[Tiêu hóa] Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Chữa Bệnh Bệnh Não Gan

1.Đại cương:

1.1 Định nghĩa:

Bệnh não gan là thuật ngữ được sử dụng để mô tả một chuỗi bất thường về thần kinh tâm lý xảy ra trên bệnh nhân có bệnh gan cấp hoặc bệnh gan mạn và có hoặc không có thông nối cửa-chủ.

1.2 Phân loại:

1.2.1 Theo nguyên nhân:

1.2.2 Theo mức độ:

VEP: điện thế gợi thị giác

P300: điện thế gợi thính giác

1.2.3 Theo diễn tiến:

Phân loại này chia bệnh não gan làm 2 nhóm: toàn phát và chưa phát. Nhóm bệnh não gan toàn phát để nhấn mạnh đến sự hiện diện của các triệu chứng thần kinh rõ ràng trên lâm sàng (giai đoạn I, II, III, IV). Nhóm bệnh não gan chưa phát để chỉ bệnh nhân xơ gan không có rối loạn nhận thức, bệnh não gan tối thiểu và bệnh não gan giai đoạn I. Phân loại này có sự trùng lắp khi xếp bệnh não gan giai đoạn I vào cả 2 nhóm .

2.Đánh giá bệnh nhân:

2.1 Bệnh sử:

-Hỏi về những thay đổi tâm thần kinh rất nhẹ như: rối loạn giấc ngủ, sự chú ý, sự tập trung gây khó khăn trong sinh hoạt hằng ngày.

-Hỏi về những sai sót, tai nạn trong công việc, khi bệnh nhân lái xe.

2.2 Khám lâm sàng:

-Bệnh nhân bệnh não gan tối thiểu thường không có triệu chứng trên lâm sàng và chỉ được phát hiện nhờ các trắc nghiệm thần kinh tâm lý hoặc sinh lý thần kinh.

-Bệnh nhân ở giai đoạn bệnh não gan toàn phát có dấu hiệu và triệu chứng trên lâm sàng giống mô tả theo phân loại mức độ ở trên.

-Nếu bệnh nhân có bệnh nền gan mãn tính, có thể thấy các dấu hiệu của suy gan cấp nặng như: teo cơ, vàng da, báng bụng, phù chân, sao mạch, lòng bàn tay son.

2.3 Cận lâm sàng:

2.3.1 CLS chẩn đoán bệnh nền gan: xem các bài liên quan: (xơ gan, suy gan cấp,…)

2.3.2 CLS Chẩn đoán bệnh não gan:

– Xét nghiệm máu: NH₃ tăng, cần lưu ý có 10% bệnh nhân bị bệnh não gan mà NH₃ trong giới hạn bình thường (mặc dù bệnh nhân bị hôn mê sâu) và 69% bệnh nhân không bệnh não gan lại có tăng NH3 máu.

– Trắc nghiệm thần kinh tâm lý: bộ 5 trắc nghiệm thần kinh tâm lý (PHES) với độ nhạy và độ chuyên lần lượt là 96%-100%, bộ đánh giá tình trạng thần kinh lặp lại (RBANS), trắc nghiệm kiểm soát sự ức chế (ICT), trắc nghiệm đánh giá về nhận thức (CDR)

– EEG giúp phân biệt được các giai đoạn của bệnh não gan bởi vì bất kỳ sự tổn thương chức năng não nào cũng có thể gây ra những thay đổi trên điện não đồ. Tuy nhiên, các bất thường điện não đồ quan sát thấy trong bệnh não gan không đặc hiệu cho bệnh, vì các biến đổi điện não tương tự cũng xuất hiện trong các bệnh khác như: tăng urê máu, ngộ độc khí CO₂, thiếu vitamin B₁₂, thiếu oxy hoặc hạ đường huyết. Ngoài ra, điện não đồ chỉ đánh giá được hoạt động vỏ não, không khảo sát những thay đổi dưới vỏ

2.3.3 Chẩn đoán phân biệt:

-Hình ảnh học: CT scan, MRI: giúp chẩn đoán phân biệt các bệnh lý liên quan hệ thần kinh trung ương.

-Các xét nghiệm sinh hoá: để loại trừ các rối loạn tri giác do nguyên nhân chuyển hoá.

3. Chẩn đoán:

3.1 Chẩn đoán có bệnh: các tiêu chuẩn sau

– Bệnh sử và lâm sàng ghi nhận sự suy giảm nhận thức và thần kinh cơ đặc trưng của bệnh não gan.

