1. Chỉ định:
l. Nghi ngờ có vật cản đường mật:
– Sỏi đường mật chính.
– Sỏi đường mật trong gan.
– Ung thư đường mật
– Hẹp lành tính đường mật, sau phẫu thuật hay hội chứng Mữizzi.
– Ký sinh trùng: giun đũa hay sán lá.
– Nhiễm trùng đường mật, kèm với những bệnh lý trên.
2. Nghi ngờ có bệnh lý tụy:
– Ung thư tụy.
– U tụy dạng nang (cystic tumors of pancreas).
– Viêm tụy cấp do sỏi, ký sinh trùng.
– Viêm tụy mạn tính (chủ yếu do rượu).
3. Nghi ngờ bệnh lý vùng bóng vater:
– u bóng Vater.
– Viêm xơ cơ vòng Oddi, thường đi cùng vói sỏi ống mật chủ.
4. Nghi ngờ một số bệnh lý đường mật khác:
– u và nang gan liên quan đến đường mật
– Viêm xơ đường mật
– Dãn nang đường mật bẩm sinh
+ Dĩ nhiên, không phải tất cả các trường hợp bệnh lý trên đều có chỉ định làm ERCP.
+ ERCP chỉ nên làm khi cần thiết, tức là khi có thể mang lại những dữ kiện quan ừọng để chan đóan và điều trị bệnh.
+ Ưu tiên thực hiện ERCP trong bệnh lý có thể đưa đến điều trị bằng ERCP một cách hữu hiệu.
+ Trong một số lớn trường hợp chỉ định để thăm dò triệu chứng vàng da, bổ túc cho các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn như siêu m, CT scan, MRI, siêu âm qua nội soi và ERCP này hướng tới điều trị.
II. Chống chỉ định:
1) Các trường hợp mà tình trạng lâm sàng bệnh nhân quá nặng, tiên lượng không chịu nổi gây mê và nội soi điều trị không có khả năng cứu vãn được tình thế.
2) Rối loạn đông máu nặng, dùng thuốc kháng đông chống chỉ định ERCP cắt cơ vòng.
Tuy vậy, có một số trường hợp bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nặng do nhiễm trùng sỏi mật với những chỉ số sinh hóa rất xấu, mà vẫn được cứu sống nhờ dẫn lun cấp cứu đường mật bởi cắt cơ vòng.
III. Kỹ thuật chụp mật tụy ngược dòng:
l. Sửa soạn bệnh nhân:
Bệnh nhân phải nhập viện ít nhất là từ chiều hôm trước, thực hiện một số kiểm tra:
– Kiểm tra chức năng đông máu, các xét nghiệm sinh học khác.
– Điều trị rối loạn đông máu nếu có, nếu dùng Aspữin, plavix thì phải ngưng 7 ngày trước khi thực hiện ERCP.
– Khám trước bởi bác sĩ gây mê.
– Giải thích cho bệnh nhân về lợi ích và biến chứng có thể xảy ra của thủ thuật.
– Nhịn ăn ít nhất 8 tiếng đồng hồ, sau bữa cơm tối hôm trước nếu ERCP thực hiện buổi sáng và sau bữa ăn sáng nếu ERCP thực hiện buổi chiều.
– Bệnh nhân có biểu hiện không tiêu hoặc nôn ói mấy ngày hôm trước, nhịn ăn lâu hơn khoảng 12 tiếng đồng hồ.
2. Vô cảm:
– Gây mê toàn thân, thường lựa chọn gây mê nội khí quản.
– Có ê kíp gây mê đảm nhiệm.
– Thực hiện tại phòng mổ với phương tiện gây mê hồi sức có tại chỗ.
– Phòng mổ có trang bị X-Quang màn hình tăng sáng.
3. Tư thế bệnh nhân:
– Nằm sấp: đúng hơn là nửa sấp hơi quay về bên trái, tay ữái để xuôi theo người, cánh tay mặt để sấp trước mặt, cong khủy tay.
