[Tiêu hóa] Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Chữa Bệnh Ung Thư Tế Bào Gan Nguyên Phát

1. Đại cương:

1.1 Định nghĩa: ung thư xuất phát từ tế bào gan (HCC: Hepatocellular carcinoma) là tổn thương thường gặp nhất trong các loại u gan, đứng hang thứ ba trong các nguyên nhân tử vong liên quan đến ung thư trện toàn thế giới

1.2 Nguyên nhân:

• Ba nguyên nhân thường gặp nhất: virus viêm gan B; virus viêm gan C; Rượu

• Ngoài ra còn có thể do các nguyên nhân hiếm gặp khác: Aflatoxin, Dioxin, Các steroid đồng hoá, nhiễm sắc tố sắt (haemochromatosis), xơ hóa đường mật nguyên phát,…

2. Đánh giá bệnh nhân:

2.1. Bênh sử: tìm các yếu tố nguy cơ:

– Đã từng nhiễm virus viêm gan B, C, hay cả hai

– Nghiện rượu

– Tiếp xúc yếu tố độc chất, hóa chất,..

2.2 Khám lâm sàng:

Các dấu hiêu gợi ý

– Tình trạng tiến triển nặng nhanh chóng của BN xơ gan

– Đau âm ỉ, khối u dưới sườn phải

– Mệt mỏi, sụt cân, sốt nhẹ

– Vàng da xuất hiện trong giai đoạn muộn

– Hội chứng bụng cấp trên BN xơ gan, do khối u gan vỡ

– Chảy máu đường mật

– Xuất huyết tiêu hoá do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản

2.3. Cận lâm sàng:

2.3.1 CLS thường qui

• Công thức máu:.

• Chức năng đông máu: prothrombin time, INR.

• Chức năng gan: Bilirubin; AST, ALT; GGT; ALP; Albumin máu giảm; Globulin: có khuynh hướng tăng trong ung thư gan trên nền xơ gan;

• Chức năng thận

• Xq phổi

2.3.2 CLS đặc hiệu

• AFP: tăng trong 70-90% các trường hợp HCC. Nồng độ AFP trên 400 ng/mL có giá trị chẩn đoán HCC với độ đặc hiệu 95%. BN xơ gan, có khối u hạ sườn phải, không viêm gan cấp, AFP trên 400 ng/mL có thể chẩn đoán HCC. Nồng độ AFP càng cao, tiên lượng HCC càng xấu

• Xét nghiệm dịch cổ trướng: tế bào, sinh hóa, vi trùng, cell-block,..

• Siêu âm bụng: là phương thức chẩn đoán hình ảnh tầm soát HCC ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh gan mạn tính (viêm gan B,C hoặc nghiện rượu,..) với u <3cm SA là một khối giảm âm, với u lớn hơn hình ảnh SA có thể thay đổi và phụ thuộc vào sự hiện diện của chất béo, canxi, và sự hoại tử khối u gan; Gan to hay teo, cấu trúc thô, bờ không đều, lách to, tĩnh mạch cửa dãn, báng bụng, dấu hiệu nghẽn tĩnh mạch cửa,…

• Sinh thiết gan: có thể chỉ định trong những trường hợp lâm sàng và cận lâm sàng khác chưa rỏ

• CT bụng có cản quang; MRI bụng: hình ảnh điển hình là khối u tăng quang trên thì động mạch gan & thoát thuốc trên thì tĩnh mạch cửa; Hoặc khối u giảm quang trên thì chưa tiêm cản quang & tăng quang trên thì động mạch gan

• Các xét nghiệm tìm nguyên nhân khác: HbsAg; Anti-HCV;.

