[Tiêu hóa] Phác Đồ Điều Trị Bệnh Não Gan Trong Xơ Gan

I. PHẠM VI ÁP DỤNG

– Bệnh viện Nhân dân Gia Định.

II. ĐẠI CƯƠNG

– Bệnh não gan (BNG) là một hội chứng lâm sàng, được biểu hiện bởi một số bất thường về tâm thần kinh có thể phục hồi, trên bệnh nhân rối loạn chức năng gan, sau khi đã loại trừ những bệnh lý não khác. Biểu hiện lâm sàng nhiều mức độ từ nhẹ như mất trí nhớ ngắn hạn, tăng kích thích và rối loạn giấc ngủ đến trầm trọng như hôn mê gan.

– BNG là một biến chứng trầm trọng của xơ gan, ảnh hưởng đến khả năng sống còn. Kết quả từ một nghiên cứu cho thấy: một năm sau cơn đầu tiên BNG lâm sàng, tỷ lệ sống còn của BN chỉ có 42% và sau 3 năm còn lại 23% BN.

– BNG được phân loại như sau:

– Trong phạm vi bài này, chỉ đề cập đến BNG type c (BNG trên BN xơ gan).

– Trong thực hành lâm sàng BNG type c được chia thành 2 thể chính:

(1) BNG lâm sàng (Overt hepatic encephalopathy): BNG cơn và BNG tồn tại.

(2) BNG tiềm ẩn (Covert hepatic encephalopathy): BNG tối thiểu.

2.1. Bệnh não gan lâm sàng

– Biểu hiện như một hội chứng tâm thần kinh, bao gồm những rối loạn tâm thần và vận động, nó xuất hiện từng cơn kéo dài nhiều giờ hay nhiều ngày ở BN xơ gan trước đó ổn đinh. Trạng thái tâm thần được chia 4 độ theo tiêu chuẩn West Haven.

Thay đổi chức năng vận động:

– Loạn vận ngôn, nói chậm, nói lấp, nói đều đều.

– Rung vỗ (flapping tremor). Xuất hiện ở BNG độ II – III (theoWest Haven).

– Tăng trương lực cơ ở một vài giai đoạn.

2.1.1. Bệnh não gan cơn

– Cơn khởi phát trên BN xơ gan ổn định, 50% nhận diện được yếu tố khởi phát bệnh não gan. Sau khi kiểm soát được yếu tố khởi phát, BN phục hồi trở về gần bình thường như trước khi xuất hiện cơn. Thường cải thiện trạng thái lâm sàng trước cải thiện test tâm lý và điện não đồ. Trong suy gan nặng, có kèm shunt cửa chủ tự phát, hoặc phẫu thuật hay đặt TIPs, BNG trở nên kháng trị.

2.1.2. Bệnh não gan tồn tại(mạn tính)

– Một số ít BN có biểu hiện BNG ổn định ở mức độ nhẹ nhưng dai dẳng, với những yếu tố khởi phát tồn tại như shunt cửa chủ tự phát hay do phẫu thuật hoặc đặt TIPs.

2.2. Bệnh não gan tối thiểu

– BN xơ gan có lâm sàng bình thường, nhưng có bất thường về nhận thức và/hoặc thay đổi sinh lý thần kinh. BNG tối thiểu được phát hiện qua một số trắc nghiệm tâm thần kinh.

III. YẾU TỐ KHỞI PHÁT VÀ BỆNH PHỐI HỢP VỚI XƠ GAN

IV. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

– Không có tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh não gan, để chẩn đoán xác đinh, cần kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng và loại trừ nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác ở BN xơ gan.

4.1.1. Lâm sàng

– Nhận biết BN có rối loạn chức năng gan: Sao mạch, lòng bàn tay son, vàng da, rối loạn đông máu, phù chân báng bụng.

– Có biểu hiện rối loạn tâm thần vận động đặc trung cho BNG.