– Loại trừ các nguyên nhân gây rối loạn tri giác khác

– Xét nghiệm máu: NH₃ tăng (không bắt buộc)

– Nếu nghi ngờ bệnh nhân giai đoạn 1 hoặc giai đoạn bệnh não gan tối thiểu: cho làm trắc nghiệm thần kinh tâm lý

3.2 Chẩn đoán phân biệt:

Rối loạn tri giác do các nguyên nhân khác (xem các bài liên quan)

3.3 Chẩn đoán nguyên nhân:

3.3.1 Bệnh não gan liên quan với suy gan cấp.

Cơ chế: do tế bào thần kinh đệm hình sao phù to dẫn đến tăng áp lực nội sọ, thoát vị não. Thường gặp trong tổn thương gan cấp, diễn tiến nhanh đến hôn mê, ngất, gồng cứng và tử vong.

Nguyên nhân thường do ngộ độc Acetaminophen và viêm gan vi rút cấp.

3.3.2 Bệnh não gan liên quan đến phẫu thuật bắc cầu hệ tĩnh mạch cửa – chủ và không có bệnh gan nội sinh.

Cơ chế của bệnh là do sự thay đổi theo kiểu Alzheimer loại 2 của các tế bào thần kinh đệm hình sao: nhân tế bào phồng to, tích tụ glycogen, tạo viền quanh nhiễm sắc thể , thay đổi mã hoá gen.

Nguyên nhân thường do độc tố vào gan thông qua mổ bắc cầu.

3.3.3 Bệnh não gan liên quan đến xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc thông nối tĩnh mạch cửa – chủ.

Cơ chế do sự thay đổi theo kiểu Alzheimer loại 2 của các tế bào thần kinh đệm hình sao: nhân tế bào phồng to, tích tụ glycogen, tạo viền quanh nhiễm sắc thể , thay đổi mã hoá gen đồng thời liên quan chủ yếu đến sự chết của tế bào thần kinh.

3.4 Chẩn đoán yếu tố thúc đẩy:

4.Điều trị:

4.1 Nguyên tắc điều trị: Các bước cơ bản điều trị bệnh não gan

– Điều trị hồi sức cho bệnh nhân bị hôn mê

– Xác định và điều trị bệnh đi kèm

– Điều trị các yếu tố thúc đẩy

– Giảm sản xuất và hấp thu NH₃

• Lactulose, lactitol, lactose dạng uống hoặc hoặc dạng thụt tháo

• Hạn chế đạm

• Kháng sinh

• Thuốc ức chế disaccharide

• Probiotics -Tăng loại bỏ nitơ

• L-ornithine-L-aspartate (LOLA): uống hoặc tiêm tĩnh mạch

• Natri benzoate: uống hoặc tiêm tĩnh mạch

-Sửa chữa những bất thường do chất dẫn truyền thần kinh giả

• Flumazenil

• Acid amin phân nhánh

• Thuốc giống Dopamin

• Thuốc chống Narcotic: Naloxone

• Bù kẽm

-Đóng thông nối cửa-chủ

-Hỗ trợ gan: hệ thống tuần hoàn kín hấp phụ phân tử -Ghép gan

4.2 Điều trị cụ thể:

4.2.1 Điều trị các yếu tố thúc đẩy:

– Các yếu tố đã được đồng thuận như: xuất huyết tiêu hoá, nhiễm trùng, hạ kali máu, táo bón, chế độ ăn giàu đạm, sử dụng thuốc kích hoạt hệ thần kinh trung ương

– Các yếu tố còn bàn cãi như: tăng và giảm natri máu, thiếu máu, thiếu kẽm…

4.2.2 Giảm sản xuất và hấp thu NH3

Lactulose, lactitol, lactose dạng uống hoặc dạng thụt tháo:

– Lactulose được vi khuẩn đường ruột biến đổi thành acid lactic và một lượng nhỏ acid acetic và acid formic. Những acid này làm giảm pH của phân và chuyển NH₃ (dạng khuyếch tán được từ ruột vào máu) thành dạng NH₄+ (dạng không khuyếch tán được). Do môi trường của ruột acid hơn máu nên NH₃ được khuyếch tán vào ruột và tiếp tục được chuyển thành NH₄. Kết qủa là NH₃ trong máu giảm. Mục đích điều trị là làm phân có tính acid nhưng không gây tiêu chảy . Liều ba lần mỗi ngày, lần 10-30 ml sao cho bệnh nhân đi tiêu 2-3 lần mỗi ngày. Tác dụng phụ gồm đầy hơi, tiêu chảy, đau bụng.

