1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa rò mật: theo tác giả Berry, rò mật là hiện tượng dịch mật thoát ra ngoài cấu trúc bình thường của hệ thống đường mật, có nghĩa là có sự thông thương giữa biểu mô đường mật và:
• Các cơ quan khác: rò nội (ví dụ: ruột → rò mật – ruột; phế quản → rò mật – phế quản…).
• Các khoang trong cơ thể: tạo thành ổ tụ dịch khu trú hay lan tỏa → rò bên trong (với ổ bụng, khoang màng phổi.).
• Hay chảy ra ngoài → rò ngoại (qua ống dẫn lưu bụng, vết mổ.).
1.2. Phân loại rò mật
– Phân loại theo bệnh nguyên (theo Davis)
• Rò mật sau phẫu thuật: rò có mục đích (rò ra ngoài, rò bên trong), rò không có mục đích
• Rò mật tự phát: rò mật do sỏi, rò mật do viêm loét, rò mật do bệnh lý ác tính, rò mật quản phế quản
– Phân loại theo vị trí rò: (theo Davis)
• Rò tử các đường dẫn mật trong gan: nhánh mật từ phân thùy gan trở xuống
• Rò từ hệ thống dẫn mật ngoài gan: ống gan phải, trái, ống gan chung, ống túi mật, ống mật chủ
– Phân loại theo cung lượng rò:
• Rò cung lượng thấp, khi lượng mật rò < 250 ml/ngày
• Rò cung lượng trung bình, khi lượng mật rò > 250 ml/ ngày và < 500 ml/ ngày.
• Rò cung lượng cao, khi lượng mật rò > 500 ml/ ngày.
2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
2.1. Lâm sàng
Tùy theo tình trạng rò mật ra ngoài da hay tụ dịch mật trong ổ bụng, mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau
– Rò mật ra ngoài da:
• Biểu hiện vàng da, nhiễm trùng, mất nước điện giải
• Rò mật qua ống dẫn lưu, chân ống dẫn lưu, lỗ dẫn lưu bụng cũ, vết mổ…, có thể có viêm loét da tại chỗ rò do dịch mật có tính kiềm.
– Tụ dịch mật trong ổ bụng:
• Bệnh nhân có thể có sốt, vàng da, mất nước điện giải.
• Nôn mửa, chán ăn, ăn không tiêu đầy bụng.
• Đau bụng, thường khu trú ở hạ sườn phải do tụ dịch hay áp xe dưới gan, dưới cơ hoành.
• Ân đau hạ sườn phải, có thể có dấu hiệu đề kháng thành bụng.
2.2. Chẩn đoán xác định rò mật
2.2.1. Sinh hóa
– Lấy dịch rò từ ổ bụng để làm sinh hóa: thử bilirubine, amylase.
– Phân tích dịch qua chọc hút xuyên gan qua da có thể chứng minh có quá trình rò mật, có thể đưa ra chẩn đoán muộn nhưng nó giúp ích cho can thiệp điều trị
– Một số xét nghiệm sinh hóa khác dùng để chẩn đoán biến chứng của rò mật: rối loại nước điện giải (hct, điện giải đồ,.); biến chứng nhiễm trùng (tổng phân tích tế bào máu).
2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
– Chụp đường rò cản quang: có thể chụp đường rò qua ống dẫn lưu đường mật có sẵn: ống Kehr, ống dẫn lưu túi mật, ống dẫn lưu tại miệng nối mật – ruột.
– Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC: Percutaneous transhepatic
cholangiography): được áp dụng khi X quang đường rò không rõ ràng hay khi hệ thống đường mật trong gan, đặc biệt là bên phải không cho hình ảnh rõ ràng.
– Chụp cộng hưởng từ đường mật MRCP (Magnetic Resonance Cholangio -Pancreatography): là kỹ thuật tạo hình chuẩn, có độ nhạy cao, không dùng tia xạ, không có tác dụng sinh học có hại, có thể khảo sát dòng chảy mà không dùng chất tương phản. Có thể dựng lại hình ảnh toàn thể đường mật, khảo sát vị trí tổn thương.