– Lâm sàng có yếu tố khởi phát: XHTH, nhiễm trùng huyết, bón…

4.1.2. Cận lâm sàng

– Xét nghiệm cho thấy xơ gan tiến triển : Rối loạn tổng hợp và rối loạn sinh hóa gan.

– Xét nghiệm NH3 máu: Khoảng 80% BNG có NH3 tăng > 100 mmol/L (ít nhất 2 lần giới hạn trên bình thường). Khi NH3 tăng, có nghĩa là nhiễm độc thần kinh này do NH3 thúc đẩy. Nồng độ NH3 máu không có giá trị chẩn đoán BNG, cũng không có chỉ định theo dõi xơ gan tiến hiển.

Lưu Ý: Một số nguyên nhân gây tăng NH3 không phải bệnh gan: XHTH, sử dụng lợi tiểu, shock, bệnh thận, nhiễm trùng tiểu doproteus (sản xuất urease), shunt cửa chủ (tự phát hay phẫu thuật), rượu, thuốc lá, tập thể dục nặng.

– Đo điện não đồ: Bất thường chiếm 43-100% ở BNG lâm sàng, xảy ra rất sớm, trước khi có rối loạn tâm lý hoặc sinh hóa.

-Xét nghiệm tìm yếu tố khởi phát: Cấy máu, ion đồ (hạ natri, hạ kali).

– Xét nghiệm tìm bệnh phối hợp: CTScan và MRI não, đường huyết, creatinine.

4.1.3. Loại trừ nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác xảy ra ở BN xơ gan

– Cũng có thể xem là chẩn đoán phân biệt.

– Bất thường tâm thần kinh xảy ra ở BN xơ gan, không liên quan đến BNG:

– Bệnh não do chuyển hóa: Hạ đường huyết, rối loạn điện giải, thiếu oxy, tăng thán khí, hội chứng u rê huyết cao, nhiễm ceton acid.

– Bệnh não do độc tố: Rượu (hội chứng cai rượu, ngộ độc rượu, hội chứng Wemicke Korsakoff), thuốc tâm thần, salicylate, kim loại nặng.

– Tốn thương tại não: Xuất huyết não, nhồi máu não, áp xe não hay u não.

– Rối loạn tâm thần kinh.

4.2. Chẩn đoán mức độ

Phân độ trạng thái tâm thần ở BN xơ gan, theo tiêu chuẩn West Haven.

– BNG độ III và IV kết hợp với điểm Glasgow, cho tiên lượng chính xác hơn.

4.3. Chẩn đoán thể lâm sàng

-BNG cơn cấp.

-BNG tồn tại.

-BNG tối thiểu.

– Trong thực hành, BNG lâm sàng độ 1 và BNG tối thiểu được xếp vào BNG tiềm ẩn hay BNG dưới lâm sàng, phát hiện bằng test thần kinh tâm lý: nối số, nối hình…

V. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

5.1. Điều trị BNG cấp

5.1.1. Nhận ra và kiểm soát yếu tố khởi phát

– XHTH: Ổn định huyết động, cầm máu, kháng sinh phòng ngừa.

– Nhiễm trùng huyết: Kháng sinh thích hợp, giải quyết ổ nhiễm.

– Rối loạn điện giải: điều trị hạkali và hạ natri, nếu có…

5.1.2. Khởi động điều trị theo kinh nghiệm

Điều trị dựa vào thuyết NH3

– Giảm cơ chất tạo NH3:

+ Lactulose 15-30 ml(u) 2 lần/ ngày (sao cho tiêu phân mềm 2-3 lần/ngày).

Nếu không uống được, thụt tháo với 1 lít lactulose 20% (750ml nước + 250ml Lactulose) với mục đích acide hóa đại tràng, pH < 6 hơn là tẩy sạch đại tràng. 70-80% BNG cải thiện với lactulose.

Nếu không có lactulose có thể sử dụng thụt tháo 1000 ml nước sau đó thụt giữ 200ml nước ấm+4v Sulfaguanidine 500mg.