– Lactitol là một disaccharide thế hệ thứ hai, hiệu qủa tương tự như lactulose trong bệnh não gan cấp có thông nối cửa-chủ. Liều 0,3-0,5g/kg/ngày .

– Thụt tháo bằng lactulose hoặc lactitol có hiệu qủa tốt hơn thụt tháo bằng nước (300 ml lactulose với 700 ml nước chảy nhỏ giọt liên lục trong 60 phút, lặp lại mỗi 6-8 giờ).

Hạn chế đạm:

– Bệnh nhân xơ gan cần tránh hạn chế đạm kéo dài vì bệnh nhân có nhu cầu đạm cao hơn bình thường để duy trì cân bằng dương tính (1,2 g/kg/ngày).

– Nên bổ sung đạm không phân nhánh (BCAA)

– Đạm thực vật

Kháng sinh: có thể dùng một trong các thuo61’c sau

– Neomycine 2-4 g/ ngày

– Metronidazole 250 mg: 1v x4 lần/ ngày

– Rifaximin 400mg : 1v x 3 lần/ ngày

Probiotics:

– vi khuẩn sống có tác dụng trên đường tiêu hoá, hiện nay rất được quan tâm vì thuốc này có thể sử dụng lâu dài cho bệnh nhân.

– Tác dụng giảm hoạt động của các vi khuẩn sinh urê trong lòng ruột, giảm pH ruột nên giảm hấp thu NH₃.

– Cải thiện tình trạng dinh dưỡng biểu mô đường tiêu hoá dẫn đến cải thiện tình trạng viêm và oxy hoá giúp tế bào gan tăng thải NH₃.

4.2.3 Tăng loại bỏ nitơ:

– L-omithine-L-aspartate (LOLA) uống hoặc tiêm tĩnh mạch: thúc đẩy gan loại bỏ NH₃ bằng cách kích thích hoạt động chu trình urê và thúc đẩy tổng hợp glutamine, Liều 6-9 g/ngày.

– Natri benzoate: uống 5g x 2 lần/ ngày

4.2.4 Sửa chữa những bất thường do chất dẫn truyền thần kinh giả

– Acid amin phân nhánh: là nguồn cung cấp năng lượng quan trọng, cung cấp

loại protein phù hợp cho bệnh não gan mọi giai đoạn. Liều 0,3g/kg cân nặng.

– Bù kẽm: nếu bệnh nhân bị thiếu kẽm 200mg 2 lần/ ngày.

4.3 Điều trị theo giai đoạn bệnh:

(Ghi chú 0: không khuyến cáo

+: khuyến cáo sử dụng hoặc quan trọng đối với một số cá thể BN ++: quan trọng, cần sử dụng)

Tài liệu tham khảo:

1. Võ Thị Mỹ Dung (2012). “Bệnh não gan”. Điều trị học nội khoa. Bộ môn nội, Đại học Y Dược Tp HCM, tr.267-278.

2. Amodio P, Campagna F, Olianas S et al (2008). “Detection of minimal hepatic encephalopathy: normalization and optimization of the Psychometric Hepatic Encephalopathy Score. A neuropsychological and quantified EEG study”. J Hepatol, 49 (3), pp.346-353.

3. Bismuth M, Funakoshi N, Cadranel JF et al (2011). “Hepatic encephalopathy: from pathophysiology to therapeutic management”. Eur J Gastroenterol Hepatol, 23 (1), pp.8-22.

4. Duarte-Rojo A, Estradas J, Hernandez-Ramos R et al (2011). “Validation of the psychometric hepatic encephalopathy score (PHES) for identifying patients with minimal hepatic encephalopathy”. Digestive diseases and sciences, vol 56 (10), pp.3014-23.

5. Ferenci P (2014). “Hepatic Encephalopathy “. Uptodate Version 22.

6. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K et al (2002). “Hepatic encephalopathy–deílnition, nomenclature, diagnosis, and quantification: ílnal report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998”. Hepatology, 35 (3), pp.716-21.

7. Mullen KD (2006). “Hepatic encephalopathy”. Zakim and Boyer ^ỵs Hepatology, Edit (5), 1, pp.308-331.

8. Poh Z , Chang PEJ (2012). “A current review of the diagnostic and treatment strategies of hepatic encephalopathy”. Int JHepatol, 2012, pp.1-10.