– Nội soi mật tụy ngược dòng ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-pancreatography); cho hình ảnh toàn thể đường mật, vị trí rò mật, nguyên nhân rò. Ngoài ra ERCP có thể thực hiện một số thủ thuật điều trị rò mật.
3. ĐIỀU TRỊ RÒ MẬT BẰNG ERCP
3.1. Chỉ định
– Bệnh nhân được chẩn đoán rò mật (>200ml/ngày) hoặc có tình trạng viêm phúc mạc trên lâm sàng sau chấn thương hoặc phẫu thuật đường mật
3.2. Chống chỉ định
– Bao gồm những chống chỉ định chung của nội soi đường tiêu hóa trên
3.3. PHÁC ĐỒ điều trị bệnh lý rò mật
3.4. Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật
– Bệnh nhân nhịn ăn uống 8 – 12 giờ trước thủ thuật
– Xét nghiệm tiền phẫu
– Kháng sinh dự phòng
– Giải thích, ký cam kết
3.5. Tiến trình thủ thuật
– Bệnh nhân nằm nghiêng (T), nằm sấp, hoặc nằm ngửa
– Tiền mê
– Đưa ống soi và D2 tá tràng, tiếp cận nhú Vater
– Dùng cannula hoặc ống thông vào đường mật
– Bơm thuốc cản quang vào đường mật, xác định vị trí rò
– Tiến hành cắt rộng cơ vòng Oddi
– Đặt stent vào đường mật
– Rút máy soi, rút hơi
3.6. Theo dõi sau thủ thuật
– Theo dõi biến chứng sớm: xuất huyết, thủng, viêm tụy cấp
– Theo dõi biến chứng muộn: nhiễm trùng, tắc stent, di lệch stent,…
3.7. Tai biến và biến chứng của thủ thuật
– Viêm phổi hít
– Nhiễm trùng huyết: việc sự dụng kháng sinh dự phòng là cần thiết khi làm thủ thuật
– Viêm tụy cấp: thường nhẹ, điều trị nội khoa
– Xuất huyết: thường xảy ra trên bệnh nhân rối loạn đông máu, do đó cần phải điều chỉnh rối loạn đông máu trước khi làm thủ thuật
– Thủng: ít xảy ra, là biến chứng nặng liên quan đến kỹ thuật soi và cắt cơ vòng Oddi
– Tắc stent: thường do đặt stent kích thước nhỏ hoặc quá dài, dịch mật nhiều cặn bùn
– Di lệch stent: có thể di lệch vào trong hoặc ra ngoài ống mật chủ.
4. THEO DÕI TÁI KHÁM
4.1. Tiêu chuẩn nhập viện
– Bệnh nhân được xác định hoặc nghi ngờ rò mật có dấu hiệu viêm phúc mạc hoặc
nhiễm trùng
– Bệnh nhân rò mật cung lượng > 200 ml/ ngày
4.2. Tiêu chuẩn xuất viện
– Rò mật cung lượng thấp <200 ml/ ngày và không có biến chứng viêm phúc mạc
hoặc nhiễm trùng
4.3. Theo dõi tái khám
– Tái khám sau 1 tuần, 1 tháng, theo dõi cung lượng rò mật
– Tái khám khi xuất hiện biến chứng nhiễm trùng: sốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phác đồ điều trị ngoại bệnh viện Chợ Rấy, 2013
2. F Ahmad, RN Saunders, GM Lloyd. An algorithm for the management of bile leak following laparoscopic cholecystectomy. Gastrointestinal, 2007.
3. Neumann H, Malfertheiner P, and Monkermuller K. (2010), “Bile leak from the duct of Luschka”. Gastroenterol, 48, 256 – 257.
4. Tuvignon N, Ponchon T. (2011), “Long-term follow-up after billiary stent placement for post cholecystectomy bile duct strictures: a multicenter study”. Endoscopy, 43, 208 – 216.
5. Wang A.I, Berg C.L., Schmitt T.M, and Kahaleh M. (2009), “Fully covered seft-enpanable metallic stents in the management of complex biliary leaks: premilinary data – a case series”. Endoscopy, 41, 781 – 786.