+ Duy trì đủ năng lượng và protein: BN xơ gan không dự trữ được glucogen, không tạo được glucose, để duy trì đủ mức độ cần thiết glucose, thì năng lượng phải lấy từ acid amin, mà nhu cầu năng lượng ở BN xơ gan tăng, do đó nhu cầu năng lượng: 35-45 kcal/kg/ngày và protein 1,2 – 1,5g/kg/ngày. Protein thực vật dung nạp tốt hơn protein động vật, do chất xơ làm giảm thời gian qua đại tràng, giảm PH trong lòng đại tràng và tăng thải NH3 qua phân. Giảm nhập protein, nếu BNG do shunt cửa chủ hoặc BNG kháng với lactulose, khi đó cần bổ sung acid amin chuồi phân nhánh.

– Loại trừ NH3 qua chuyển hóa:

+L-Omithin-L-Aspartate (LOLA) TTM 20g/ngày (Truyền trong 4 giờ).

+NH3 được loại trừ thông qua sự tạo urê và/hoặc tổng hợp glutamin từ glutamate.

– ức chế sản xuất NH3:

+ Điều trị thêm vào 2 bước trên, nếu sau 48 giờ BNG vẫn chưa cải thiện:

– Kháng sinh diệt vi trùng đường ruột như Metronidazol 250mg(u)3-41ần/ ngày

+ Điều trị hạ kali nếu có (hạ kali → tăng tạo NH3 ở thận).

Điều trị dựa vào thuyết dẫn truyền thần kinh giả:

– Bổ sung acid amin chuỗi phân nhánh, TTM như: Morihepamin; Aminoleban Injection hoặc uống/truyền như Arginin (BN xơ gan tiến triển có hiện tượng tăng acid amin thơm và giảm acid amin phân nhánh → tăng tiền thân chất dẫn truyền TK giả →BNG)

5.1.3. Phòng ngừa tái phát bệnh não gan

– Lactulose đơn trị: 30-60ml/ngày. Nếu không hiệu quả, thì:

+ Lactulose phối hợp với Rifaximin 550mg (u) 2 lần/ngày.

+ Tránh lập lại yếu tố khởi phát.

Phòng ngừa đến bao giờ ? Cho đến khi: Chức năng gan cải thiện so với thời điểm xuất hiện BNG (từ ChildC ChildA).

5.2. Điều trị BNG tồn tại mạn tính (Xem lưu đồ tiếp cận)

5.3. Điều trị BNG tối thiểu (Xem lưu đồ tiếp cận)

– Cho tới hiện nay, điều trị BNG chỉ bắt đầu khi có biểu hiện lâm sàng, và hầu hết là điều trị nội trú. Trong tương lai gần, BNG nên được bắt đầu điều trị ở giai đoạn sớm hơn – BNG tối thiểu. Bởi vì nhiều nghiên cứu cho thấy BNG tối thiểu, sau một thời gian chắc chắn tiến triển thành BNG lâm sàng, ảnh hưởng đến chất lượng sống nhiều hơn và làm giảm tỷ lệ sống còn ở đối tượng này. Như vậy, điều trị ngoại trú BNG tối thiểu cũng là phòng ngừa BNG lâm sàng. Ngoài ra BNG tối thiểu cũng ảnh hưởng đến chất lượng sống và làm việc của BN như khả năng lái xe, kỹ năng công việc..

VI. LƯU ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NÃO

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Điều trị nội khoa Bộ môn nội Đại học y dược TP-HCM. 2012

2. Hepatic encephalopathy .Uptodate 21.2.2013.

3 .Kevin D. Mullen, MD Hepatic encephalopathy. AASLD 2011

4. Marsha Y. Morgan Hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis . Sherlockdiseaseoftheliver and biliary System. 12thEd.2011;8:121-146.

5. Jeffrey s. Crippin, MD. Retractory Hepatic encephalopathy. AASLD 2013.

6. JavierVaquero, Andres T.Blei, RogerF.Butterworth. Central nervous System and pulmonary complications of end- stage liver disease .Yamada text book of Gastroenterology 5 th2009;91:2327-2329.