 tuần điều trị nhưng dương tính lại sau 24 tuần.

• DVR (Delayed Virological Responsse): đáp ứng virus trì hoãn, HCV – RNA giảm hơn 2log¹⁰ nhưng vẫn còn dg tính sau 12 tuần, âm tính ở tuần thứ 24.

• EOTR (End Of Treatment Response): điểm cuối đáp ứng điều trị, HCV -RNA âm tính lúc kết thúc điều trị.

• SVR (Sustained Virological Response): đáp ứng virus bền vững, HCV -RNA âm tính sau khi ngừng điều trị 06 tháng.

• Tái phát (Relapse): HCV – RNA âm tính lúc kết thúc điều trị sau đó lại xuất hiện trở lại.

• LVL (Low Viral Load): tải lượng virus thấp, HCV – RNA < 400.000 IU/ml.

• HVL (High Viral Load): tải lượng virus cao, HCV – RNA > 400.000 IU/ml.

3.4.2. Thuốc điều trị: Peg – interferon + Ribavirin

* Thời gian điều trị có thể giảm còn 24 tuần nếu bênh nhân đạt được RVR và tải lượng virus thấp.

** Thời gian điều trị có thể giảm còn 12 – 16 tuần nếu bệnh nhân đạt được RVR.

3.5. Điều trị hỗ trợ: chủ yếu là xử trí các tác dụng phụ thường gặp của interferon và Ribavirin.

3.5.1. Hội chứng giả cúm: sốt, nhức đầu, đau cơ khớp, mệt mỏi. Xử trí: acetaminophen trước hoặc ngay sau khi tiêm PegIFN, uống nhiều nước, ăn đầy đủ chất dinh dưỡng và vitamin.

3.5.2. Tác dụng phụ ở da niêm: tăng mẫn cảm kèm theo ngứa, phát ban, đỏ da.. có thể khu trú hoặc toàn thân. Xử trí: thoa các loại kem chứa hydrocortisone liều thấp, uống antihistamine.

3.5.3. Tác dụng phụ về huyết học: đây là tác dụng phụ trầm trọng nhất thường đưa đến ngừng điều trị nếu không khắc phục được.

3.5.3.1. Thiếu máu: khi Hb < 12g/dl. Nguyên nhân do Ribavirin làm tán huyết và IFN ức chế tuỷ. Xử trí: điều chỉnh liều Ribavirin, Epoetin 40.000 IU/ mỗi tuần.

3.5.3.2. Giảm bạch cầu hạt: khi bách cầu hạt < 750/ml. Nguyên nhân do IFN ức chế tuỷ. Xử trí: điều chỉnh liều IFN, Granulocyte stimulating factor 300 mcg 2 lần/tuần.

3.5.3.3. Giảm tiểu cầu: khi tiểu cầu <75.000/ml. Nguyên nhân do IFN ức chế tuỷ. Xử trí: điều chỉnh liều IFN.

3.5.4. Mất ngủ: đánh giá tình trạng trầm cảm của bệnh nhân, tránh sử dụng chất kích thích như cafeine, tập thể dục nhẹ nhàng, thuốc an thần.

4. Theo dõi và tái khám:

4.1. Theo dõi:

– HCV – RNA tại tuần 4,12, lúc kết thúc điều trị và 24 tuần sau khi ngừng điều trị.

– Công thức máu: tại tuần 2,4,6, và mỗi 4 tuần sau đó. Nếu có bất thường thì tuỳ trường hợp.

– Chức năng gan, thận mỗi 4 tuần.

– Chức năng tuyến giáp mỗi 3 – 6 tháng.

– Kiểm tra tim, phổi.

– Đánh giá trạng thái tâm thần của bệnh nhân.

4.2. Tái khám: mỗi 2 tuần trong 6 tuần đầu, sau đó mỗi 4 tuần.

4.3. Ngừng điều trị:

– Bệnh nhân không đạt được cEVR hoặc pEVR.

– Bệnh nhân đạt được pEVR, nếu sau tuần 24 HCV – RNA vẫn (+) nên ngừng điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. AASLD Clinical Practice Guideline: Management of Hepatitis C Virus Infection. Joumal of Hepatology 2009.

2. EASL Clinical Practice Guideline: Management of Hepatitis C Virus Infection. Journal of Hepatology 2011.

3. Phác đồ điều trị 2013 – Bệnh viện Chợ Rầy; Nhà Xuất Bản Y Hoc – 2013.