– Nghiêng bên trái.
– Nằm ngửa.
4. Vật liệu dụng cụ nội soi:
– Ống nội soi tá tràng nhìn nghiêng.
– Máy và thuốc khử trùng.
– X- quang màn hình tăng sáng, áo chì, che tuyến giáp, kính chì đeo mắt nếu có.
– Dụng cụ nhỏ: rất nhiều như dao cắt cơ vòng, catheter, kềm sinh thiết, bàn chải nhỏ, snare, rọ Dormia, balloon, dây dẫn, bộ tán sỏi, ống bơm, Stent nhựa nhiều kích cỡ.
– Dụng cụ nhỏ được xếp trong một chiếc xe đẩy cùng với ống soi tá tràng.
– Trước mỗi khi thực hiện ERCP, kỹ thuật viên nội soi phải sửa soạn dụng cụ sẽ dùng và bày ra trên một mặt bàn phủ tấm vải vô khuẩn, thuốc cản quang, ống tiêm, nước cất, băng gạc, tất cả đều vô khuẩn.
– Thuốc cản quang.
– Thuốc chống co thắt: Glucagon lmg tiêm tũủi mạch hoặc Spasíòn, Buscopan tiêm tĩnh mạch khi tá tràng co thắt làm khó khăn khi qua nhú Vater.
– Kháng sinh điều trị hoặc phòng ngừa.
5. Tiến hành nội soi chụp mật tụy ngược dòng:
– Ê kíp nội soi: ít nhất 1 bác sĩ và 2 kỹ thuật viên.
– Kỹ thuật viên X-quang.
– Ê kíp gây mê-hồi sức.
– Soi và chụp X-quang vùng mật-tụy trước khi làm nội soi.
– Đưa ống soi tá tràng qua thực quản đến dạ dày-tá tràng đánh giá chung toàn bộ thực quản – dạ dày – tá ừàng.
– Đẩy ống soi về phía tá tràng D2, xoay ống theo chiều kim đồng hồ- quay đầu ống sang tay mặt.
– Rút ống soi quay về phía tay mặt, tiếp cận nhú Vater.
– Sửa soạn ống thông hoặc dao cắt bằng cách bơm chất cản quang bằng ống tiêm 10-20ml, không cho bọt vào.
– Đưa ống thông vào nhú Vater chụp đường mật-tụy, bơm thuốc cản quang theo dõi trên màn hình tăng sáng, nghi và chụp những hình cần thiết.
– Can thiệp thủ thuật điều trị tùy bệnh lý: cắt cơ vòng, đặt Stent, lấy sỏi – tán sỏi.
– Hút hết hơi dạ dày lúc rút ống soi ra, kết thúc thủ thuật.
IV. Theo dõi sau thủ thuật và biến chứng:
– Phần lớn trường hợp bệnh nhân phải ở lại bệnh viện từ 24 giờ – 4 ngày, để theo dõi và xử lý theo biến chứng.
– Bệnh nhân phải được kiểm tra M, HA, T mỗi giờ / 4 giờ, mỗi 4 giờ /12 giờ rồi mỗi 8 giờ.
– Nếu đau bụng, ói mửa, phải liên lạc ngay vời Bác sĩ nội soi đã làm ERCP hoặc Bác sĩ nội soi trực.
– Bệnh nhân phải nhịn ăn trong 12 giờ, truyền dịch.
– Trong trường hợp nhiễm trùng, phải tiếp tục thuốc kháng sinh bằng đường tĩnh mạch.
– Trong 10 ngày, bệnh nhân phải liên lạc ngay với bệnh viện nếu có tiêu phân đen hay vấn đề gì khác và không dùng thuốc kháng đông hay chống tiểu cầu.
Biến chứng sớm (Biến chứng đặc thù của ERCP):
1. Viêm tụy cấp: 3%
2. Chảy máu: 2-9%
3. Thủng tá tràng.
4. Nhiễm trùng