3. Chẩn đoán:

3.1. Chẩn đoán xác định: khi có một trong ba tiêu chuẩn sau:

3.1.1 Có bằng chứng giải phẫu bệnh là ung thư tế bào gan nguyên phát

3.1.2 Khi có AFP > 400ng/ml

& hình ảnh ung thư tế bào gan nguyên phát điển hình trên CT bụng có cản quang hoặc MRI bụng có cản từ

3.1.3 Khi có AFP tăng cao hơn bình thường nhưng < 400ng/ml

& hình ảnh ung thư tế bào gan nguyên phát điển hình trên CT bụng có cản quang hoặc MRI bụng có cản từ

& trên người nhiễm virus viêm gan B, C

Các trường hợp không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên phải sinh thiết gan để chẩn

đoán xác định

3.2 Chẩn đoán phân biệt:

3.2.1 U mạch máu ở gan: khối u tăng quang dần từ thì động mạch gan đến thì tĩnh mạch cửa, AFP bình thường,..

3.2.2 Các u lành ở gan (adenoma, tăng sinh dạng nốt, abcesse gan, nốt vôi hóa ở gan,..): hình ảnh học không điển hình, AFP bình thường, sinh thiết gan,..

3.2.3 Ung thư đường mật trong gan: tăng quang không đồng đều, không có hiện tượng thoát thuốc ở thì tĩnh mạch cửa, CA 19-9 tăng cao,..

3.2.4 Ung thư cơ quan khác di căn gan (ung thư dạ dày; ung thư đại trực tràng; ung thư phổi; ung thư vú,..): hình ảnh tăng quang viền; có tổn thương nguyên phát; dấu ấn ung thư tương ứng tăng cao,..

3.3 Chẩn đoán đô năng- giai đoan: phân giai đoạn dựa vào 3 tiêu chí:

3.3.1 . Đặc điểm khối u (kích thước, số lượng, xâm lấn xung quanh)

3.3.2. Chức năng gan (Child-Pugh); Thang điểm Child-Pugh

+ Child A: 5-6 điểm

+ Child B: 7-9 điểm

+ Child C: 10-15 điểm Thang điểm OKUDA

3.3.3. Thể trạng chung PTS (performance status):

Thang điểm toàn trạng (PTS)

0 : Hoạt động bình thường, không hạn chế

1: Hạn chế hoạt động thể lực. Chỉ có thể làm được việc nhẹ

2: Không làm việc được nhưng vẫn có thể tự chăm sóc bản thân toàn phần

3: Phải có sự trợ giúp của người khác khi tự chăm sóc bản thân. Phải nằm hoặc ngồi nghỉ tại giường/ghế >50 % thời gian thức tỉnh.

4: Hạn chế hoàn toàn, không thể tự chăm sóc bản thân. Phải nằm hoặc ngồi nghỉ tại giường, ghế trong toàn bộ thời gian thức.

Bảng phân loại giai đoạn

4. ĐIỀU TRỊ

4.1 Mục tiêu: Nhằm hai mục tiêu:

Điều trị (các) khối ung thư gan đã phát hiện

Điều trị nguyên nhân, yếu tố nguy cơ: viêm gan siêu vi B hoặc C, xơ gan…

4.2 Các phương pháp chính để điều trị ung thư gan:

1. Phẫu thuật cắt bỏ u gan hoặc ghép gan

2. Phá hủy khối u tại chỗ bằng: sóng cao tần (RFA) hay vi sóng (microwave) hoặc tiêm chất đông lạnh (cryotherapy), tiêm cồn (PEI) hay chất phóng xạ vào khối u

3. Cắt nguồn máu nuôi khối u phối hợp với diệt tế bào ung thư bằng hóa chất hay chất phóng xạ (TACE hay TOCE).

4. Liệu pháp nhắm trúng đích (SORAFENIB)

5. Điều trị đa mô thức

6. Điều trị triệu chứng, hổ trợ & các điều trị khác

Tùy từng trường hợp cụ thể mà bác sĩ sẽ đề nghị phương pháp điều trị triệt để và phù hợp với từng bệnh nhân.

Trong một số trường hợp cụ thể, bác sĩ có thể phối hợp các phương pháp trên với nhau.

4.3 PHẪU THUẬT: chỉ định khi

Sau phẫu thuật thể tích gan còn lại ≥ 50% thể tích gan ban đầu Tình trạng toàn thân cho phép chịu đựng cuộc mổ, chưa di căn xa.

Gan chỉ có 1 khối u, kích thước khối u không quá 5cm Gan có không quá 3 khối u, kích thước mỗi u không quá 3cm.

4.4 HỦY U TẠI CHỖ: chỉ định khi

Số lượng khối u không quá 3, kích thước u không quá 4cm và khối u dễ tiếp cận bằng siêu âm

Tình trạng toàn thân cho phép, không có di căn xa hoặc bệnh lý đi kèm.

Sau thủ thuật bệnh nhân kiểm tra lại bằng CT scan để xác định đã phá hủy hoàn toàn các khối u trong gan hay chưa, nếu cần thì có thể làm củng cố.

Hổ trợ chức năng gan

Nâng cao thể trạng

4.4.1 Phẫu thuật đông lạnh (Cryosurgery)

Kỹ thuật này dựa trên việc phá hủy u gan bằng cách sử dụng nitrogen lỏng ở nhiệt độ dưới 0 độ. Kỹ thuật này thực hiện bằng cách đặt một hoặc nhiều que thăm dò (cryoprobe) vào khối u dưới hướng dẫn của siêu âm. Nitrogen lỏng, ở nhiệt độ âm 190°C, chuyển dịch trong một hệ thống kín ở phần cuối que thăm dò sẽ tạo ra một quả cầu băng ở đầu que thăm dò . Quả cầu băng này sẽ bao trùm khối u và vượt ra khỏi khối u khoảng 1,5 cm. Khối u được đóng băng và làm tan chảy 2 lần trong thời gian trung bình khoảng 30 phút. Sau khi hoàn tất thủ thuật, bệnh nhân sẽ được theo dõi từ 3-5 ngày.

4.4.2 RFA

RFA (Radiofrequency Ablation) là phương pháp hủy khối u bằng nhiệt gây ra do bởi sự ma sát của các ion trong mô dưới tác động của dòng điện xoay chiều có tần số nằm trong khoảng sóng âm thanh (200-1200 MHz).

Đặt một điện cực ở trung tâm khối u và duy trì nhiệt độ phá hủy từ 60 -100°C. Dòng điện từ máy được truyền vào khối u qua một điện cực dạng kim (needle electrode), dòng sóng radio được truyền vào đầu kim và sinh nhiệt. Nhiệt do ma sát làm khô mô xung quanh dẫn đến làm mất nước trong tế bào và hoại tử đông khối u.

RFA có hiệu quả tốt với các khối u nhỏ hơn 3cm. Với các khối u lớn hơn, phải dùng hai kim một điện cực hoặc kim có chùm 3 điện cực.

Kết quả rất khả quan, tuy nhiên phải theo dõi và làm nhiều lần. Hiện nay có xu hướng kết hợp với nút hoá chất động mạch gan (TOCE)

Chỉ định

Có ≤ 4 tổn thương nhỏ (<5 cm) cung thư gan nguyên phát hoặc u di căn gan quá chỉ định phẫu thuật do:

• Tổng trạng kém

• Xơ gan hoặc suy gan

• Vị trí u hoặc phân bố u làm cản trở việc cắt u

• Ung thư gan tái phát (tương đối)

• Bệnh nhân từ chối phẫu thuật

• Hủy u hỗ trợ trong lúc cắt gan không có khả năng cắt hết hoàn toàn u.

• Có ung thư gan nhỏ (<5 cm) đang chờ ghép gan

Chống chỉ định

• Bệnh nhân không đồng ý

• Rối loạn tâm thần, không hợp tác

• Rối loạn đông máu nặng, suy gan nặng

• Suy tim, suy hô hấp chưa kiểm soát được

• Nhiễm trùng nặng

• Bệnh ngoài da vùng thực hiện thủ thuật

• Dưới 18 tuổi

• Đang mang thai

• Tổn thương lớn (>5 cm) (tương đối)

• U nằm cạnh mạch máu lớn, màng ngoài tim, cơ hoành, hoặc tạng khác (tương đối)

4.4.3 Tiêm ethanol vào khối u xuyên qua da (PEI: Percutaneous Ethanol Injection)

Tiêm ethanol xuyên qua da vào khối u gan dưới hướng dẫn của siêu âm (ultrasound-guided percutaneous ethanol injection): đưa một kim nhỏ vào mặt sau khối u, bơm chậm ethanol 100% vào tổn thương, một hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi khối u hoại tử hoàn toàn.

Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh bao gồm Siêu âm bụng, CT scan 1- 2 tháng sau thủ thuật để kiểm tra diễn biến của khối u.

4.5 TOCE

Là kỹ thuật làm tắc các nhánh mạch máu nuôi khối u kết hợp với bơm hóa chất tiêu diệt tế bào ung thư vào khối u để hủy diệt khối u.

Phương pháp này được áp dụng khi:

– Khối u không phẫu thuật được, hoặc có nhiều u ở cả hai thùy

– Tình trạng toàn thân của bệnh nhân không cho phép

– Không có di căn xa.

Chuẩn bị trước TOCE: xét nghiệm để đánh giá tiền phẫu như công thức máu, chức năng đông máu, men gan, bilirubin, AFP, siêu vi B, & C…; nhịn ăn 6 giờ trước TOCE

Thủ thuật TOCE được thực hiện dưới sự hướng dẫn của máy chụp mạch máu xóa nền DSA.

Thuốc sử dụng kết hợp sau TOCE:

– Kháng sinh

– Thymosine alpha 1: 1,6mg 1lọ / ngày tiêm dưới da trong 10 ngày; sau đó 2lọ/ tuần tiêm dưới da trong 6 tháng

– Hổ trợ chức năng gan

– Nâng cao thể trạng

Đánh giá lại xem xét TOCE củng cố sau 4-8 tuần

4.6 Liệu pháp nhắm trúng đích (SORAFENIB)

Liệu pháp nhắm trúng đích là phương pháp nhằm vào vị trí đã được xác định của khối ung thư (vị trí này có thể là 1 phân tử protein bên trong tế bào ung thư, cũng có thể là 1 đoạn gen) nhằm phối hợp với thuốc điều trị, sau khi thâm nhập vào bên trong cơ thể thuốc sẽ chú ý lựa chọn vị trí khối u để kết hợp phát huy tác dụng, khiến cho tế bào ung thư bị tiêu diệt một cách có mục đích, không lây lan sang các tổ chức tế bào khỏe mạnh xung quanh tế bào ung thư.

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), là thành phần then chốt trong sự phát triển ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Trong các nghiên cứu tiền lâm sàng, VEGF làm tăng khả năng di căn của HCC. Liệu pháp nhắm trúng đích (Sorafenib) là chất ức chế multityrosine kinase, nhắm đích là các VEGFR-1, VEGFR-2, và VEGFR-3, PDGFR-P và các thụ thể RET sinh khối u. Các độc tính Sorafenib: mệt mỏi, tiêu chảy, phản ứng da ở bàn tay-bàn chân,…

Chỉ định khi:

– Khối u mọi kích thước quá khả năng điều trị

– PS 1-2, Child- Pugh A, B Liều: 400 mg x 2 lần/ngày

4.7 Điều trị đa mô thức

Điều trị đa mô thức: kết hợp phẫu thuật cắt khối u, huỷ khối u bằng nhiệt lạnh, huỷ khối u bằng sóng cao tần, TOCE với hoá trị, xạ trị.

Chỉ định khi khối u ở cả hai thuỳ hay đã có di căn xa, không có phương pháp điều trị chuẩn thích hợp

4.8 Điều trị triệu chứng, điều trị hổ trợ chỉ định khi

Khối u mọi kích thước quá khả năng điều trị PS > 2, Child- Pugh C

Điều trị bệnh lý cơ bản Hổ trợ chức năng gan Nâng cao thể trạng Giảm đau

Tài liệu tham khảo

1. Bộ y tế: hướng dẫn và điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát

2. Phác đồ điều trị Bệnh viện Bạch Mai

3. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy

4. AASLD practice guidelines (2012), Diagnosis, Management and Treatment of HepatocellularCarcinoma, Hepatology 2012